課程教案34腎小球疾病湘南學(xué)院

1、湘南學(xué)院課堂授課教案首頁學(xué) 科內(nèi)科護(hù)理學(xué)授課教師周繁華授課對(duì)象2008級(jí)本科1-3班授課時(shí)間2011.6計(jì)劃學(xué)時(shí)3授課課題：第五章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 第三節(jié)腎小球疾病概述 第四節(jié) 腎小球疾病 第五節(jié) 腎病綜合征教學(xué)目的與要求：（一）掌握腎小球疾病的概念；原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型。熟悉原發(fā)性腎小球疾病的病理分型。（二）掌握各型腎小球疾病的治療（三）掌握腎病綜合征的概念、治療和護(hù)理。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：腎病綜合征的概念、治療和護(hù)理。教學(xué)方法：講授法教學(xué)手段、用具：手段：多媒體輔助教學(xué)、板書工具：多媒體教學(xué)設(shè)備、cai課件、板書工具參考書：內(nèi)科學(xué)陸再英 主編，人民衛(wèi)生出版社，第七版 臨床護(hù)理（上

2、冊(cè)）王興華主編，科學(xué)出版社，第一版 教學(xué)內(nèi)容提要、步驟及時(shí)間分配：一、腎小球疾病概述（35分鐘）二、腎小球腎炎（50分鐘）三、腎病綜合征（45分鐘）本節(jié)小結(jié)：（3分鐘）布置思考題及推薦參考書（2分鐘）思考題：1、腎病綜合征水腫的護(hù)理課后記備注湘南學(xué)院課堂授課教案組織教學(xué)：導(dǎo)入新課：第五章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 第三節(jié) 腎小球疾病概述第四節(jié) 腎小球疾病第五節(jié) 腎病綜合征學(xué)習(xí)要求：（一）掌握腎小球疾病的概念；原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型。熟悉原發(fā)性腎小球疾病的病理分型。（二）掌握各型腎小球疾病的治療（三）掌握腎病綜合征的概念、治療和護(hù)理。一、腎小球疾病概述（35分鐘）（一）定義：腎小球疾病是一組病

3、因和發(fā)病機(jī)制、臨床和病理表現(xiàn)不同，但均為雙側(cè)腎小球疾病，可以分為原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性等。（二）了解原發(fā)性腎小球疾病的病理分型和臨床分型1、輕微病變型腎小球腎炎： 2、局灶性節(jié)段性病變： 3、彌漫性腎小球腎炎： .膜性腎病、硬化性腎炎、增生性腎炎 （1）系膜增生性腎炎 （2）毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎；（3）系膜毛細(xì)血管性腎炎；（4）致密沉積物性腎炎；（5）新月體腎炎 4、未分類的腎小球腎炎 二、腎小球腎炎（50分鐘）【急性腎小球腎炎】（一）病因和發(fā)病機(jī)制：本病多發(fā)生于溶血性鏈球菌感染后，其表現(xiàn)多為上呼吸道的感染。形成免疫復(fù)合物，也可能與原位免疫復(fù)合物有關(guān)。（二）評(píng)估發(fā)現(xiàn)1、癥狀：前驅(qū)感染后有1-3

4、w潛伏期。起病較急，病情輕重不一。本病有自愈侵向（1）血尿：幾乎所有病人都有血尿，可以為肉眼血尿或鏡下血尿，而且常為首發(fā)癥狀。（2）水腫：其次為水腫，輕者表現(xiàn)為晨起眼瞼、面部浮腫，呈現(xiàn)“腎病面容”。少數(shù)病人可以出現(xiàn)全身性可凹性水腫。（3）高血壓：多為輕重度升高，而且為一過性，隨尿量增加，血壓逐漸正常。（4）尿少：大部分病人起病時(shí)尿量多在500-800ml，2w后尿量逐漸增加。也有少數(shù)病人由少尿發(fā)展為無尿，出現(xiàn)腎功能衰竭。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）尿液檢查：幾乎所有病人都有鏡下血尿和蛋白尿陽性。紅細(xì)胞管型是急性腎炎特點(diǎn)。（2）血清補(bǔ)體和總補(bǔ)體發(fā)病初期下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常。（3）腎功能檢查（三）治療原

5、則：以休息、對(duì)癥處理為主，不宜用激素及細(xì)胞毒藥物1、一般治療：（1）臥床休息：待肉眼血尿消失，浮腫明顯消退、血壓恢復(fù)正常、鏡下血尿消失后后即可逐漸增加活動(dòng)。（2）飲食：低鹽、（氮質(zhì)血癥時(shí)）限蛋白2、對(duì)癥治療：（1）利尿劑：氫氯噻嗪、速尿（2）鈣通道阻滯劑：硝苯地平注意：尿少時(shí)慎用保鉀利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，以防高血鉀3、控制感染灶：pnc 1014天4、透析治療：血液透析、腹膜透析（四）護(hù)理1、 休息：（1）急性期間的病人起病12w內(nèi)：要絕對(duì)臥床休息；（2）臨床癥狀消失時(shí)：可以下地活動(dòng)，兒童可以恢復(fù)上學(xué)，但要避免劇烈的活動(dòng)，一年以后運(yùn)動(dòng)量才可以恢復(fù)正常。2、 飲食：發(fā)病初期給高糖、低鹽

6、飲食；出現(xiàn)氮質(zhì)血癥：限制蛋白質(zhì)入，僅僅給予病人優(yōu)質(zhì)蛋白如牛奶、雞蛋等。3、 維持體液平衡 建立特別護(hù)理記錄單：準(zhǔn)確記錄24h出入量。液體攝入量一般等于前一天的出量加500ml 注意生命體征、體重變化，每日至少測一次體重。 密切觀察水腫部位、程度、范圍特點(diǎn)， 有無出現(xiàn)胸水和腹水、左心衰竭和高血壓腦病等并發(fā)癥。4、 藥物護(hù)理：利尿劑和降壓藥5、 生活護(hù)理【急進(jìn)性腎小球腎炎】（一）病因和發(fā)病機(jī)制（二）評(píng)估發(fā)現(xiàn)1、癥狀體征：血尿、蛋白尿、水腫和高血壓、腎功能在短期內(nèi)進(jìn)行性惡化2、實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液、血液（貧血）、腎功能、免疫學(xué)、b超；腎由大變?。ㄈ┲委?、沖擊療法 甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法：500-100

7、0mg溶于5%葡萄糖液體250-300ml，每日或隔日一次，3次為一療程，間隔5-7天后在使用1-2療程。一般3個(gè)療程共給藥9次。 環(huán)磷酰胺2、血漿置換：血漿置換機(jī)以正常人血漿或代血漿血漿置換機(jī)以正常人血漿或代血漿置換病人血漿，每日或者隔日一次，每次置換2l3、透析療法和腎臟移植（四）護(hù)理1、 休息：盡量臥床休息，不宜進(jìn)行較重體力活動(dòng)2、 飲食：低鹽、低優(yōu)質(zhì)蛋白3、 病情觀察 水腫的情況，有無范圍改變，病人有無出現(xiàn)左心衰竭和胸水和腹水表現(xiàn) 生命體征和尿量變化，記錄24h出入量 注意病人有無感染灶出現(xiàn)4、 藥物護(hù)理不良反應(yīng)：糖皮質(zhì)激素可以形成水鈉過多、精神癥狀和繼發(fā)感染環(huán)磷酰胺可以導(dǎo)致脫發(fā)、骨髓

8、抑制和肝功能損害、惡心嘔吐。注意事項(xiàng)： 激素在飯后服用，減少對(duì)胃黏膜刺激 長期服用藥物的患者要及時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素 積極預(yù)防感染 使用環(huán)磷酰胺要注意多飲水【慢性腎小球腎炎】（一）病因和發(fā)病機(jī)制（二）評(píng)估發(fā)現(xiàn)1、癥狀：（1）蛋白尿：是本病的必有表現(xiàn)，13g/d（2）血尿：多為鏡下血尿、也可肉眼血尿（3）水腫：早晨：眼瞼顏面水腫 下午晚上：上下肢輕中度可凹性水腫明顯（4）高血壓：90%、持續(xù)性中度以上（5）腎功能損害：（6）其他：貧血、心腦血管并發(fā)癥2、實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）尿液檢查：尿蛋白+，24h尿蛋白定量：13g/d， rbc、wbc、管型（2）血液檢查：（3）b超檢查：雙腎結(jié)構(gòu)紊亂、雙腎縮小

9、 （4）腎活組織檢查：病理類型 （三）治療原則：防止或延緩腎功能進(jìn)行性衰退，1、飲食：低蛋白、低磷飲食：優(yōu)質(zhì)蛋白為主、0.50.8g/kg.d；水腫高血壓：限鹽3g/天。2、降壓治療：利尿藥物、卡托普利3、血小板解聚藥物：雙嘧達(dá)莫 75mg po tid 小劑量阿斯匹林 50mg po qd4、避免加重腎臟的負(fù)擔(dān)：避免勞累感染，避免使用腎毒性的藥物（四）護(hù)理1、注意休息：避免勞累、受涼、受潮、防止感染、避免對(duì)腎臟有損害的藥物。2、飲食：（1）低蛋白：0.60.8g/kg.d（對(duì)有氮質(zhì)血癥：限制蛋白、為低優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞肉、牛奶和肉），（2）低磷飲食（3）飽和脂肪酸：非飽和脂肪酸比為1:1（4）水

10、腫：限制水鈉（水腫和高血壓的患者限制鈉鹽小于3g/d）3、病情觀察：生命體征、水腫（分布、部位、特點(diǎn)和消長）、記錄24h出入水量、定期測量體重、電解質(zhì)監(jiān)測4、心理支持：病程長5、控制及預(yù)防感染：遵醫(yī)囑給予抗生素：12w；避免發(fā)生任何感染：感冒6、用藥護(hù)理：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑長期用藥，以延緩或阻止腎功能惡化；使用降壓藥時(shí)不宜降壓過快、過低；避免傷腎藥物：氨基糖甙類、抗真菌三、腎病綜合征（45分鐘）一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）分類1、原發(fā)性腎病綜合征：是指原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病引起。2、繼發(fā)性腎病綜合征：繼發(fā)于全身性疾病或先天遺傳性疾病。sle、dm、過敏性紫癜（二）發(fā)病機(jī)制：免疫介導(dǎo)性炎癥二、評(píng)估發(fā)

11、現(xiàn)（一）癥狀1、 大量蛋白尿和低蛋白血癥：3.5g/d、血清白蛋白30g/l 2、水腫：最常見、最突出。3、高脂血癥：4、高血壓：20%患者，一般為中度高血壓（二）并發(fā)癥：感染、高凝狀態(tài)（容易形成血栓和栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化）、急性腎衰（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：1、尿液檢查：（1）尿蛋白+ （2） 尿蛋白定量：3.5g/d（3）igg （4）尿中有紅細(xì)胞、管型尿：2、血液檢查：血清白蛋白30g/l 3、腎功能檢查：bun 、scr 4、腎臟活組織檢查：病變類型5、b超：雙腎正?；蚩s小三、治療（一）一般治療：休息和飲食（二）對(duì)癥治療：1、利尿消腫：利尿藥物2、提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白主要的治療方案： 糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用激素應(yīng)該堅(jiān)持以下原則：起始量要足，潑尼松40-60g/d，共服用12周，每兩周減藥5mg，直至10mg為維持量，繼續(xù)服用半年到一年或更久。減撤藥物要慢，維持用藥要久。 免疫抑制藥物：環(huán)磷酰胺 環(huán)孢素a：激素和細(xì)胞毒性藥物治療無效的難治性腎病終合征可以試用。該藥物的副作用大。四、護(hù)理（一）飲食護(hù)理：正常量優(yōu)質(zhì)蛋白：1g/kg.d，富含必須氨基酸；脂肪占3040%，其余由碳水化合物供給；水腫時(shí)限鈉：3g/天；補(bǔ)