3_《陜西省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評申請表》

1、.附件三受理編號： 受理時間：陜西省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評申請表 企業(yè)名稱（章）：填報日期： 年 月 日填 表 說 明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改。二、受理編號、受理時間由受理申請的考評主體填寫。三、企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不應(yīng)有空項(xiàng)。如沒有填寫的內(nèi)容請?zhí)顚憽盁o”。 四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表及附件，一律使用A4紙打印，不夠的可另附承 諾 書本單位承諾，在申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化綜合考評中所提交的資料全部真實(shí)、合法、有效，復(fù)印件和原件內(nèi)容一致。如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引起的一切后果。本單位經(jīng)自評，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)到以下等級： 優(yōu)良 合格 不合格

2、法定代表人： 單位蓋章： 年 月 日建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評申請表填表日期 年 月 日企業(yè)名稱企業(yè)地址郵政編碼工商注冊地營業(yè)執(zhí)照注 冊 號經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時間聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話資質(zhì)類別及等級資質(zhì)證書編 號安全生產(chǎn)許可證編號有效期企業(yè)法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理職務(wù)職稱安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 職務(wù)職稱 安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱專專職安全生產(chǎn)管理人數(shù)近三年安全生產(chǎn)業(yè)績和事故情況安全生產(chǎn)業(yè)績情況：安全生產(chǎn)事故情況：企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化自評結(jié)論施工企業(yè)意見施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評價過程符合規(guī)范，且資料齊全，現(xiàn)申請施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評。企業(yè)負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日考評主體受理意見審查人

3、簽字： （公章） 年 月 日；.建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化年周期自評表 企業(yè)名稱： 評價時間： 年 月 日評價內(nèi)容評價結(jié)果零分項(xiàng)（個）應(yīng)得分?jǐn)?shù)（分）實(shí)得分?jǐn)?shù)（分）權(quán)重系數(shù)加權(quán)分?jǐn)?shù)無施工項(xiàng)目表A-1安全生產(chǎn)管理0.3表A-2安全技術(shù)管理0.2表A-3設(shè)備和設(shè)施管理0.2表A-4企業(yè)市場行為0.3匯總分?jǐn)?shù)=表A-1A-4加權(quán)值0.6有施工項(xiàng)目表A-5施工現(xiàn)場安全管理0.4匯總分?jǐn)?shù)=匯總分?jǐn)?shù)0.6 +A-50.4評價意見：評價人員（簽名）評價負(fù)責(zé)人（簽名）企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名） 注：企業(yè)評價時，依據(jù)施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價標(biāo)準(zhǔn)（JGJ/T77-2010）附錄A表A-1、表A-2、表A-3、表A-4、表A-5進(jìn)行評價，將分值匯總于本表，并將分項(xiàng)評分表附后。近三年內(nèi)企業(yè)承建項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評結(jié)果匯總表企業(yè)名稱（公章）：竣工項(xiàng)目清單序號工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理考評主體（站）考評結(jié)果編號備注平均得分企業(yè)自評負(fù)