外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)(小講課)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

1、第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述 體液是人體組成的主要部分，它有一定的體液是人體組成的主要部分，它有一定的容量、一定的分布和一定的濃度。保持體液容量、一定的分布和一定的濃度。保持體液的動(dòng)態(tài)平衡，是保證人體內(nèi)環(huán)境恒定的最基的動(dòng)態(tài)平衡，是保證人體內(nèi)環(huán)境恒定的最基本條件。本條件。 體液的組成和調(diào)節(jié)體液的組成和調(diào)節(jié) 體液是由水、以及溶于其中的溶質(zhì)，包體液是由水、以及溶于其中的溶質(zhì)，包括電解質(zhì)和非電解質(zhì)所形成的溶液。其廣泛括電解質(zhì)和非電解質(zhì)所形成的溶液。其廣泛分布于機(jī)體細(xì)胞內(nèi)外。分布于機(jī)體細(xì)胞內(nèi)外。（一）水（一）水水在體內(nèi)的分布：全身所含水量稱總水量水在體內(nèi)的分布：全身所含水量稱總水量/ /總體水（總體水（to

2、tal body water. TBWtotal body water. TBW），分為細(xì)），分為細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液和經(jīng)細(xì)胞分泌的水。胞內(nèi)液、細(xì)胞外液和經(jīng)細(xì)胞分泌的水。 60kg60kg成人體液分布：成人體液分布： 血血 漿漿 5% 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 3000ml 功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液90%體體 液液 (20%) 組織間液組織間液15%(占體重占體重 9000ml 無(wú)功能細(xì)胞外液無(wú)功能細(xì)胞外液10% 60%)3600ml 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 腦脊液腦脊液 (35%-40%) 結(jié)締組織液結(jié)締組織液 關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)液 2400ml 透細(xì)胞液透細(xì)胞液 消化液消化液 水的主要來(lái)源和排出水的主要來(lái)源和

3、排出：正常人正常人2424小時(shí)水分?jǐn)z入小時(shí)水分?jǐn)z入/ /排出途徑及量排出途徑及量 攝入量 ml/d排出量 ml/d飲 水 1000-1500食物中含水 700代謝產(chǎn)生水 300尿 1000-1500糞 150皮膚蒸發(fā) 500呼吸 350總計(jì) 2500 2500成人每日最低生理需水量(ml/d)排出機(jī)體代謝廢物 腎 臟的 必 須 用 水 (稀釋溶質(zhì)用水) 450750機(jī)體生理必須的 肺(呼出氣體含水) 200400不顯性消耗水量 皮膚(散發(fā)蒸發(fā)水分)400600合計(jì) 10501750 機(jī)體對(duì)水代謝的調(diào)節(jié)主要通過(guò)神經(jīng)機(jī)體對(duì)水代謝的調(diào)節(jié)主要通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌及腎臟進(jìn)行，一般先通過(guò)下血腦內(nèi)分泌及腎臟進(jìn)行，

4、一般先通過(guò)下血腦垂體后葉垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)和維持抗利尿激素系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)和維持體液的正常滲壓，然后通過(guò)腎素體液的正常滲壓，然后通過(guò)腎素醛固酮醛固酮系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)和維持血容量。系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)和維持血容量。（二）電解質(zhì)（二）電解質(zhì) 凡是在溶液中導(dǎo)電并產(chǎn)生正、負(fù)離凡是在溶液中導(dǎo)電并產(chǎn)生正、負(fù)離 體液中體液中 子的物質(zhì)叫子的物質(zhì)叫電解質(zhì)電解質(zhì)，如氯化鈉。，如氯化鈉。 的溶質(zhì)的溶質(zhì) 不能離解的為不能離解的為非電解質(zhì)非電解質(zhì)，如葡萄，如葡萄 糖、尿糖、尿 素等小分子的有機(jī)物質(zhì)素等小分子的有機(jī)物質(zhì) 。 細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)離子是細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)離子是NaNa+ +，主，主要陰離子是要陰離子是ClCl- -

5、、HCOHCO3 3- -和蛋白質(zhì)；細(xì)胞內(nèi)液和蛋白質(zhì)；細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽(yáng)離子是中主要的陽(yáng)離子是K K+ +和和MgMg2+2+，主要陰離子是，主要陰離子是 HPO4HPO42-2-和蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)。 細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓相等，約細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓相等，約290290310mmol/L310mmol/L（毫滲摩爾（毫滲摩爾/ /升）而電解質(zhì)能自由升）而電解質(zhì)能自由出入毛細(xì)血管壁。除蛋白質(zhì)外，組織間液和出入毛細(xì)血管壁。除蛋白質(zhì)外，組織間液和血漿中電解質(zhì)基本相同。保持滲透壓的穩(wěn)血漿中電解質(zhì)基本相同。保持滲透壓的穩(wěn)定，是維持細(xì)胞內(nèi)、外液平衡的基本保證。定，是維持細(xì)胞內(nèi)、外液平衡的基本保證。 心血漿細(xì)

6、胞外液細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子Na+14214512K+4.04.0150Ca2+2.51.41.2Mg2+10.513陰離子Cl-1031143HCO3-242710SO42-0.50.610HSO43-11.247蛋白質(zhì)162.027有機(jī)酸55.6一各種體液中電解質(zhì)成分的濃度各種體液中電解質(zhì)成分的濃度(mmol/L )(mmol/L )一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 體液的正常滲透壓通過(guò)下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)耒恢復(fù)和維持，血容量的恢復(fù)和維持則是通過(guò)腎素醛固酮系統(tǒng)。此兩系統(tǒng)共同作用于腎，調(diào)節(jié)水及鈉等電解質(zhì)的吸收及排泄，從而達(dá)到維持體液平衡、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。血容量對(duì)機(jī)體更重要，所以當(dāng)血容量銳減又兼有血

7、漿滲透壓降低時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓的維持為代價(jià)，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容參，使重要器官的灌流得到保證，以維持生命安全。二、酸堿平衡的維持二、酸堿平衡的維持 正常體液的正常體液的PHPH值為值為7.357.357.457.45，平均值，平均值為為7.407.40。保持一定的。保持一定的H H+ +濃度，呈弱堿性，是濃度，呈弱堿性，是維持正常的生理和代謝功能最適宜的環(huán)境。維持正常的生理和代謝功能最適宜的環(huán)境。攝入的食物中有各種偏堿的物質(zhì)，機(jī)體代謝攝入的食物中有各種偏堿的物質(zhì)，機(jī)體代謝也能產(chǎn)生各種酸性物質(zhì)和少量堿性物質(zhì)。體也能產(chǎn)生各種酸性物質(zhì)和少量堿性物質(zhì)。體內(nèi)通過(guò)體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排內(nèi)通

8、過(guò)體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄而對(duì)酸堿調(diào)節(jié)，以維持體液相對(duì)恒定的酸泄而對(duì)酸堿調(diào)節(jié)，以維持體液相對(duì)恒定的酸堿度。堿度。 血液的緩沖系統(tǒng)血液的緩沖系統(tǒng)：最重要的是碳酸氫根和：最重要的是碳酸氫根和碳酸（碳酸（HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3）。兩者比值）。兩者比值HCO3-/H2CO3=24HCO3-/H2CO3=241 12 2；2020：1 1。 2. 2. 肺通過(guò)呼出肺通過(guò)呼出COCO2 2，可使血中可使血中PaCOPaCO2 2下降，也下降，也即調(diào)節(jié)了血中的即調(diào)節(jié)了血中的H H2 2COCO3 3。3. 3. 腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)理是腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)理是：NaNa+

9、 + H H+ +的的交換交換;HCO;HCO3 3- -重吸收重吸收; ;產(chǎn)生產(chǎn)生NHNH3 3并與并與H H+ +結(jié)合成結(jié)合成NHNH4 4+ +排出排出; ;尿的酸必，排出尿的酸必，排出H H+ +。水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡在外科的重要性水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡在外科的重要性 體液代謝和酸堿失調(diào)（衡）常常是某一原體液代謝和酸堿失調(diào)（衡）常常是某一原發(fā)病的伴發(fā)現(xiàn)象或結(jié)果，及時(shí)識(shí)別并積極糾正發(fā)病的伴發(fā)現(xiàn)象或結(jié)果，及時(shí)識(shí)別并積極糾正這些異常，包括術(shù)前如何糾正已存在的水、電這些異常，包括術(shù)前如何糾正已存在的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)，術(shù)中及術(shù)后又如何維持解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)，術(shù)中及術(shù)后又如何維持其平

10、衡狀態(tài)，是保證手術(shù)成功的首要任務(wù)之其平衡狀態(tài)，是保證手術(shù)成功的首要任務(wù)之一。外科醫(yī)師都必須能嫻熟掌握。一。外科醫(yī)師都必須能嫻熟掌握。 在治療上則應(yīng)隨失調(diào)的類型而定。其總在治療上則應(yīng)隨失調(diào)的類型而定。其總的原則是：的原則是：解除病因，補(bǔ)充血容量和電解質(zhì)以解除病因，補(bǔ)充血容量和電解質(zhì)以及糾正酸堿平衡失調(diào)及糾正酸堿平衡失調(diào)。 第二節(jié)第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào) 體液代謝的失調(diào)：體液代謝的失調(diào)： 容量失調(diào)容量失調(diào) : : 濃度失調(diào)濃度失調(diào) ： 成分失調(diào)成分失調(diào) : : 這些失調(diào)常發(fā)生在疾病創(chuàng)傷之后。雖然這些失這些失調(diào)常發(fā)生在疾病創(chuàng)傷之后。雖然這些失調(diào)相互有聯(lián)系，但每一種失調(diào)是一種調(diào)相互有聯(lián)系，

11、但每一種失調(diào)是一種獨(dú)立情況獨(dú)立情況，這，這一概念相當(dāng)重要。容量失調(diào)中，容量不足是外科最一概念相當(dāng)重要。容量失調(diào)中，容量不足是外科最常見(jiàn)的體液失調(diào)，丟失的液體是與細(xì)胞外液比例相常見(jiàn)的體液失調(diào)，丟失的液體是與細(xì)胞外液比例相似的水及電解質(zhì)；濃度失調(diào)則是細(xì)胞外液內(nèi)水分增似的水及電解質(zhì)；濃度失調(diào)則是細(xì)胞外液內(nèi)水分增減、滲透壓的改變，如低鈉或高鈉血癥。減、滲透壓的改變，如低鈉或高鈉血癥。 一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂 水和鈉的關(guān)系非常密切，缺水和失納常水和鈉的關(guān)系非常密切，缺水和失納常同時(shí)存在，是臨床上常見(jiàn)的代謝紊亂，根據(jù)同時(shí)存在，是臨床上常見(jiàn)的代謝紊亂，根據(jù)失水和失納的比例，可分為：失水和失

12、納的比例，可分為： 高滲性失水、高滲性失水、 低滲性失水、低滲性失水、 等滲性失水。等滲性失水。(一) 等滲性失水(isotonic dehydration)： 又稱急性或混合性失水，外科病人最易發(fā)生，水和鈉成比例丟失，血清納仍在正常范圍內(nèi)，細(xì)胞外液的滲透壓也保持正常。病因：消化液的急性喪失 體液?jiǎn)适г诟腥竞蛙浗M織內(nèi) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：尿少、厭食、惡心、乏力、但：尿少、厭食、惡心、乏力、但不口渴。最明顯的是皮膚彈性降低、干燥、不口渴。最明顯的是皮膚彈性降低、干燥、松馳。嬰兒前囟明顯凹陷，眼窩凹陷，短期松馳。嬰兒前囟明顯凹陷，眼窩凹陷，短期內(nèi)體液丟失達(dá)體重內(nèi)體液丟失達(dá)體重5% ,5% ,則出現(xiàn)血

13、容量不足之則出現(xiàn)血容量不足之癥狀。臨床上病人不僅有缺水的表現(xiàn)，也有缺癥狀。臨床上病人不僅有缺水的表現(xiàn)，也有缺鈉的表現(xiàn)，可分為三度：鈉的表現(xiàn)，可分為三度： 1 1、輕度輕度 僅有厭食、惡心、乏力、頭僅有厭食、惡心、乏力、頭暈、手足麻木等表現(xiàn)，缺水量為體重的暈、手足麻木等表現(xiàn)，缺水量為體重的2%2%一一4%4%2 2、中度中度 惡心、嘔吐、舌唇干燥、眼窩下惡心、嘔吐、舌唇干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、彈性差、松弛、尿少，可出現(xiàn)陷、皮膚干燥、彈性差、松弛、尿少，可出現(xiàn)煩燥。如體液在短期內(nèi)喪失的量達(dá)到體重的煩燥。如體液在短期內(nèi)喪失的量達(dá)到體重的5%5%、即喪失細(xì)胞外液的、即喪失細(xì)胞外液的20%20%時(shí)，病

14、人可出現(xiàn)脈時(shí)，病人可出現(xiàn)脈博細(xì)速，肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變博細(xì)速，肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒等血小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒等血容量不足等癥狀，缺水量為體重的容量不足等癥狀，缺水量為體重的4%4%一一6%6%。3 3、重度重度 除上述癥狀外，出現(xiàn)燥狂、幻覺(jué)、除上述癥狀外，出現(xiàn)燥狂、幻覺(jué)、譫望，甚至昏迷等癥狀和循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。譫望，甚至昏迷等癥狀和循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。常發(fā)步休克和伴發(fā)代謝性酸中毒。缺水量約常發(fā)步休克和伴發(fā)代謝性酸中毒。缺水量約為體重的為體重的6%6%以上。以上。 如病人喪失的體液主要為胃液，如病人喪失的體液主要為胃液，ClCl

15、- -的大的大量喪失，可伴發(fā)代謝性堿中毒，出現(xiàn)堿中毒量喪失，可伴發(fā)代謝性堿中毒，出現(xiàn)堿中毒的臨床癥狀。的臨床癥狀。 診斷診斷：主要依靠病史、臨床表現(xiàn)可得出診：主要依靠病史、臨床表現(xiàn)可得出診斷。詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)消化道或其它液體大量丟斷。詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)消化道或其它液體大量丟失，失液或不能進(jìn)食持續(xù)的時(shí)間，每日失液失，失液或不能進(jìn)食持續(xù)的時(shí)間，每日失液量多少，液體性狀等。量多少，液體性狀等。 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查 ，必要時(shí)做血?dú)夥治觯M(jìn)一步了解病變程度。必要時(shí)做血?dú)夥治?，進(jìn)一步了解病變程度。 治療治療：等滲性失水是腹部外科最常見(jiàn)的失：等滲性失水是腹部外科最常見(jiàn)的失水類型。治療首先要去除病因，減少水和

16、鈉水類型。治療首先要去除病因，減少水和鈉的繼續(xù)丟失。細(xì)胞外液量的繼續(xù)丟失。細(xì)胞外液量( (循環(huán)血量循環(huán)血量) )的減少一的減少一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液盡快補(bǔ)充血容般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液盡快補(bǔ)充血容量。如無(wú)休克發(fā)生，不需使用膠體溶液。若量。如無(wú)休克發(fā)生，不需使用膠體溶液。若伴有早期休克表現(xiàn)，說(shuō)明細(xì)胞外液嚴(yán)重不足。伴有早期休克表現(xiàn)，說(shuō)明細(xì)胞外液嚴(yán)重不足。首先應(yīng)進(jìn)行抗休克治療，根據(jù)具體情況可用全首先應(yīng)進(jìn)行抗休克治療，根據(jù)具體情況可用全血、紅細(xì)胞、血漿等膠體溶液補(bǔ)充血容量。血、紅細(xì)胞、血漿等膠體溶液補(bǔ)充血容量。 臨床上常根據(jù)病人失水量臨床上常根據(jù)病人失水量( (占體重占體重%)%)直接直接計(jì)算

17、病人己?jiǎn)适俊Ｓ?jì)算病人己?jiǎn)适俊?治療中應(yīng)治療中應(yīng)注意注意單純補(bǔ)充等滲鹽水有致高單純補(bǔ)充等滲鹽水有致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。因平衡液的電解質(zhì)含量氯性酸中毒的危險(xiǎn)。因平衡液的電解質(zhì)含量和血漿中相仿，用來(lái)治療失水比較理想。常和血漿中相仿，用來(lái)治療失水比較理想。常用平衡鹽溶液有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液與用平衡鹽溶液有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液與碳酸氫鈉和等滲鹽水溶解兩種。碳酸氫鈉和等滲鹽水溶解兩種。 糾正失水后，細(xì)胞外液的糾正失水后，細(xì)胞外液的K K+ +由于腎臟排由于腎臟排K K+ +增多被稀釋，易發(fā)生低血鉀癥。在尿量達(dá)增多被稀釋，易發(fā)生低血鉀癥。在尿量達(dá)40ml/h40ml/h后應(yīng)補(bǔ)充氯化鉀。后應(yīng)補(bǔ)充

18、氯化鉀。 如一個(gè)體重如一個(gè)體重60kg60kg病人中度缺水，計(jì)算己病人中度缺水，計(jì)算己?jiǎn)适繛閱适繛?000ml3000ml，按當(dāng)日先補(bǔ)已喪失量的，按當(dāng)日先補(bǔ)已喪失量的1/21/2，即，即1500ml1500ml。這部分補(bǔ)液的。這部分補(bǔ)液的1/21/2一一2/32/3使用使用等滲鹽水或平衡鹽溶液，其余則用葡萄糖溶等滲鹽水或平衡鹽溶液，其余則用葡萄糖溶液。另外應(yīng)加上日需要量，一般為水液。另外應(yīng)加上日需要量，一般為水20002000一一2500ml2500ml，鈉，鈉4.5g4.5g和當(dāng)日的額外喪失量，如發(fā)和當(dāng)日的額外喪失量，如發(fā)熱、出汗、胃腸道消化液?jiǎn)适?、出汗、胃腸道消化液?jiǎn)适? (嘔吐

19、、腹瀉、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸痿胃腸減壓、腸痿) )，體表和體腔滲出液等。上，體表和體腔滲出液等。上述三種液量相加為當(dāng)天補(bǔ)液應(yīng)輸入量。述三種液量相加為當(dāng)天補(bǔ)液應(yīng)輸入量。( (二二) )低滲性缺水低滲性缺水(hypotonic dehydration) (hypotonic dehydration) 又稱慢性或繼發(fā)性脫水。水和鈉同時(shí)缺又稱慢性或繼發(fā)性脫水。水和鈉同時(shí)缺少，但缺水少于失鈉，故血清鈉低于正常范少，但缺水少于失鈉，故血清鈉低于正常范圍細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。圍細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。 血清血清NaNa+ +135mmol/L135mmol/L。 病因病因：主要有：主要有胃腸道消化液持續(xù)性喪失

20、，如反復(fù)嘔吐，胃腸道消化液持續(xù)性喪失，如反復(fù)嘔吐，慢性腸梗阻，大量鈉隨消化液丟失。慢性腸梗阻，大量鈉隨消化液丟失。大創(chuàng)面慢性滲液。大創(chuàng)面慢性滲液。應(yīng)用排鈉利尿劑致排鈉過(guò)多。應(yīng)用排鈉利尿劑致排鈉過(guò)多。等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過(guò)多。等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過(guò)多。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：低滲性缺水分為三度：低滲性缺水分為三度：輕度缺鈉輕度缺鈉：口渴不明顯，病人感疲乏、頭暈、：口渴不明顯，病人感疲乏、頭暈、尿尿NaNa+ +減少，血清減少，血清NaNa+ +在在135mmol/L135mmol/L以下。每公以下。每公斤體重缺氯化鈉斤體重缺氯化鈉0.5g.0.5g.中度缺鈉中度缺鈉：除上述癥狀外，尚有惡心、

21、嘔吐、：除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈細(xì)、血壓不穩(wěn)定或下降、脈壓變小，尿中幾脈細(xì)、血壓不穩(wěn)定或下降、脈壓變小，尿中幾乎不含鈉和氯。血清鈉在乎不含鈉和氯。血清鈉在130mmol/L130mmol/L以下，每以下，每公斤體重缺氯化鈉公斤體重缺氯化鈉0.5-0.75g.0.5-0.75g.重度缺鈉重度缺鈉：病人神志不清，肌痙攣性抽搐，?。翰∪松裰静磺?，肌痙攣性抽搐，肌腱反射減弱或消失，常發(fā)生休克。血清鈉在腱反射減弱或消失，常發(fā)生休克。血清鈉在120mmol/L120mmol/L以下，每公斤體重缺鈉以下，每公斤體重缺鈉0.75-1.25g0.75-1.25g。 診斷診斷：根據(jù)病史特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，一般

22、不：根據(jù)病史特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，一般不難作出低滲性失水的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查常難作出低滲性失水的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查常發(fā)現(xiàn)：血清鈉在發(fā)現(xiàn)：血清鈉在135mmol/L135mmol/L以下，尿鈉，氯以下，尿鈉，氯明顯減少，尿比重常在明顯減少，尿比重常在1.0101.010以下，血紅蛋以下，血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積和尿素氮增高。白，紅細(xì)胞壓積和尿素氮增高。 治療治療：應(yīng)積極糾正原發(fā)病因。對(duì)于輕、中：應(yīng)積極糾正原發(fā)病因。對(duì)于輕、中度缺水病人，可通過(guò)靜脈滴注度缺水病人，可通過(guò)靜脈滴注5%GNS5%GNS補(bǔ)充所補(bǔ)充所需鈉量，當(dāng)天補(bǔ)給一半和日需要量需鈉量，當(dāng)天補(bǔ)給一半和日需要量4.5g4.5g，其余次日補(bǔ)充。并根據(jù)缺水程

23、度，適當(dāng)增其余次日補(bǔ)充。并根據(jù)缺水程度，適當(dāng)增加補(bǔ)液量。重度缺鈉病人應(yīng)先補(bǔ)足血容量，加補(bǔ)液量。重度缺鈉病人應(yīng)先補(bǔ)足血容量，以改善微循環(huán)和組織灌流。以改善微循環(huán)和組織灌流。 一般可按公式計(jì)算一般可按公式計(jì)算需補(bǔ)充的鈉鹽量（需補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol/Lmmol/L）=血清鈉正常值血清鈉正常值- -血鈉測(cè)得血鈉測(cè)得值（值（mmol/Lmmol/L） KgKg0.60(0.60(男男)/0.50)/0.50（女）。（女）。按按17mmol/L Na17mmol/L Na+ + =1g =1g鈉鹽計(jì)算補(bǔ)給氯化鈉的量。當(dāng)天補(bǔ)鈉鹽計(jì)算補(bǔ)給氯化鈉的量。當(dāng)天補(bǔ)給一半和日需量，其中給一半和日需量，其中2/32/3

24、的的5%NaCl5%NaCl溶液輸給，其余量溶液輸給，其余量用等滲鹽水補(bǔ)給。用等滲鹽水補(bǔ)給。 例如：女性病人，體重例如：女性病人，體重60kg60kg，血清鈉濃度為，血清鈉濃度為130mmol/L130mmol/L。補(bǔ)鈉量。補(bǔ)鈉量(142-130)x60 x0(142-130)x60 x05 =360mmol5 =360mmol以以17mmolNa17mmolNa+ +相當(dāng)于相當(dāng)于lglg鈉鹽計(jì)算，補(bǔ)氯化鈉量約鈉鹽計(jì)算，補(bǔ)氯化鈉量約21g21g。當(dāng)天先補(bǔ)當(dāng)天先補(bǔ)1/21/2量，即量，即10105g5g，加每天正常需要量，加每天正常需要量4 45g5g，共計(jì)共計(jì)15g15g。以輸注。以輸注5 5

25、葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水1 500ml1 500ml即可基本完即可基本完成。此外還應(yīng)補(bǔ)給日需液體量成。此外還應(yīng)補(bǔ)給日需液體量2000ml2000ml。其余的一半鈉，。其余的一半鈉，可在第二天補(bǔ)給?？稍诘诙煅a(bǔ)給。( (三三) )高滲性缺水高滲性缺水(hypertonic dehydration)(hypertonic dehydration) 又稱為原發(fā)性失水。缺水和缺鈉常同時(shí)存在，又稱為原發(fā)性失水。缺水和缺鈉常同時(shí)存在，失水多于失鈉。以血清失水多于失鈉。以血清NaNa+ +150mmol/L150mmol/L、 血漿滲透壓血漿滲透壓310mmol/L310mmol/L為指征。為指征。 病因：病因

26、：水?dāng)z入不足水?dāng)z入不足 水丟失過(guò)多水丟失過(guò)多 以水分喪失為主，鈉鹽損失較少，因而細(xì)胞中電以水分喪失為主，鈉鹽損失較少，因而細(xì)胞中電解質(zhì)濃度高于正常，滲透壓增高。此時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液解質(zhì)濃度高于正常，滲透壓增高。此時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓以組織液為低，故細(xì)胞內(nèi)水分透過(guò)細(xì)胞膜的滲透壓以組織液為低，故細(xì)胞內(nèi)水分透過(guò)細(xì)胞膜向組織間隙滲出而形成細(xì)胞內(nèi)脫水。同時(shí)高滲使抗向組織間隙滲出而形成細(xì)胞內(nèi)脫水。同時(shí)高滲使抗利尿素分泌增加，加強(qiáng)腎小管對(duì)水分的回吸收，因利尿素分泌增加，加強(qiáng)腎小管對(duì)水分的回吸收，因而可有尿少及比重增高現(xiàn)象。而可有尿少及比重增高現(xiàn)象。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：最突出的表現(xiàn)為不同程度的口渴，根：最突出的表現(xiàn)

27、為不同程度的口渴，根據(jù)癥狀的輕重，將其分為輕、中、重三種：據(jù)癥狀的輕重，將其分為輕、中、重三種： 輕度失水輕度失水：失水量占體重的：失水量占體重的2%-4%2%-4%，除口渴外，除口渴外無(wú)其它表現(xiàn)。無(wú)其它表現(xiàn)。 中度失水中度失水：失水量占體重：失水量占體重4%-6%4%-6%，極度口渴、，極度口渴、乏力、尿少和尿比重增高，口腔粘膜干燥、皮膚彈乏力、尿少和尿比重增高，口腔粘膜干燥、皮膚彈性差、精神不集中。性差、精神不集中。 重度失水重度失水：失水量超過(guò)體重：失水量超過(guò)體重6%6%以上，除上以上，除上述述癥狀外，由于腦組織的嚴(yán)重失水?？沙霈F(xiàn)躁狂、幻癥狀外，由于腦組織的嚴(yán)重失水?？沙霈F(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫

28、妄、甚至昏迷。體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，出覺(jué)、譫妄、甚至昏迷。體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，出現(xiàn)高熱、嚴(yán)重時(shí)可致腎功能衰竭。現(xiàn)高熱、嚴(yán)重時(shí)可致腎功能衰竭。 診斷診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷并不：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。實(shí)驗(yàn)室檢查常發(fā)現(xiàn)：血困難。實(shí)驗(yàn)室檢查常發(fā)現(xiàn)：血NaNa+ +150mmol/L150mmol/L，尿比重增高，血紅蛋白和紅細(xì)，尿比重增高，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積增高。胞壓積增高。 治療治療：盡早去除病、補(bǔ)充足量的水，原則：盡早去除病、補(bǔ)充足量的水，原則上能通過(guò)胃腸道補(bǔ)充就應(yīng)充分利用消化道外上能通過(guò)胃腸道補(bǔ)充就應(yīng)充分利用消化道外液，包括口服或鼻飼。不能進(jìn)食或病情嚴(yán)重液，包括口服或鼻飼

29、。不能進(jìn)食或病情嚴(yán)重時(shí)，可采用靜脈補(bǔ)液，給予時(shí)，可采用靜脈補(bǔ)液，給予5%GS5%GS或或0.45%NaCl0.45%NaCl溶液。溶液。 補(bǔ)液量可按下列方法計(jì)算：補(bǔ)液量可按下列方法計(jì)算：根據(jù)臨床表現(xiàn)的根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度、按體重百分比喪失來(lái)估計(jì)，每喪失體重嚴(yán)重程度、按體重百分比喪失來(lái)估計(jì)，每喪失體重的的1%1%，補(bǔ)液，補(bǔ)液400-500ml400-500ml；根據(jù)血鈉濃度計(jì)算，根據(jù)血鈉濃度計(jì)算， 補(bǔ)液量（補(bǔ)液量（mlml）=血血NaNa測(cè)得值測(cè)得值- -血血NaNa正常值正常值 體重體重kgkg4 4 計(jì)算所得的補(bǔ)水量不宜在當(dāng)日一次補(bǔ)充，以免計(jì)算所得的補(bǔ)水量不宜在當(dāng)日一次補(bǔ)充，以免發(fā)生水中毒

30、。一般可分兩日補(bǔ)給，當(dāng)時(shí)先補(bǔ)充一發(fā)生水中毒。一般可分兩日補(bǔ)給，當(dāng)時(shí)先補(bǔ)充一半，余部分次日補(bǔ)給。此外尚需補(bǔ)充當(dāng)時(shí)需要量半，余部分次日補(bǔ)給。此外尚需補(bǔ)充當(dāng)時(shí)需要量2000ml2000ml，血容量補(bǔ)足的指標(biāo)是每小時(shí)尿量，血容量補(bǔ)足的指標(biāo)是每小時(shí)尿量30-30-40ml40ml。在補(bǔ)水的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，合并低鉀時(shí)應(yīng)補(bǔ)。在補(bǔ)水的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，合并低鉀時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液治療后，酸中毒仍未糾正時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充鉀，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液治療后，酸中毒仍未糾正時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充堿性溶液（堿性溶液（5%NaHCO5%NaHCO3 3） 脫水類型的臨床鑒別脫水類型的臨床鑒別臨床表現(xiàn)類型臨床表現(xiàn)類型 高滲性失水高滲性失水 低滲性失水低滲性失水

31、 等滲性失水等滲性失水 口渴口渴 嚴(yán)重嚴(yán)重 無(wú)口渴無(wú)口渴 輕度或明顯輕度或明顯皮膚彈性皮膚彈性 尚可尚可 極差極差 差差 粘膜粘膜 干燥干燥 正常正常 干干 脈搏脈搏 稍快或正常稍快或正常 極快、極快、 細(xì)弱快細(xì)弱快 血壓血壓 可正?？烧?降低降低 低低 尿量尿量 極少極少 正常（晚期少）正常（晚期少） 少少 ( (四四) )水中毒水中毒(water intoxication)(water intoxication) 又稱稀釋性低血鈉。水中毒較少發(fā)生，系指機(jī)又稱稀釋性低血鈉。水中毒較少發(fā)生，系指機(jī)體的撮入水總量超過(guò)了排出水量，以致水分在體的撮入水總量超過(guò)了排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血

32、漿滲透壓下降和循環(huán)血量增體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。多。 病因有病因有： 各種原因所致的抗利尿激素分泌過(guò)多；各種原因所致的抗利尿激素分泌過(guò)多；腎功能不全，排尿能力下降；腎功能不全，排尿能力下降；機(jī)體撮入水分過(guò)多或接受過(guò)多的靜脈輸液。機(jī)體撮入水分過(guò)多或接受過(guò)多的靜脈輸液。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：急性水中毒起病急驟，由于細(xì)胞外液低滲急性水中毒起病急驟，由于細(xì)胞外液低滲導(dǎo)致腦水腫，故以神經(jīng)精神癥狀為最明顯，表導(dǎo)致腦水腫，故以神經(jīng)精神癥狀為最明顯，表現(xiàn)為乏力、頭痛、精神錯(cuò)亂、失語(yǔ)、定向辦異現(xiàn)為乏力、頭痛、精神錯(cuò)亂、失語(yǔ)、定向辦異常、嗜睡、躁動(dòng)驚厥、甚至昏迷，有時(shí)可發(fā)生常、嗜睡、躁動(dòng)驚厥、甚至

33、昏迷，有時(shí)可發(fā)生腦疝。腦疝。慢性水中毒：表現(xiàn)為乏力、腹脹、惡心、嘔慢性水中毒：表現(xiàn)為乏力、腹脹、惡心、嘔吐、嗜睡等，易被原發(fā)病所掩蓋，體重明顯增吐、嗜睡等，易被原發(fā)病所掩蓋，體重明顯增加，一般無(wú)凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查中，紅細(xì)加，一般無(wú)凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查中，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血漿蛋白均胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血漿蛋白均降低、血漿滲透壓降低。降低、血漿滲透壓降低。治療治療：關(guān)鍵在于預(yù)防。大手術(shù)、創(chuàng)傷、休：關(guān)鍵在于預(yù)防。大手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染、急性克、嚴(yán)重感染、急性/ /慢性腎衰和慢性心功能慢性腎衰和慢性心功能不全病人要嚴(yán)格限制入量，治療時(shí)首先停止不全病人要嚴(yán)格限制入

34、量，治療時(shí)首先停止水?dāng)z入。重癥病人除禁水外，應(yīng)用利尿劑如水?dāng)z入。重癥病人除禁水外，應(yīng)用利尿劑如20%20%甘露醇，甘露醇，25%25%山梨醇山梨醇250ml250ml快速靜滴或靜注快速靜滴或靜注速尿等，促進(jìn)水排出。速尿等，促進(jìn)水排出。 二，二，體內(nèi)鉀的異常體內(nèi)鉀的異常 正常血清鉀濃度為正常血清鉀濃度為3 355555mmol5mmolL L。( (一）低鉀血癥：一）低鉀血癥：通常血清鉀低于通常血清鉀低于3.5mmol/L3.5mmol/L稱低血鉀癥。稱低血鉀癥。病因病因：長(zhǎng)期禁食或偏食、厭食，而靜脈又輸入無(wú)長(zhǎng)期禁食或偏食、厭食，而靜脈又輸入無(wú)鉀溶液；鉀溶液；長(zhǎng)期或大量使用利尿劑、糖皮質(zhì)激素及腎

35、長(zhǎng)期或大量使用利尿劑、糖皮質(zhì)激素及腎功能不全的多尿期，使鉀從腎排出過(guò)多；功能不全的多尿期，使鉀從腎排出過(guò)多；呃吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺、腹瀉、輸尿呃吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺、腹瀉、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等，鉀從腎外途徑喪失；管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等，鉀從腎外途徑喪失；體內(nèi)分布異常，此時(shí)體內(nèi)總鉀量并不低，體內(nèi)分布異常，此時(shí)體內(nèi)總鉀量并不低，而是由于細(xì)胞代謝和酸堿失衡而引起鉀在而是由于細(xì)胞代謝和酸堿失衡而引起鉀在細(xì)胞內(nèi)、外移動(dòng)所致。細(xì)胞內(nèi)、外移動(dòng)所致。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：主要為神經(jīng)肌肉的興奮性降低，：主要為神經(jīng)肌肉的興奮性降低，即所謂缺鉀三聯(lián)癥：即所謂缺鉀三聯(lián)癥：神志淡漠、肌肉軟弱無(wú)力、腱反射減弱或神志淡漠、

36、肌肉軟弱無(wú)力、腱反射減弱或消失；消失；腹?jié)q、惡心、嘔吐、腸鳴音減弱或消失；腹?jié)q、惡心、嘔吐、腸鳴音減弱或消失；心音低沉、心律不齊、心動(dòng)過(guò)速、心電圖心音低沉、心律不齊、心動(dòng)過(guò)速、心電圖有有T T波低平或倒置，波低平或倒置，STST段降低，段降低，QTQT間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)和出現(xiàn)和出現(xiàn)U U波。波。 診斷診斷：(1)(1)一般可根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)診斷。一般可根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)診斷。(2)(2)血清鉀測(cè)定：血清鉀測(cè)定： 一般一般3.03.0一一3.4mmol/L3.4mmol/L為輕度低鉀為輕度低鉀 估計(jì)缺估計(jì)缺 鉀在鉀在100100一一200mmol/L(1g200mmol/L(1g氯化鉀含鉀氯化鉀

37、含鉀 13.4mmol)13.4mmol)， 2.52.5一一2.9mmol/L2.9mmol/L為中度低鉀估計(jì)缺鉀在為中度低鉀估計(jì)缺鉀在 200 400mmol200 400mmol， 2.5mmol/L3mmol/L 3mmol/L者，補(bǔ)者，補(bǔ)100mmol100mmol；2.52.5一一3mmol3mmol時(shí)時(shí)補(bǔ)補(bǔ)300mmol; 300mmol; 2 2一一2.5mmol2.5mmol時(shí)補(bǔ)時(shí)補(bǔ)500mmol500mmol?？商岣哐??？商岣哐?mmol/L1mmol/L，通常是將，通常是將1010KCl 10KCl 10一一15ml+500ml15ml+500ml緩滴緩滴 補(bǔ)鉀原則補(bǔ)

38、鉀原則：爭(zhēng)取口服爭(zhēng)取口服：“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀” : :尿量在尿量在303040ml/h40ml/h或或500ml/d500ml/d以上方可補(bǔ)鉀，若合并休克，需快以上方可補(bǔ)鉀，若合并休克，需快速補(bǔ)液速補(bǔ)液5005001000ml1000ml尿量恢復(fù)后方可補(bǔ)尿量恢復(fù)后方可補(bǔ)K K； 濃度適宜濃度適宜 : :一般不超過(guò)一般不超過(guò)3g/L3g/L滴入勿快滴入勿快 : :速度一般限制在速度一般限制在1.5g/h 1.5g/h 控制總量控制總量:80:80100mmol/d100mmol/d（3 36g/d6g/d）。一）。一般不宜超過(guò)般不宜超過(guò)10g/d10g/d。 (二)高鉀血癥高鉀血癥(hyperk

39、alemia)(hyperkalemia) 血清鉀濃度血清鉀濃度超過(guò)超過(guò)5 55mmol/L5mmol/L，即為高鉀血癥。，即為高鉀血癥。 常見(jiàn)常見(jiàn)病因病因：腎衰腎衰、糖皮質(zhì)激素不足，不能有效地從尿、糖皮質(zhì)激素不足，不能有效地從尿中排鉀；中排鉀；進(jìn)入體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多，如口服或靜進(jìn)入體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多，如口服或靜脈輸入氯化鉀、服用含鉀藥物、組織損傷脈輸入氯化鉀、服用含鉀藥物、組織損傷或大量輸入庫(kù)存血等；或大量輸入庫(kù)存血等；酸中毒酸中毒，應(yīng)用琥珀酰膽堿、輸注精氨酸等，應(yīng)用琥珀酰膽堿、輸注精氨酸等使鉀在體內(nèi)分布異常。使鉀在體內(nèi)分布異常。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：早期癥狀沒(méi)有特異性（常被原：早期癥狀沒(méi)有

40、特異性（常被原發(fā)疾病掩蓋），常有肢體異常、麻木感覺(jué)、發(fā)疾病掩蓋），常有肢體異常、麻木感覺(jué)、極度疲勞、肌肉酸痛。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)皮膚極度疲勞、肌肉酸痛。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)皮膚蒼白、青紫、血壓降低等，常有心動(dòng)過(guò)緩蒼白、青紫、血壓降低等，常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊，最危險(xiǎn)的時(shí)高血鉀可致心搏或心律不齊，最危險(xiǎn)的時(shí)高血鉀可致心搏驟停。當(dāng)血鉀超過(guò)驟停。當(dāng)血鉀超過(guò)7mmol/L7mmol/L時(shí)，幾乎均有心時(shí)，幾乎均有心電圖改變，早期為電圖改變，早期為T(mén) T波高而尖、波高而尖、QTQT間期延長(zhǎng)、間期延長(zhǎng)、隨后出現(xiàn)隨后出現(xiàn)QRSQRS增寬、增寬、PRPR間期延長(zhǎng)。間期延長(zhǎng)。診斷診斷：有引起高血鉀癥病因的病人，當(dāng)出：有引起高血

41、鉀癥病因的病人，當(dāng)出現(xiàn)無(wú)法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考現(xiàn)無(wú)法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到有高鉀血癥之可能，應(yīng)立即作血清鉀慮到有高鉀血癥之可能，應(yīng)立即作血清鉀濃度測(cè)定，血鉀超過(guò)濃度測(cè)定，血鉀超過(guò)5.5mmol/L5.5mmol/L即可確診，即可確診，心電圖有輔助診斷價(jià)值。心電圖有輔助診斷價(jià)值。治療治療：由于高鉀血癥有導(dǎo)致病人心搏突然：由于高鉀血癥有導(dǎo)致病人心搏突然停止的危險(xiǎn)，因此高鉀血癥一經(jīng)診斷，應(yīng)停止的危險(xiǎn)，因此高鉀血癥一經(jīng)診斷，應(yīng)積極給予治療：積極給予治療：停用一切含鉀的藥物或溶液。停用一切含鉀的藥物或溶液。降低血清鉀濃度，可采取下列幾項(xiàng)措施：降低血清鉀濃度，可采取下列幾項(xiàng)措施：促使

42、促使K K+ +轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)： 輸注輸注NaHCONaHCO3 3溶液溶液 輸注葡萄糖溶液及胰島素：輸注葡萄糖溶液及胰島素： 對(duì)于腎功能不全，不能輸液過(guò)多者可用對(duì)于腎功能不全，不能輸液過(guò)多者可用1010葡萄糖酸鈣。葡萄糖酸鈣。(2)(2)陽(yáng)離子交換樹(shù)脂的應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂的應(yīng)用: :口服，每次口服，每次15g15g，每日每日4 4次?？蓮南缼ё哜涬x子排出。為防次。可從消化道帶走鉀離子排出。為防止便秋、糞塊堵塞，可同時(shí)口服山梨醇或甘止便秋、糞塊堵塞，可同時(shí)口服山梨醇或甘露醇以導(dǎo)瀉。露醇以導(dǎo)瀉。(3)(3)透析療法透析療法 有腹膜透析和血液透析兩種。有腹膜透析和血液透析兩種。用于上述

43、治療仍無(wú)法降低血清鉀濃度時(shí)用于上述治療仍無(wú)法降低血清鉀濃度時(shí)( (血鉀血鉀大于大于6.7mmol/l,6.7mmol/l,或或BUNBUN大于大于30mol/l)30mol/l)第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào) 原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)可分為原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)可分為代謝性酸中代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒。堿中毒。有時(shí)可同時(shí)存在兩種以上的原發(fā)性有時(shí)可同時(shí)存在兩種以上的原發(fā)性酸堿失調(diào)，即混合型酸堿失調(diào)。酸堿失調(diào)，即混合型酸堿失調(diào)。 臨床上，臨床上，PHPH、HCO3HCO3- -及及PaCOPaCO2 2是反映機(jī)體酸是反映機(jī)體酸堿

44、平衡的堿平衡的三大基本要素三大基本要素。其中。其中 ，HCOHCO3 3- -反映代反映代謝因素，謝因素，HCOHCO3 3- -的原發(fā)性減少或增加，可引起的原發(fā)性減少或增加，可引起代謝性酸中毒或堿中毒；代謝性酸中毒或堿中毒；PaCOPaCO2 2反映呼吸性因反映呼吸性因素，素，PaCOPaCO2 2的原發(fā)性增加或減少，則引起呼吸的原發(fā)性增加或減少，則引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒。性酸中毒或呼吸性堿中毒。符號(hào)符號(hào)名稱名稱正常范圍正常范圍pH酸堿度酸堿度7.35-7.45PaO2 動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHC

45、O3- （AB）碳酸氫根濃度碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿緩沖堿45-55mmol/LBE剩余堿剩余堿3mmol/LCO2 CP二氧化碳結(jié)合力二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動(dòng)脈血）氧飽和度（動(dòng)脈血）98% 血?dú)夥治黾芭R床意義血?dú)夥治黾芭R床意義 PHPH值值，是血液內(nèi)氫離子濃度（，是血液內(nèi)氫離子濃度（H H+ +）的負(fù)對(duì)）的負(fù)對(duì)數(shù)，數(shù)，PHPHlogHlogH+ + 。正常為。正常為7.357.357.457.45，平均值為平均值為7.407.40。 7.457.45為堿中毒；為堿中毒；7.357.35為

46、酸中毒；為酸中毒；PH6.8PH6.8或或7.87.8有死亡危險(xiǎn)，單有死亡危險(xiǎn)，單純純pHpH尚不能判斷酸堿失衡類型。尚不能判斷酸堿失衡類型。（一）pHpH緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng) 機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來(lái)應(yīng)付pH突然改變。 紅細(xì)胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ） 血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）（二）肺的調(diào)節(jié)作用肺的調(diào)節(jié)作用 肺通過(guò)控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度 （三）腎臟的調(diào)節(jié)作用腎臟的調(diào)節(jié)作用 H+-Na

47、+交換 HCO3-的重吸收 分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出 尿的酸化 pH和和H+ 濃度是酸堿度的指標(biāo)濃度是酸堿度的指標(biāo) 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血CO2 分壓（分壓（PaCO2） 反映呼吸性因素對(duì)酸堿平衡的影響 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB） 反映代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響 陰離子間隙（陰離子間隙（AG) 血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子量的差 堿剩余（堿剩余（BE） 在排除呼吸排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲(chǔ)的增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)，正常值3mmol/LLOGO代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性

48、酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化變化 代謝性酸中毒病因代謝性酸中毒病因 代謝性產(chǎn)酸太多： 缺血、缺氧乳酸性酸中毒 急性腎功能衰竭：排H+過(guò)程受阻 高氯性酸中毒 機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺定義：代謝性酸中毒（metabolic acidosis）是指細(xì)胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）面潮紅，心率加快，血壓偏低面潮紅，心率加快，血壓偏低疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?p

49、H（ 7.35） HCO3- PaCO2 正常或輕度正?；蜉p度血清鉀血清鉀尿尿pH 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 補(bǔ)充補(bǔ)充HCOHCO3 3- - 補(bǔ)堿時(shí)注意防止糾酸后的低血鉀與補(bǔ)堿時(shí)注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生低血鈣發(fā)生 治療治療 病因治療應(yīng)放在代謝性酸中毒治療的首位。由于病因治療應(yīng)放在代謝性酸中毒治療的首位。由于機(jī)體有一定的酸堿調(diào)節(jié)平衡能力，只要能消除病機(jī)體有一定的酸堿調(diào)節(jié)平衡能力，只要能消除病因，再輔以補(bǔ)充液體，糾正缺水，則較輕的代謝因，再輔以補(bǔ)充液體，糾正缺水，則較輕的代謝性酸中毒（血漿性酸中毒（血漿HCOHCO3 3- - 為為161618mmol/L18mmol/L）?？勺裕┏？勺孕?/p>

50、糾正。行糾正。對(duì)血漿對(duì)血漿HCOHCO3 3- - 低于低于10mmol/L10mmol/L的重癥酸中毒考慮使的重癥酸中毒考慮使用堿性藥物。若無(wú)用堿性藥物。若無(wú)CO2CP CO2CP 作參改，可酌情補(bǔ)充作參改，可酌情補(bǔ)充5 5NaHCO3NaHCO3溶液。（每千克體重溶液。（每千克體重1ml1ml可提高可提高COCO2 2CP CP 1mmol/L1mmol/L），每次提高），每次提高5mmol/L5mmol/L為度，再逐步予以為度，再逐步予以糾正酸中毒。碳酸氫鈉是治療酸中毒的首選藥物，糾正酸中毒。碳酸氫鈉是治療酸中毒的首選藥物，既能糾正酸中毒，又能擴(kuò)容補(bǔ)鈉既能糾正酸中毒，又能擴(kuò)容補(bǔ)鈉 。酸中

51、毒補(bǔ)堿量的一種簡(jiǎn)便計(jì)算方法酸中毒補(bǔ)堿量的一種簡(jiǎn)便計(jì)算方法,在臨床工作中，代謝性酸中毒極為常在臨床工作中，代謝性酸中毒極為常見(jiàn)。計(jì)算公式亦有多種，我們總結(jié)出一種成年人使用的更簡(jiǎn)便的補(bǔ)堿見(jiàn)。計(jì)算公式亦有多種，我們總結(jié)出一種成年人使用的更簡(jiǎn)便的補(bǔ)堿量計(jì)算方法，現(xiàn)介紹如下。量計(jì)算方法，現(xiàn)介紹如下。 根據(jù)公式：所需根據(jù)公式：所需HCO3-的量（的量（mmol）=HCO3-正常值正常值（mmol/L）- HCO3-測(cè)得值（測(cè)得值（mmol/L）體重（體重（kg）0.43 因臨床常用因臨床常用5%（m/v）碳酸氫鈉注射液，而）碳酸氫鈉注射液，而5%（m/v）碳酸氫鈉注射液每）碳酸氫鈉注射液每20ml（碳酸氫

52、鈉（碳酸氫鈉1g）約含）約含HCO3-12mmol。 由公式由公式可演變?yōu)椋核杩裳葑優(yōu)椋核?%（m/v）碳酸氫鈉注射液（）碳酸氫鈉注射液（ml）=HCO3-正常值（正常值（mmol/L）-HCO3-測(cè)得值（測(cè)得值（mmol/L）體重（體重（kg）0.420/12, 臨床補(bǔ)堿時(shí)補(bǔ)給量應(yīng)為計(jì)算值的一半。臨床補(bǔ)堿時(shí)補(bǔ)給量應(yīng)為計(jì)算值的一半。 實(shí)際實(shí)際補(bǔ)給補(bǔ)給5%（m/v）碳酸氫鈉注射液（）碳酸氫鈉注射液（ml）=1/2HCO3-正常值正常值（mmol/L）-HCO3-測(cè)得值（測(cè)得值（mmol/L）體重（體重（kg）0.420/12 即：實(shí)際補(bǔ)給即：實(shí)際補(bǔ)給5%碳酸氫鈉注射液（碳酸氫鈉注射液（ml）

53、=HCO3-正常值（正常值（mmol/L）-HCO3-測(cè)得值（測(cè)得值（mmol/L）體重體重（kg）/3, 成年人成年人HCO3-正常平均值按正常平均值按24mmol/L計(jì)算：公式計(jì)算：公式可簡(jiǎn)化為：實(shí)際補(bǔ)給可簡(jiǎn)化為：實(shí)際補(bǔ)給5%碳酸氫鈉注射液（碳酸氫鈉注射液（ml）=24-HCO3-測(cè)得值測(cè)得值（mmol/L）體重（體重（kg）/3, 舉例：某代謝性酸中毒病人體重舉例：某代謝性酸中毒病人體重54kg，測(cè)得，測(cè)得HCO3-12mmol/L，需，需補(bǔ)補(bǔ)5%碳酸氫鈉注射液多少碳酸氫鈉注射液多少ml？ 根據(jù)公式根據(jù)公式計(jì)算：計(jì)算： 實(shí)際一次補(bǔ)實(shí)際一次補(bǔ)給給5%碳酸氫鈉注射液的量（碳酸氫鈉注射液的量（ml）=（24-12）54/3=216ml 這種計(jì)算方法簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，容易掌握，很有實(shí)用價(jià)值，值得臨床推廣。這種計(jì)算方法簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，容易掌握，很有實(shí)用價(jià)值，值得臨床推廣。 補(bǔ)充堿性藥物速度宜慢，尤其是老年人，補(bǔ)充堿性藥物速度宜慢，尤其是老年人，腎功能不全者，同時(shí)監(jiān)測(cè)血腎功能不全者，同時(shí)監(jiān)測(cè)血PHPH值和值和COCO2 2 CP CP，以免補(bǔ)堿過(guò)多引起堿中毒。酸中毒糾正后以免補(bǔ)堿過(guò)