醫(yī)院科室管理模板

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃（2017年度）為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷 書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作 計劃：一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量安全管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。 每月召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會議，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。 嚴(yán)格執(zhí)行崗位職責(zé)、核心制度、工作流程，促進(jìn)科室發(fā)展規(guī)范化、標(biāo) 準(zhǔn)化和科學(xué)化。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1. 病床使用率W 93% ?2. 平均住院日w 12天？3. 病人滿意度90% ?4. 擇

2、期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日w 3天？5. 入出院診斷符合率95%?6. 住院危重病人搶救成功率85%?7. 手術(shù)前后診斷符合率95%?8. 臨床與病理診斷符合率70%?9. 三基考核合格率100%（ 80-100分）？10. 門診病歷書寫合格率90%（ 90-100分）？11. 甲級病案率90%，無丙級病歷？12. 急救儀器、藥物完好率100%13. 住院患者抗菌使用率W?抗菌藥物使用強(qiáng)度W 40DDD I類切 口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例V 30%?，使用限制使用級抗菌 素，使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率50%?,使用特殊使用級抗菌素， 使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率80%?。14. 科室收入藥占比

3、W?。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定 考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1. 參照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及“三好一滿意”的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室 的每月工作情況認(rèn)真評分，結(jié)果與績效工資掛鉤。2. 健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范、項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房， 一周內(nèi)主任查房，術(shù)前、術(shù)后上級醫(yī)師查房，危重病人隨時請上級醫(yī) 師查房，病重自動出院請上級醫(yī)師查房，危重病人值班醫(yī)師查房后做 好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院72小時內(nèi)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、 治療、用

4、藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病歷討 論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科 每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1. 強(qiáng)化病歷書寫自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及 時傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第 一時間得到反饋意見，實(shí)時改正，起到良性循環(huán)作用。2. 抓好病歷質(zhì)量的評價、實(shí)施獎懲結(jié)合制度。科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查， 檢查存在問 題及乙級、

5、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢 查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分， 與科室績效 工資掛鉤，促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率， 達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。3. 落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)。每月檢查重點(diǎn)安排如下：1月：手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、離開手術(shù) 室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。2月：“危急值”報告登記，護(hù)理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時 處理并記錄。3月：將住院30天的患者作為大查房重點(diǎn)，核查有無評價記錄。 對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進(jìn)行逐一核查， 落實(shí) 各項(xiàng)措施。4月：輸血管理制度，包括

6、輸血前申請、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、 申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后 的病程分析記錄。檢查第一季度的各種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、 出院病例討論記錄）。5月：抽查危重病人的上級醫(yī)師查房記錄、值班醫(yī)師查房記錄、 病危通知書、搶救記錄等。6月：落實(shí)術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度 在術(shù)前完成病史米集、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評估。 患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍 手術(shù)風(fēng)險評估 術(shù)前準(zhǔn)備 臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式 明確是否需要分次完成手術(shù)等 檢查病歷記錄情況 對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄7月：（1）談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制 度，植入病例的談話，非手

7、術(shù)病人72小時談話，患方簽字的及時性， 特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)與病案簽名的 一致。（2）第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記 錄）。8月：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥情況分析及病情處 置等。9月：病程記錄方面。包括三級查房制度、病情記錄記載要求對 檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程記錄的內(nèi)涵， 重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容， 疑難病例、死亡病例討論書寫的 檢查，會診及轉(zhuǎn)診記錄的及時性、完整性。10月：（1）歸檔病歷的評分。（2）討論病歷的書寫。11月：手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等。12月：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績、改正缺

8、點(diǎn)，持 續(xù)改進(jìn)。五、定期召開質(zhì)控小組會議，及時反饋、總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月 檢查存在的問題記錄在科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)性改進(jìn)記錄 本并在每月召開的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會議上反饋，在會上 要求各位把科室存在的問題提出大家討論， 提出整改方案，以持續(xù)改 進(jìn)。六、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即“基本 知識、基本理論、基本技能，嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法”； 加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。每月質(zhì)控重點(diǎn)1月 圍手術(shù)期管理制度的執(zhí)行情況，病房安全制度的落實(shí)，藥 品不良反應(yīng)檢測盒

9、報告制度的落實(shí)2月 患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)，消防安全檢查及演練3月院內(nèi)感染管理4月 抗生素的合理應(yīng)用分析，病歷質(zhì)量綜合檢查5月 醫(yī)療安全（不良）事件管理，病歷質(zhì)量綜合檢查6月 圍手術(shù)期管理制度的執(zhí)行情況檢查，半年手術(shù)質(zhì)量評價（術(shù) 后并發(fā)癥專題分析）7月 院內(nèi)感染管理專題活動8月 臨床路徑管理，危重患者的管理，三級查房制度落實(shí)9月“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，考核管理，深化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)10月 依法執(zhí)業(yè)情況，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防11月核心制度執(zhí)行情況，合理用藥管理12月 年終工作總結(jié)，制定下一年度工作計劃備注：1. 每月必須開展的內(nèi)容：運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查。對運(yùn)行病歷的質(zhì)量 應(yīng)有總結(jié)性

10、評價或點(diǎn)評。2. 重點(diǎn)開展的內(nèi)容：抗菌素的合理應(yīng)用分析、危急重癥患者的管 理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患者 的管理和住院超過30天患者的管理等。3. 定期開展的內(nèi)容：各類統(tǒng)計指標(biāo)的分析，如住院重點(diǎn)疾病的總 例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一月內(nèi)再住院例數(shù)；非計劃再次手術(shù)例數(shù)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)等；各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參 照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開展分析?；顒拥膬?nèi)容和頻次參照等級醫(yī) 院評審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。01月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄時間：2014-01-14 星期二 8:00-8 : 30地點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室主持者：參加人員：本次活動內(nèi)

11、容：1. 圍手術(shù)期管理制度的執(zhí)行情況，重點(diǎn)檢查擇期手術(shù)下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑 前，手術(shù)知情同意書的履行情況。2. 病房安全制度的落實(shí)情況。3. 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度的落實(shí)。發(fā)現(xiàn)的問題：一、1檢查病房內(nèi)現(xiàn)運(yùn)行手術(shù)病歷，發(fā)現(xiàn)一例全麻手術(shù)中手術(shù)安全 核查表手術(shù)醫(yī)師未及時簽名，手術(shù)風(fēng)險評估表中填寫有漏項(xiàng)。2手術(shù)記錄手術(shù)者簽字不及時。二、病房安全1病人及陪人的安全意識不強(qiáng)。2熱水袋的使用存在一定安全隱患。3有個別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。三、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告1科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。2醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。3醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的報告程序不熟悉。改進(jìn)目標(biāo)和措施：1. 嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管

12、理制度，擇期手術(shù)術(shù)前 72小時內(nèi)完成術(shù)前病 例討論，簽署手術(shù)知情同意書后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。2. 加強(qiáng)病房安全教育，完善各種安全標(biāo)識和提示牌，嚴(yán)格執(zhí)行熱水袋 使用規(guī)范，病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。3. 健全藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告相關(guān)組織，指定監(jiān)測人員，明確責(zé)任, 加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn)，加強(qiáng)督導(dǎo)。效果評價（主要針對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：2013年12月主要對我科去年的醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作情況進(jìn)行 回顧及總結(jié)，查找了不足。通過整改，目前日常工作中能較好的落實(shí) 核心制度，對運(yùn)行病歷的書寫能較好的完成。 病人日常診療工作任務(wù) 完成良好。參加人員簽名處：02月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄時間

13、：2014-02-19 星期三 16:30-17:30地點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室主持者：參加人員：本次活動內(nèi)容：1患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)。2. 消防安全檢查及演練。發(fā)現(xiàn)的問題：1. 有時病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時發(fā)現(xiàn)、補(bǔ)充。2. 危急值記錄本漏缺影像科危急值報告記錄。3. 主動報告醫(yī)療不良事件積極性不高。4. 部分醫(yī)師對災(zāi)害防范意識不強(qiáng)，對消防安全的相關(guān)知識掌握程度 不夠。5. 發(fā)現(xiàn)部分患者家屬于病區(qū)內(nèi)吸煙。6. 消防演練中個別患者、家屬與負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)移的護(hù)理人員配合欠到位。7. 細(xì)節(jié)處未做好，個別人出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時間過長現(xiàn)象。改進(jìn)目標(biāo)和措施：1. 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別

14、的準(zhǔn) 確性。2. 與影像科溝通，按危急值管理制度要求，報告記錄 CT及磁共振檢 查中的危急值，完善危急值記錄。3. 鼓勵主動報告醫(yī)療（不良）安全事件。4. 加強(qiáng)醫(yī)師對應(yīng)急災(zāi)害的防范意識。5. 加強(qiáng)對病人及家屬的宣教，建立無煙病房。6. 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬的溝通，講明消防演練的目的，了解 演練的重要性及必要性，消除抵觸情緒，充分取得患者及家屬的 配合。效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）： 通過1月份的專題活動，圍手術(shù)期相關(guān)制度在日常工作中嚴(yán)格執(zhí) 行，病房安全制度的檢查落實(shí)及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度的落實(shí) 活動，病房安全隱患較前減少，醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性提

15、高，熟悉了藥品不良反應(yīng)的報告程序。參加人員簽名處：03月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄時間：2014-03-25 星期二 8:00-8:30地點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室主持者：參加人員：本次活動內(nèi)容：1. 檢查醫(yī)護(hù)人員六步洗手法，并檢查本科室院感管理情況。2. 無菌操作。3. 學(xué)習(xí)院內(nèi)感染相關(guān)制度。4. 職業(yè)暴露。發(fā)現(xiàn)的問題：1. 有個別員工對院內(nèi)感染工作不重視，院感學(xué)習(xí)記錄不全。2. 手衛(wèi)生不到位，執(zhí)行無菌操作不力。3. 自身防護(hù)不認(rèn)真。4. 醫(yī)療垃圾及生活垃圾未按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格分裝。改進(jìn)目標(biāo)和措施：1.通過現(xiàn)場演示再次認(rèn)真學(xué)習(xí)六步洗手法，人人過關(guān)。在檢查每個病人前嚴(yán)格手消毒。2. 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人

16、員職業(yè)安全防護(hù)，進(jìn)一步加強(qiáng)無菌技術(shù)操作及無菌物品的使用。3. 和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時上 報處理。4. 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，規(guī)范管理醫(yī)療廢物，治療室內(nèi)醫(yī) 療垃圾及生活垃圾嚴(yán)格分類。5. 醫(yī)院感染發(fā)生后及時上報院感辦。效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）： 通過患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)，保障了患者安全，提高了醫(yī)療、 護(hù)理質(zhì)量，科內(nèi)工作人員掌握消防知識，能做到警鐘長鳴，體現(xiàn)出持 續(xù)改進(jìn)。參加人員簽名處：2014年第一季度神經(jīng)外科質(zhì)量與安全工作總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)時間：2014-03-28 星期五 8:00-8:50地點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室主持者：參加

17、人員：記錄者:總結(jié)1-3月份工作完成情況，與去年同期數(shù)據(jù)相比較。一、 工作量(1)床位周轉(zhuǎn)率對比(見圖1-1)床位周轉(zhuǎn)率對比1月2月3月* 2013年-2014年圖1-1(2)床位使用率對比(見圖2-1、圖2-2)120122.2亠 120.677三,110 104r 106.6100901月2月3月亠2013年117.2111120.6亠2014年104122.2106.6床位使用率對比2013年 2014年圖2-1第一季度第一季度圖2-2(3)出院人數(shù)對比(見圖3-1、3-2)圖3-1同期出院人數(shù)對比第一季度181180.5180179.5179178.520132014第一季度|圖3-2

18、(4)平均住院日對比(見圖4-1、圖4-2 )圖4-1同期平均住院日對比2221201918172014第一季度2013圖4-2(5)同期平均住院費(fèi)用對比圖5-1同期平均住院費(fèi)用對比2300022000210002000019000180001700016000第一季度第一季度20142013圖5-2（6）藥占比（%對比（見圖6-1、6-2 ）70602.5576.57735054.4755.26彳C C /4030201001月2月3月t2013年62.5556.7657.73亠 2014年54.4755.2648.94圖6-1同期藥占比對比第一季度20132014圖6-2（7）抗生素使用率

19、（%對比（見圖7-1、7-2）804- -85.7186一 17075.93605061.76 62 75”C4030201001月2月3月 2013年85.7186.9675.93亠2014年61.7662.7548.39同期抗生素使用率對比第一季度20132014(8)抗生素使用強(qiáng)度對比(見圖8-1、8-2)140 120/124.88100fr-91.2388.280604040 3740 89201 卍.片 101月2月3月2013年91.23124.8888.2-2014年40.3740.8919.41圖8-1同期抗生素使用強(qiáng)度對比第一季度第一季度圖8-2主任及其他醫(yī)療質(zhì)控小組成員分

20、析:1、床位使用率方面，14年第一季度的床位使用率較去年同期有 下降，床位周轉(zhuǎn)率較去年有所升高。2、平均住院日方面，14年第一季度平均住院日1-3月份分別為 18、17.8天，呈逐漸下降的趨勢，較去年同期下降 1-2天，能體 現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)。3、平均住院費(fèi)用，14年第一季度的三個月平均住院費(fèi)用去年同 期明顯下降，符合我院下發(fā)的14年工作計劃，控制住院患者的住 院費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。4、藥品方面，藥占比方面，降低藥品比例，14年第一季度的三 個月藥占比較去年同期明顯下降；抗生素使用率及抗生素使用強(qiáng) 度較去年同期明顯下降，達(dá)到合理使用抗生素的相關(guān)要求。5、醫(yī)務(wù)科對我科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，主要存在病例病

21、程打印不及 時及知情同意書和相關(guān)表格簽字不及時，病歷指控未發(fā)現(xiàn)乙級比例，達(dá)到我科制度的目標(biāo)。6、醫(yī)院安全方面，本季度發(fā)生醫(yī)療安全不良事件 2例。三、本季度存在的問題及持續(xù)改進(jìn)1、存在問題：(1) 平均住院日仍較高，我科制定的目標(biāo)平均住院日W 12天(2) 病床使用率較高，高于我科指定的目標(biāo)w 93%平均住院費(fèi)用 較咼。(3) 單病種臨床路徑開展例數(shù)過少。2、分析原因：(1) 住院患者多為車禍傷，患者創(chuàng)傷較重，可能多次進(jìn)行手術(shù)，住院時間長，費(fèi)用高；(2) 腦血管病患者，術(shù)后需長期恢復(fù)患者，選擇住院；(3) 第三方付費(fèi)，患者拒絕出院；(4) 腦血管疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能嚴(yán)重障礙，患者及家屬要求繼續(xù)治療

22、和康復(fù)治療。(5) 符合臨床路徑的手術(shù)患者本來就少，費(fèi)用總額與我院目前的實(shí) 際費(fèi)用差距較大，同時對臨床路徑管理工作的重要性認(rèn)識不 足。3、持續(xù)改進(jìn)措施：(1) 優(yōu)先處置急危重癥患者，及時收治，進(jìn)行必要的檢查和針對病癥的治療，以盡快控制病情、縮短住院時間、減輕患者負(fù)擔(dān)。(2) 優(yōu)化診療流程、縮短住院時間。(3) 遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高業(yè)務(wù)水平，做好消毒隔離， 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、控制院內(nèi)感染、減少并發(fā)癥。(4) 嚴(yán)格執(zhí)行疑難危重病例討論制度，必要時聯(lián)合多學(xué)科會診，制 定最佳診療計劃。(5) 積極開展雙向轉(zhuǎn)診，對病情穩(wěn)定，但需長期康復(fù)的患者，說服 其就診上級醫(yī)院，做好轉(zhuǎn)送工作，確保患者安全。

23、(6) 加強(qiáng)醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)療事故風(fēng)險防范等方面的培訓(xùn)， 提升醫(yī)療告知水平，爭取患者的理解，減少隔閡，預(yù)防醫(yī)療糾 紛。(7) 針對浪費(fèi)醫(yī)療資源的患者，藥建立有效溝通，積極主動的說服 其出院，通過宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確認(rèn)識。(8) 規(guī)范診療常規(guī)，完善臨床路徑與單病種質(zhì)量管理， 縮短平均住 院日，學(xué)習(xí)掌握臨床路徑管理相關(guān)知識， 對符合進(jìn)入臨床路徑 的患者，確保進(jìn)入臨床路徑。開展單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床 診療行為提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，制定 我科單病種質(zhì)量控制的主要措施：(一) 嚴(yán)格執(zhí)行專科診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范；(二) 堅持三級查房和疑難病例討論制度；(三) 合理用

24、藥，控制院內(nèi)感染；(四) 加強(qiáng)危重病任何圍手術(shù)期病人管理；（五）使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平;（六）控制無效住院日四、第一季度抗生素應(yīng)用方面工作總結(jié)分析我科第一季度抗生素應(yīng)用總體應(yīng)用率呈下降趨勢，且應(yīng)用率都在 目標(biāo)范圍之內(nèi)，抗生素應(yīng)用強(qiáng)度呈逐步下降趨勢，在目標(biāo)范圍之內(nèi)， 但是I類切口抗菌藥物使用率較高，呈逐漸下降趨勢，但未達(dá)到指標(biāo)。 導(dǎo)致抗生素應(yīng)用不合理及我科臨床應(yīng)用抗生素的主要方面有：1. 顱腦手術(shù)為重要器官，一旦感染將造成嚴(yán)重問題，危及生 命，需預(yù)防性應(yīng)用抗生素，腦出血、大面積腦梗及腦瘤病 人大部分為中老年人，昏迷病人也較常見，病人抵抗能力 低，需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。顱腦開放性損傷

25、病人大部分 為清潔污染傷口，也需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。綜上所述，我 科大部分I類切口病人需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素，所以我科 I類切口病人預(yù)防性應(yīng)用抗生素使用率較整體外科目標(biāo)要 高。2. 我科積極響應(yīng)抗生素應(yīng)用整改活動，嚴(yán)格控制抗生素使用 指征，控制抗生素的使用時間，逐步提高應(yīng)用抗生素病人 的微生物檢驗(yàn)率。我科第一季度住院病人抗生素應(yīng)用率和 使用強(qiáng)度呈逐步下降趨勢，已達(dá)到外科指標(biāo)。3. 術(shù)后病人昏迷留置導(dǎo)尿，長時間后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，導(dǎo) 尿管性尿路感染近期有上升趨勢。我科近期的微生物送檢 率較前明顯提高，導(dǎo)尿及其尿管護(hù)理需進(jìn)一步規(guī)范。4. 腦出血昏迷病人多、抵抗力低，長期臥床，肺內(nèi)分泌物不 易排出，容易發(fā)生肺內(nèi)感染。5. 開放性外傷病人屬于清潔污染傷口，需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素，反之，極易造成感染，影響患者疾病的恢復(fù)及預(yù)后。整改措施1. 加強(qiáng)控制抗菌藥物的應(yīng)用，住院患者抗菌藥物的應(yīng)用控制在小 于62.3 %，目前已達(dá)標(biāo)，需進(jìn)一步降低。2. I類切口患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素的比例應(yīng)控制在 30%以下，此 條在我科實(shí)行有一定的難度，需要進(jìn)一步規(guī)范。預(yù)防性應(yīng)用盡 量不要超過24小時，個別情況科延長至48小時。3. 在病情允許的情況下抗菌藥物的應(yīng)用必須依據(jù)病原學(xué)及藥敏實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果。4. 加強(qiáng)抗生素合理應(yīng)用的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，規(guī)范抗生素的應(yīng)用。5. 加強(qiáng)監(jiān)管，追究抗菌藥物臨