最新疑難病例討論

1、精品文檔疑難病例討論記錄時間： 2016.10.地點：醫(yī)生辦公室 參加人員：科室主任 XX副主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師 XXX、科室副 主任 XXX主治醫(yī)師、 XXX住院醫(yī)師、 XX住院醫(yī)師、 XXX住院醫(yī)師及其 他醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長及責任護士。目的：確定后期的治療方案。 主持人：科室主任 XX副主任醫(yī)師 病例報告人： XXX醫(yī)師病例簡要：患者 XXX 男 78 歲 ，主因 反復(fù)腰骶部酸痛伴雙下肢 麻木脹痛 10年，再發(fā)加重 1周門診以 腰椎間盤突出癥 收住我科。入 院癥見：腰骶及雙髖部酸痛不適伴雙下肢麻木脹痛及肛門會陰部墜脹 疼痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則痛減，咽干口渴，面色潮紅，倦怠 乏力，

2、無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰、喘息，無心慌、胸悶，無潮熱、 盜汗，納眠差，小便無力，大便干結(jié)。查：一般情況可，各項生命體 征平穩(wěn)，心肺腹查體（ -）， BP：120/76mmH，g 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理 反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：腰椎側(cè)彎，活動受限，活動 度（前屈30，后伸15，左右側(cè)彎 15，左右旋轉(zhuǎn) 30），雙側(cè)腰 肌緊張， L3-S1棘間棘旁壓痛，椎體無叩擊痛，挺腹試驗（ +），右下 肢直腿抬高試驗（ +），加強試驗（ +），左下肢直腿抬高試驗及加強 試驗（ +），雙側(cè)屈膝屈髖試驗（ +），雙側(cè)跟臀試驗（ - ），雙側(cè) 4 字試驗（ +），骨盆分離和擠壓試驗（ - ），雙側(cè)足趾背伸

3、試驗（ -），精品文檔精品文檔雙側(cè)下肢肌力，無明顯肌肉萎縮。腰部疼痛視覺模擬評分法 （VAS）： 為7分。既往史：既往患者有 高血壓病史36年，最高時達 BP 200/110mmHg， 長期服用 苯磺酸左旋氨氯地平 厄貝沙坦片 ，現(xiàn)血壓控制可； 既往 患者有 糖尿病病史18年，最高血糖： 16mmol/L，長期皮下注射 甘 精胰島素 5個單位，現(xiàn)血糖控制可；既往患者有 高脂血癥 病史18 年，血脂最高時 TG4 .0mmol/L 長期服用 阿托伐他汀 ，現(xiàn)血脂控制 可；患者于 2年前突發(fā) 腦梗塞在昭通市第一人民醫(yī)院住院治療（具 體不詳），后病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)未訴特殊不適。 輔助檢查：顱腦及腰椎核磁共

4、振示： 1、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、半卵 圓中心多發(fā)缺血、腔隙性梗塞，腦萎縮。 2、腰4椎體陳舊性壓縮性骨 折。3、腰椎骨質(zhì)增生，椎間盤退行性變，腰 34、45椎間盤突出， 黃韌帶肥厚。 4、骶管小囊腫。骨密度測定示：重度骨質(zhì)疏松。胸腰 段正側(cè)位片示： 1、T8、9及L3、4椎體骨質(zhì)增生征象。 2、右中腹部類 圓形高密度影，多考慮鈣化灶，必要時建議進一步檢查。 目前診斷：中醫(yī)診斷：腰痛病證型： 肝腎陰虛西醫(yī)診斷： 1、腰椎間盤突出癥（急性期）2 、馬尾神經(jīng)綜合癥3 、腦梗塞后遺癥期4 、高血壓病 3 級，極高危組精品文檔精品文檔5、2型糖尿病6、高脂血癥7、腦萎縮8、腰4椎體陳舊性壓縮性骨折9、前

5、列腺增生10、重度骨質(zhì)疏松11、右腎囊腫12、混合痔入院后行針灸、 推拿，拔罐、磁熱療法、 中頻、中藥塌漬等對癥治療?，F(xiàn)患者仍覺腰骶及雙髖部酸痛不適伴雙下肢麻木脹痛及肛門會陰部墜脹疼痛，納眠可，小便無力，大便干結(jié)。查：一般情況可，各項生命體征平穩(wěn)，心肺腹（- ）， BP： 122/82mmH，g 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射：存在，病理反射：未引出。?？茩z查：腰椎側(cè)彎，腰椎活動度 （前屈30，后伸30，左右側(cè)彎 25，左右旋轉(zhuǎn) 30），雙側(cè)腰肌 緊張， L3-S1棘間棘旁壓痛，椎體無叩擊痛，挺腹試驗（ +），右下肢 直腿抬高及加強試驗（ +），左下肢直腿抬高試驗及加強試驗（ +）， 雙側(cè)屈膝屈髖試驗

6、（ +），雙側(cè)跟臀試驗（ - ），雙側(cè)4 字試驗（ +），骨盆分離和擠壓試驗（- ），雙側(cè)足趾背伸試驗（ - ），雙側(cè)下肢肌力精品文檔精品文檔，無明顯肌肉萎縮。腰部疼痛視覺模擬評分法（ VAS）：為 5分。 發(fā)言人：XXX醫(yī)師：患者診治期間治療難點在于腰椎間盤突出癥合并馬尾 神經(jīng)綜合癥時雙下肢麻木脹痛及肛門會陰部墜脹疼痛， 小便無力等癥 療效不佳，疑點在于患者年高體弱，病情復(fù)雜，治療方向及手段難明 確。XX醫(yī)師：該患者目前主要考慮因腰椎間盤突出引起的馬尾綜合 征，而馬尾綜合征 , 是馬尾神經(jīng)部分或全部受壓力或牽張力損傷而引 起的以直腸、膀朧功能障礙、鞍區(qū)麻木 , 下肢感覺、運動功能減退或 喪失

7、的一組征侯， 主要累及馬尾神經(jīng)上部， 其發(fā)生率文獻報道不一 , 為引起高度重視 , 故臨床上又稱為“腰椎間盤突出癥危象” 。除腰 椎間盤突出癥外 , 其他各種先天或后天性因素 , 造成的椎管相對或絕 對狹窄 , 若壓迫馬尾神經(jīng)時 , 均可引起本征。XXX住院醫(yī)師：臨產(chǎn)上馬尾 綜合征大多數(shù)由巨大型椎間盤突出引 起，尤其是中央型突出 , 或突出后的髓核游離至椎管內(nèi) , 所產(chǎn)生的壓 迫或牽張性應(yīng)力以及沖擊力 , 傷及馬尾神經(jīng)所致， 而腰椎管狹窄又常 是馬尾綜合征發(fā)生的基礎(chǔ) 。本病可分為 3 種類型:1. 突然發(fā)病 , 既往 無腰骸神經(jīng)痛的癥。 2. 腰骸神經(jīng)痛反復(fù)發(fā)作 , 在最后一次發(fā)作時 , 突

8、出產(chǎn)生了馬尾綜合征 .3. 馬尾綜合征緩慢加重 , 逐漸發(fā)生。除了腰椎 間盤突出以外 , 與其相關(guān)的醫(yī)源性損傷也能引起馬尾綜合征 , 應(yīng)高 度重視, 主要是暴力推拿 , 強力按摩 , 超重量腰椎牽引 , 腰硬聯(lián)合精品文檔精品文檔麻醉, 硬膜外穿刺椎管內(nèi)注藥以及旋轉(zhuǎn)復(fù)位 , 腰椎手術(shù)損傷 “ 、椎管 造影術(shù)損傷和化學溶核術(shù)等。結(jié)合病史，考慮該患者為第二種類型。XXX住院醫(yī)師：椎間盤急性突出時其突出物不僅壓迫馬尾神經(jīng) , 使馬尾神經(jīng)缺血、水腫加重 , 影響了正常腦脊液循環(huán)。肥厚的黃韌帶 也可能將馬尾推向前方增生的椎體后緣、 后縱韌帶擠壓。 因此造成馬 尾神經(jīng)過度壓迫及血供障礙 , 出現(xiàn)了相應(yīng)的臨床

9、癥狀。應(yīng)囑咐患者盡 可能不在背部墊小枕頭 , 平時宜采取屈曲側(cè)臥姿勢。XX住院醫(yī)師：推拿中的過屈手法會使腰椎極度前屈 , 結(jié)果脊椎前 方承受壓力 ,致髓核內(nèi)壓力增高 , 對本來較大的中央型突出勢必會使 突出物的體積進一步增大 , 向后方壓迫馬尾神經(jīng)。過伸手法使腰椎極 度后伸 , 有可能使位于椎管后方的黃韌帶向前產(chǎn)生皺折 , 突向椎管內(nèi) , 使馬尾神經(jīng)前后同時受壓 , 極易加重馬尾神經(jīng)損傷。故對該患者應(yīng)忌 用會使腰椎過屈類手法。XXX住院醫(yī)師：在急性腰椎間盤突出時 , 病變椎間盤向后壓迫硬 脊膜囊,加之神經(jīng)根水腫使該平面靜脈叢發(fā)生淤血 , 椎管內(nèi)壓急劇增 高,此時如給予力量不當?shù)南蛳鲁山切D(zhuǎn)牽引

10、 , 易突然加大病變椎間 隙,使已突出之髓核或椎間盤突然向椎管內(nèi)完全脫出游離 , 嵌壓在硬 脊膜囊中,壓迫馬尾神經(jīng) ,因而不宜盲目牽引。只有在椎管內(nèi)壓減少、 神經(jīng)根水腫及炎癥消除、粘連解除或減輕后 , 方可行牽引治療。不合 理的牽引或暴力按摩 , 馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根的過度牽拉 ,加重雙側(cè)馬尾 神經(jīng)及神經(jīng)根損害。精品文檔精品文檔XXX住院醫(yī)師：有學者通過大量病例證實慢性馬尾損害的恢復(fù)與 手術(shù)時間無明顯關(guān)系 , 而急性馬尾損害必須盡早手術(shù)。由于“久病之 傷窮必及腎” , 治以補腎通督為主 ,可加督灸療法。 該治療方法能充分 發(fā)揮經(jīng)絡(luò)、腧穴、艾灸及藥物的綜合作用， 具有補腎通督、 溫陽柔筋、 壯骨透肌

11、、祛寒除濕、破瘀散結(jié)、通痹止痛、調(diào)和陰陽的功效。腰骶 部督灸針對病位，直達病所，根據(jù)病因病機，標本兼治，發(fā)揮平衡陰 陽，抗御病邪，調(diào)整虛實的作用。XXX主治醫(yī)師：腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的馬尾綜合征，除了重視 腰部酸痛及鞍區(qū)麻木等癥狀外， 我們也要特別注意患者目前小便困難 無力及大便干的癥狀。 患者在住本科之前， 多次在市第一人民醫(yī)院泌 尿外科和肛腸科等相關(guān)科室住院治療， 但癥狀一直未緩解， 所以我們 可以初步排除前列腺增生所引起的小便困難。祖國醫(yī)學認為 , “大腸 者,傳導(dǎo)之官 , 變化出焉”,“小腸者 , 受盛之官 ,化物出焉” ,“膀膚者 , 州都之官 , 津液藏焉 , 氣化則能出矣” , 雖

12、然大便的生成和排泄主要由 大小腸完成 ,小便的儲存排泄由膀膚完成 , 但二者均離不開腎的氣化 功能,所謂腎司開合主二便 , 二便異常當責于腎、膀膚、大小腸 ,治以 滋補肝腎、疏通太陽經(jīng)氣 , 可加針刺關(guān)元，該穴為小腸募穴能培本固 元, 天樞、中極分別為大腸募穴和膀朧募穴能調(diào)節(jié)二便。從現(xiàn)代醫(yī)學 來看,本病的肛門會陰部墜脹疼痛是由于馬尾神經(jīng)損傷所致 , 馬尾神 經(jīng)根出于骸后孔 ,骼管裂孔上通于椎管 ,針刺八髎穴 ,雖然不是直接刺 激馬尾神經(jīng) ,但是可以間接興奮骸尾神經(jīng)叢起到調(diào)節(jié)二便的作用 , 此 外病程長的恢復(fù)較慢 , 診療過程中要對患者做好醫(yī)患溝通及心理疏精品文檔精品文檔導(dǎo)。樹立患者的治療信心。

13、科主任 XX副主任醫(yī)師：針灸采用局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合 , 局部選取腰部夾脊穴 ,夾脊穴循行于腰背兩側(cè) , 乃諸陽經(jīng)會聚之處 ,取 之可振奮一身陽氣 , 疏通經(jīng)絡(luò)臟臟氣機循經(jīng)選取環(huán)跳、足三里以疏通 足少陽膽經(jīng)和足陽明胃經(jīng)經(jīng)氣 ,電針結(jié)合穴注當歸 , 共奏行氣活血、通 絡(luò)止痛之功效。 中藥以白虎桂枝湯合用四妙散化裁 , 方中石膏、知母、 生地黃苦寒清熱 ,蒼術(shù)、防己、秦蕪、絡(luò)石藤祛風除濕 , 惹該仁、澤瀉 淡滲利濕,黃柏清熱燥濕 ,大黃、滑石利二便以化濕 ,桂枝、地龍通經(jīng), 牛膝引藥下行 ,共奏清熱利濕 , 通經(jīng)活絡(luò)之功效。牽引可使壓迫神經(jīng)根 的突出物發(fā)生位移 , 而使受壓神經(jīng)根部分解除壓迫。

14、 理療可發(fā)揮磁療、 脈沖和中藥的協(xié)同作用 ,活血化癖、祛風通絡(luò) , 減輕組織及神經(jīng)水腫 , 加速血液循環(huán) ,促進無菌性炎癥吸收 , 達到通經(jīng)活絡(luò)消炎鎮(zhèn)痛作用。 辨 證施藥輔以針灸治療 ,可以消除神經(jīng)水腫清除氧自由基 , 恢復(fù)正常血 液循環(huán)和腦脊液循環(huán) , 為神經(jīng)細胞再生提供良好的內(nèi)外環(huán)境。電針能 使組織的興奮性和傳導(dǎo)性增高 ,使血液自我表現(xiàn)循環(huán)加快 , 水腫消除, 通過電針的刺激作用 ,激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功能 , 通過綜合治療達到康復(fù)的 目的。該患者的臨床癥狀 ,屬于中醫(yī)的虛癥范疇 , 如素問逆調(diào)論 曰“榮氣虛則不仁 ,衛(wèi)氣虛則不用 ,榮衛(wèi)俱虛則不仁 ,且不用, 肉如故 也。”景岳全書非風又說“氣虛

15、則麻 , 血虛則木。”而腰痛、下肢 放射痛等等 ,則是虛中夾實 ,因此對的治療原則是固本為主 ,驅(qū)邪為 輔。腰骶部督灸獨取督脈腰骶段，理由有三：其一，腰椎間盤突出癥 的主要病變部位在脊柱腰骶段，屬“督脈病” ，根據(jù)“督脈生病治督精品文檔精品文檔脈，治在骨上”直對病所，效專力宏。其二，腰突癥其本為先天稟賦不足，腎精虧虛，腰府失養(yǎng)。其標為風、寒、濕、熱諸邪侵襲，或外 傷跌仆閃挫，痹阻經(jīng)絡(luò)，凝滯血脈。正虛為本，本虛標實。督脈為陽 脈之海，總督一身之陽，“貫脊屬腎”。督脈施灸以壯命門之火，鼓動 腎間動氣，調(diào)整臟腑功能，繼而溫腎壯陽、滋補肝腎、溫補脾陽、壯 骨強脊。其三，節(jié)選循行于腰骶部的督脈，匯經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物和艾 灸的治療作用于一體，直達病所，標本兼顧，共湊疏筋通絡(luò)、溫腎通 督，祛風