醫(yī)療安全不良事件報告表

1、報告日期A患者資料*中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表年 月 日時分事件發(fā)生日期年 月 日時分1、性別 男口 女2年齡3民族4、診療時間5臨床診斷 6、在場相關(guān)人員或相關(guān)科室B不良事件情況*7、事件發(fā)生場所：急診 門診 住院部 醫(yī)技 行政后勤其它8不良后果無有9事件經(jīng)過（可另加附頁）C不良事件類別*（ V）（一）病人辨識事件：診療過程中得病人或身體部位錯誤 （不包括手術(shù)病人或部位錯誤）。（二）治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。（三）手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中得不良事件。（四）呼吸機事件：呼吸機使用相關(guān)不良事件。（五）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)等相關(guān)得不良事件。（六）

2、特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。（七）燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。（八）壓瘡、墜床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。（十一）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致得不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤與溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起得不良事件。（十三）檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應(yīng)等相關(guān)不良事件。（十五）公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。（十六）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致得不良事件。（十七）

3、治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。（二十）非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院。（二十一）病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致得不良事件。（二十二）針扎事件:針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。D不良事件等級* I級事件口且級事件口山 級事件口級事件E事件發(fā)生后及時處理分析導(dǎo)致事件發(fā)生得可能原因事件處理情況（提供補救措施或改善建議）F不良事件評價（醫(yī)務(wù)處填寫）G持續(xù)改進(jìn)措施（醫(yī)務(wù)處或醫(yī)療質(zhì)量管理委員會填寫）H選擇性填寫項

4、目（i、n級事件必填，m、w級事件建議填寫）報告人：醫(yī)師技師護(hù)理人員其它當(dāng)事人類別：本院進(jìn)修人員 學(xué)生 不詳職稱:高級中級初級士級報告人簽名：科室聯(lián)系電話1.2.3.不良事件定義：（medical adverse event）就是指在醫(yī)療診療過程中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人得診斷結(jié)果、增加病人得痛苦與負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作得正常進(jìn)行與醫(yī)務(wù)人員人身安全得因素與事件。報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生得或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生得不良事件均屬主動報告得范圍。I級事件（警告事件）:非預(yù)期得死亡或非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。n級事件（不良后果事件）:在疾病醫(yī)療過程中，就是因診療活動而非疾病本身造成得病人機體與功能損 害。m級事件（未造成后果事件）:雖然發(fā)生得錯誤事實，但未給病人機體與