免疫抑制肺炎

1、免疫抑制肺炎淺談免疫受損宿主的淺談免疫受損宿主的肺部感染肺部感染免疫抑制肺炎青霉素的發(fā)現(xiàn)是醫(yī)學(xué)史上 里程碑意義的事件免疫抑制肺炎The war against infectious diseases has been winwin -U.S. Surgeon General -U.S. Surgeon General 19691969 TODAY每年因感染性疾病死亡的人數(shù)超過每年因感染性疾病死亡的人數(shù)超過2000萬萬TB等一些已被控制的疾病等一些已被控制的疾病“死灰復(fù)燃死灰復(fù)燃”免疫抑制肺炎免疫受損宿主免疫受損宿主immunocompromised hostICH 腫瘤: 發(fā)病率升高與治療進(jìn)步

2、 自身免疫性和其他免疫相關(guān)性疾病 器官移植突破和發(fā)展 HIVAIDS流行 感染是影響ICH病程和預(yù)后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。 免疫抑制肺炎Definition of immunocompromise “A state in which the response of the host to a foreign antigen is not normal” Immunocompromise can be congenital or acquired免疫抑制肺炎Basic immunology Nonspecific Anatomical barriers: 纖毛運(yùn)動(dòng)，酶，粘膜屏障等

3、Immunology responses: 抗原遞呈作用，TLRs，j巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞的吞噬作用，分泌性IgA等 Specific免疫抑制肺炎免疫抑制肺炎a real challengeWide array of pathogensHigh mortality免疫抑制肺炎不同類型不同類型ICH感染存在顯著差異感染存在顯著差異 細(xì)胞免疫損害：細(xì)胞內(nèi)病原體為主，奴卡菌、分支桿菌、軍團(tuán)菌，以及真菌、病毒 體液免疫缺陷：Ig 缺乏或低下、補(bǔ)體減少、脾切除術(shù)后其肺部感染病原體主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。 免疫抑制肺炎不同類型不同類型ICH感染存在顯著差異感染存在顯著差異 WBC500S. pneu

4、moniae 200-500S. pneumoniae, TB 50-200P. carinii, TB 50P. carinii, CMV, MAC免疫抑制肺炎ICH肺炎特點(diǎn)肺炎特點(diǎn) 起病方式差別大，可隱匿，也有急驟起病，呈暴發(fā)性經(jīng)過 發(fā)熱常為首發(fā)癥狀,高熱常見； 咳嗽發(fā)生率不高，干咳為主免疫抑制肺炎ICH 肺炎特點(diǎn)肺炎特點(diǎn) 激素/免疫抑制劑可干擾甚至掩蓋臨床表現(xiàn) 肺部體征不明顯 X線表現(xiàn)與感染發(fā)展不同步 病變以多葉為主, 粒缺者X-ray肺部炎癥可反應(yīng)輕微，免疫抑制肺炎ICH 肺炎特點(diǎn)肺炎特點(diǎn) 病情進(jìn)展多迅速：感染易播散，易引起重癥感染，病死率高 感染病原體種類多：幾乎涵蓋所有致病微生物，

5、混合感染多見，病變組織炎癥反應(yīng)少，病原體數(shù)量多免疫抑制肺炎The diagnostic approach What is the type of immunodeficiency? How profound is the immunosuppression? A thorough physical examination Non-invasive tests Invasive tests免疫抑制肺炎免疫機(jī)制受損的認(rèn)定免疫機(jī)制受損的認(rèn)定 原發(fā)性免疫防御機(jī)制缺損: 兒童反復(fù)呼吸道感染常提示。青年期才出現(xiàn)癥狀容易漏診，反復(fù)發(fā)作是其特點(diǎn) 繼發(fā)性免疫損害: 多有明確基礎(chǔ)疾病和（或）免疫抑制藥物治療史;

6、AIDS: 中青年患者的“非常感染都應(yīng)檢測HIV。 免疫抑制肺炎Need to consider: Bacteria Legionella Nocardia Mycobacteria Viruses Fungi P. cariniiBUT, in ICH “all bets are off” multiple pathologies do coexist免疫抑制肺炎Case 1 92/M，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。去世前10天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫3738，伴咳嗽、咯痰和呼吸困難，雙肺可聞及干濕性羅音。WBC 0.72109，N：91.4%，胸部X線提示雙下肺斑片影，診斷為雙下肺炎，給予抗菌藥物治療。 免疫抑制

7、肺炎Case 1-尸檢病理尸檢病理 霉菌性化膿性肺炎（毛霉毛霉）伴血管侵犯血栓形成，肺梗死，真菌性肉芽腫性肺炎（隱球菌隱球菌），吸入性肺炎（吸入性肺炎（肺泡腔可見植物細(xì)胞和橫紋肌細(xì)胞 ），播撒性結(jié)核病播撒性結(jié)核病，霉菌性腎膿腫，前列腺癌并脊椎、肋骨、肝、腎上腺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 免疫抑制肺炎Case 2 83/M，因類天皰瘡長期應(yīng)用強(qiáng)的松5 mgd-1治療，無其它基礎(chǔ)疾病。因發(fā)熱、腹痛、腹脹5天收入院，體溫達(dá)40，臨床考慮麻痹性腸梗阻，治療10天后死亡。 尸檢病理：胃十二指腸潰瘍伴霉菌霉菌感染，腐蝕小動(dòng)脈引起消化道大出血，肝臟小灶性出血、壞死，邊緣見霉菌；病毒性肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染病毒性肺炎繼發(fā)細(xì)菌感

8、染，有包涵體并有透明膜形成 免疫抑制肺炎Bacterial infection 常見HAP細(xì)菌，耐藥：綠膿、大腸、不動(dòng)MRSA等 肺炎鏈球菌：疫苗 Noninvasive ventilation rather than traditional MV 軍團(tuán)菌：更易形成空洞和胸腔積液 奴卡氏菌：易發(fā)生于嚴(yán)重ICH中（肺、腦、皮膚或播散），肺部多形成空洞和/或膿胸，預(yù)后差。免疫抑制肺炎Tuberculosis 粟粒性肺結(jié)核和播散性結(jié)核病多見 MDRTB MAC-HIV/AIDS我國，任何原因的免疫抑制我國，任何原因的免疫抑制患者結(jié)核病均非常常見患者結(jié)核病均非常常見免疫抑制肺炎ICH與非與非ICH肺結(jié)

9、核比較肺結(jié)核比較免疫抑制肺炎n 肺外結(jié)核n 播散性結(jié)核n PPD陽性率低n 治療效果差n MDRn 年發(fā)病率5.57.9% TB and HIV Today免疫抑制肺炎Viral infection CMV, VZV,RSV, parainfluenza ,influenza 免疫抑制肺炎Pneumonia and Death during Influenza Infection of Adults and Children with Hematological Malignancy or Organ TX*Adapted from “Human Influenza” , KG Nichols

10、on, Textbook of Influenza, 1998, page229- review of literature thru 1998免疫抑制肺炎PCP 1981.6月美國CDC: 洛杉磯和紐約男性同性戀中出現(xiàn)異常高發(fā)的PCP,共同特點(diǎn)是患者T淋巴細(xì)胞減少和功能低下。至1983年從患者中分離出HIV，從而確定PCP是HIV/AIDS的重要相關(guān)感染 免疫抑制肺炎PCP-Patients at Risk AIDS at CD4 200. Congenital and acquired defects in cellular immunity. Organ transplantation

11、recipients. Chemotherapy. Corticosteroids. Malnutrition. Premature birth.免疫抑制肺炎Symptoms of Disease-PCP Triad of symptoms Non-productive, dry cough Breathless-ness (dyspnea) FeverFujii, T. et al. Journal of Infection and Chemotherapy. 2007; 13:1-7免疫抑制肺炎DiagnosisGiemsa stainGomori methenamine Silver s

12、tain免疫抑制肺炎AIDS和非和非AIDS的的PCP比較比較免疫抑制肺炎Empiric treatment Difficult because of the broad differential diagnosis Aggressive early diagnostic procedures should precede antimicrobial therapy 免疫抑制肺炎幾個(gè)問題幾個(gè)問題 如何達(dá)到治療效果又避免不必要和盲目的聯(lián)合治療 ICH：發(fā)熱+肺浸潤：感染，非感染 如何掌握ICH感染時(shí)的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用：短暫停用或減量 非感染因素引起多需加用或加大糖皮質(zhì)激素用量，鑒別非

13、常重要免疫抑制肺炎Imaging approach The degree and type of immunosuppression may have an impact Normal chest exam and CXR is possible（10%） Diffuse perihilar infiltrates PCP, CMV, Legionella Pulmonary nodules Fungi, Nocardia, mycobacteria Cavitary lesions TB, invasive pulmonary aspergillosis免疫抑制肺炎CT- pulmonary

14、 infiltratets infection and noninfectious: hemorrhage, drug-induced lung disease, pulmonary edema,pulmonary embolism febrile pneumonitis: drug-induced ,acute eosinophilic pneumonia ,OP, pulmonary vasculitis免疫抑制肺炎Differential diagnosis of pulmonary infiltrates in ICH感染因素 Bacteria: 綠膿，金葡 Fungi: 曲霉，毛霉，

15、PCP，念珠菌屬 Viruse: CMV,VZV,RSV influenza Mycobacteria非感染因素 Pulmonary edema Progression of underlying disease Radiation toxicity Drug-induced disease DAH BOOP Secondary alveolar proteinosis TRALI(Transfusion-related acute lung injury)免疫抑制肺炎34/M,AML, 結(jié)節(jié)，實(shí)變，磨玻璃，胸水， RSV36/F, allogeneic bone marrow transplantation 磨玻璃和磨玻璃樣結(jié)節(jié) CMV 免疫抑制肺炎23/M, neutropenia following bone marrow transplantation 磨玻璃和實(shí)變Candida albicans 47/F, allogeneic bone marrow transplantationHalo sign +pleural effusionIA 免疫抑制肺炎25/F, neutropenia(760/mm) following bone marrow transplanta