手術(shù)室醫(yī)院感染核心制度

1、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制 院感染監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)各級(jí)人員職責(zé)手術(shù)室的感染管理小組：*認(rèn)真履行其職責(zé)做好手術(shù)室管理工作。一、負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。二、落實(shí)消毒隔離制度和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。三、定期進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求。四、出現(xiàn)流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)報(bào)告， 并積極協(xié)助院感辦進(jìn)行調(diào)查， 妥善救治患者。六、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求；七、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；八、保持手術(shù)室的環(huán)境清潔。九、遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)醫(yī)院感染科主任職責(zé)1 1、在科室范圍內(nèi)組織執(zhí)行監(jiān)控計(jì)劃，并根據(jù)本科室特點(diǎn)制定感染監(jiān)控措施及質(zhì) 控方法。2 2、組織

2、本科室人員開展醫(yī)院感染專題討論，宣傳感染預(yù)防知識(shí)，從預(yù)防醫(yī)院感 染角度改進(jìn)診療操作技術(shù)。3 3、一旦發(fā)現(xiàn)本科室有感染暴發(fā)苗頭，立即向醫(yī)院感染委員會(huì)報(bào)告，并采取有效 措施及時(shí)控制感染流行，同時(shí)應(yīng)將感染流行情況書面報(bào)告感染辦。醫(yī)院感染護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)1 1、管理并監(jiān)督執(zhí)行本科室的消毒隔離措施。2 2、督促監(jiān)控護(hù)士搞好本科室感染監(jiān)測(cè)工作，并掌握本病區(qū)預(yù)防醫(yī)院感染各項(xiàng) 制度的落實(shí)情況3 3、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、 消毒隔離制度、 無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程的實(shí)施。 督促監(jiān)控護(hù)士按時(shí)完成本科室預(yù)防醫(yī)院感染的各種監(jiān)測(cè)、 登記工作， 做好記錄完整、準(zhǔn)確 4 4、做好本病區(qū)日常消毒、 終末消毒、 多重耐藥菌病人的消毒與

3、隔離措施的實(shí)施。做好高危病人的保護(hù)性隔離工作，避免交叉感染的管理工作。5 5、監(jiān)管一次性醫(yī)療用是否合格、在有效期內(nèi)、霉變、松散等如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向 醫(yī)院感染辦和感染委員會(huì)匯報(bào)。6 6、從預(yù)防醫(yī)院感染角度督促本科醫(yī)務(wù)人員做好診療操作和護(hù)理操作。7 7、主動(dòng)與感染辦取得協(xié)作，及時(shí)了解臨床工作中出現(xiàn)的醫(yī)院感染問(wèn)題。8 8、發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)流行苗頭，立即向醫(yī)院感染辦和感染委員會(huì)匯報(bào)并與科主任合 作，采取有效措施及時(shí)控制感染流行。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1 1、檢查督促本科感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)，全面了解科內(nèi)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)。2 2、在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制計(jì) 劃的實(shí)施，對(duì)感染原因、

4、環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，針對(duì)病因采取有效控制措 施，降低科內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率。3 3、督查本病區(qū)醫(yī)師無(wú)菌操作、消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用和抗菌藥物的合理使用。4 4、按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)了解病人的病情變化。對(duì)疑似和確診醫(yī)院感 染病人應(yīng)及時(shí)向院感辦報(bào)告， 督促科內(nèi)醫(yī)師對(duì)感染病人及時(shí)送檢標(biāo)本， 做到有 樣必采。5 5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例按要求向院感辦報(bào)告，散發(fā)病例2424 小時(shí)、疑似暴發(fā)于 1 1小時(shí)內(nèi)直接送交報(bào)告卡或電話報(bào)告院感辦。 積極協(xié)助院感辦專職人員開展流行 病學(xué)調(diào)查，判斷可以傳播途徑，采取有效控制措施，控制醫(yī)院感染的播散和蔓 延。6 6、完成醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的上報(bào)，統(tǒng)計(jì)工作協(xié)助院

5、感辦完成 現(xiàn)患率調(diào)查。7 7、參加醫(yī)院感染在職培訓(xùn)每年不少于 6 6 學(xué)時(shí)。8 8、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，組織本科室醫(yī)護(hù)人員開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)、宣傳工作。監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1 1、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)和院感辦專職人員業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2 2、督促檢查本病區(qū)預(yù)防醫(yī)院感染各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。2 2、督查本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程的實(shí)施。3 3、發(fā)現(xiàn)病人有醫(yī)院感染征象，及時(shí)通報(bào)床位醫(yī)生，督促及時(shí)填報(bào)醫(yī)院感染報(bào) 告卡、留取標(biāo)本送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。4 4、督查本病區(qū)日常消毒、終末消毒、多重耐藥菌病人的消毒與隔離措施的實(shí) 施。做好高危病人的保護(hù)性隔離工作，避免交叉感染。5

6、5、督查本病區(qū)消毒藥液的配置、使用及一次性醫(yī)療用品的使用和管理。6 6、做好對(duì)護(hù)工、陪護(hù)探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理與日常的宣教工作。7 7、參加醫(yī)院感染在職人員培訓(xùn)每年不少于 6 6 學(xué)時(shí)。8 8、負(fù)責(zé)本區(qū)病人醫(yī)院感染知識(shí)的宣教，并且組織科內(nèi)護(hù)理人員參加有關(guān)醫(yī)院感 染知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)院感染培訓(xùn)制度1 1、在手術(shù)室工作人員要學(xué)習(xí)并掌握消毒隔離制度。預(yù)防手術(shù)室內(nèi)感染的基本理 論與方法及消毒監(jiān)測(cè)方法和要求。醫(yī)療廢物的分類處置，消毒器械的正確使 用與防護(hù)。2 2、手術(shù)室監(jiān)控小組每月組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，針對(duì)本科室在醫(yī)院感染管理 中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論并提出修改。3 3、每月一次醫(yī)院感染活動(dòng)并有相應(yīng)的記錄、4 4

7、、每年參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)不少于 6 6 學(xué)時(shí) 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度1 1、出現(xiàn)懷疑患者同類感染病例時(shí)，科室應(yīng)當(dāng)立即上報(bào)醫(yī)院感染辦公室。醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件 的監(jiān)測(cè)上報(bào)與控制制度1 1、出現(xiàn)感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)及手術(shù)室感染突發(fā)事件時(shí)手術(shù)室應(yīng)立即報(bào) 告醫(yī)院感染辦公室同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等部門。2 2、出現(xiàn)感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)應(yīng)采?。?及時(shí)查找原因協(xié)助調(diào)查并執(zhí)行控制措 施。查找引起感染的因素。及時(shí)做好監(jiān)測(cè)。制定和組織落實(shí)有效的 控制措施?？咕幬锖侠響?yīng)用管理制度外科患者需要術(shù)前 0.5-20.5-2 小時(shí)使用抗菌藥物的由手術(shù)醫(yī)生帶入手術(shù)室， 有手 術(shù)室護(hù)士靜脈使用

8、并做好相應(yīng)的記錄消毒隔離制度1 1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間衣帽整潔，進(jìn)入樓必須口罩、帽子整齊。2 2、 手術(shù)器械及物品應(yīng)先清洗后消毒滅菌， 感染病人用過(guò)的器械及物品應(yīng)先 消毒在清洗再消毒滅菌。3 3、 一次性使用醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。4 4、 消毒包存放在無(wú)菌間內(nèi)，不得與非無(wú)菌物品混放。5 5、 醫(yī)務(wù)人員的私人物品不得帶入樓。6 6、 手術(shù)房間用后必須掃、拖、再消毒。7 7、必須遵守消毒滅菌原則。凡進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須一人一用一滅菌； 接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、 器具和物品必須一人 一用一消毒，干燥保存?？芍貜?fù)使用的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先去污染、徹底清洗干凈，

9、再進(jìn)行消毒滅 菌。其中感染病人用過(guò)的醫(yī)療器械和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或 滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。8 8、根據(jù)物品的性能，用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌時(shí)應(yīng)做到：耐熱、耐 濕物品滅菌首選物理滅菌法； 手術(shù)器具及物品、 各種穿刺針、 注射器等首選壓力 蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌；不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人 工移植等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷等。9 9、消毒滅菌首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。1010、化學(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效 消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效

10、果 的因素等， 配置時(shí)注意有效濃度， 并按規(guī)定定期進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。 消毒劑標(biāo) 識(shí)清晰，有效期內(nèi)使用。使用中消毒液保持有效濃度，浸泡符合要求。更換消毒 / / 滅菌劑時(shí)，必須對(duì)容器進(jìn)行消毒 / / 滅菌處理。1111、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、暖箱的濕化器等器材，必須每日消 毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。1212、一次性使用醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。存放、使用及 用后處置符合要求。1313、無(wú)菌物品外包裝符合要求，有效期內(nèi)使用；專柜存放、柜內(nèi)清潔，不 得與非無(wú)菌物品混放。1414、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握基本操作技能， 并保證無(wú)菌技術(shù)操作

11、的效果。1414、拖把做到五分開，分開清洗、消毒，懸掛晾干。無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范一、在執(zhí)行無(wú)菌操作前，必須停止清潔環(huán)境及減少人員走動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員要衣 帽整齊戴口罩、洗手。二、在進(jìn)行注射、穿刺、手術(shù)等各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、 執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，防止交叉感染，減少醫(yī)源性感染。三、在執(zhí)行無(wú)菌操作時(shí)，操作區(qū)域要清潔、寬敞，操作時(shí)避免碰撞污物。四、無(wú)菌物品必須放在無(wú)菌容器、無(wú)菌包或無(wú)菌巾中。平時(shí)應(yīng)掩蓋嚴(yán)密， 保持干燥。無(wú)菌巾（包布或治療巾）一經(jīng)潮濕即不可認(rèn)為是無(wú)菌的，必須重新清 洗滅菌。五、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)未經(jīng)消毒的手臂或其它物品不可跨越無(wú)菌區(qū)。六、無(wú)菌區(qū)的邊緣3cm3cm以內(nèi)是無(wú)菌的安全范圍。物品若

12、接近污染區(qū)的邊緣 其無(wú)菌性被懷疑。七、不可面向無(wú)菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏，防止強(qiáng)有力噴出的飛沫透 過(guò)口罩落入無(wú)菌區(qū)。八、取無(wú)菌物品要用無(wú)菌持物鉗（鑷）。無(wú)菌物品一經(jīng)無(wú)菌容器內(nèi)取出， 不可再放回。取遠(yuǎn)處物品時(shí)，應(yīng)連同容器一并轉(zhuǎn)移，就地取用。九、取無(wú)菌物品時(shí)，要面向無(wú)菌區(qū)。手臂須保持在腰部以上或桌面以上。 十、打開無(wú)菌包前，要檢查無(wú)菌包的名稱、滅菌日期、化學(xué)指示膠帶變色情況，以及包布是否干燥、完整。開包后應(yīng)檢查包內(nèi)指示卡是否達(dá)到滅菌要求。十一、一套（件）無(wú)菌物品只能供一個(gè)病人使用，避免交叉感染。 十二、無(wú)菌物品保存原則：1 1、 無(wú)菌物品放置專柜，標(biāo)識(shí)清楚；柜內(nèi)保持潔凈、干燥。不得與非無(wú)菌物 品

13、混放。2 2、 無(wú)菌物品按滅菌日期先后順序排列，分類放置。擺放整齊。3 3、 定期檢查無(wú)菌物品的滅菌有效期及保存情況。環(huán)境溫度低于2424C、相對(duì)濕度低于7070%時(shí)，使用紡織品材料包裝的無(wú)菌物品有效期為 14d14d,環(huán)境達(dá)不到 標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，有效期為7d7d。醫(yī)用一次性紙袋包裝的無(wú)菌物品，有效期宜為1 1月；使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無(wú)紡布、一次性紙塑袋或硬質(zhì)容器包裝的無(wú)菌物品， 有效期宜為 6 6 個(gè)月。無(wú)菌包掉落在地或誤放不潔之處或沾有水液均視為污染； 包 布有破損、 濕包或有明顯水漬的包、 啟閉式容器篩孔未完全關(guān)閉不可作為無(wú)菌包 使用4 4、無(wú)菌物品已經(jīng)打開應(yīng)在2424小時(shí)內(nèi)使用，過(guò)期應(yīng)重

14、新滅菌。須注明開啟 使用日期、時(shí)間。5 5、 無(wú)菌干棉球、棉簽及鹽水棉球等無(wú)消毒液的無(wú)菌物品及其盛放容器，超 過(guò)24h24h須更換并重新滅菌，注明使用日期、時(shí)間。6 6、干燥使用的無(wú)菌持物鉗（鑷）及容器每 4 4-8 8小時(shí)更換。7 7、已打開使用的無(wú)菌溶液有效時(shí)間為 24h24h,注明開瓶日期及時(shí)間。& &無(wú)菌盤保持干燥，有效時(shí)間為 4 4小時(shí)。十三、無(wú)菌物品的的取放用無(wú)菌持物鉗，無(wú)菌物品一經(jīng)取出不可在放回。 十四、打開無(wú)菌物品前，要檢查無(wú)菌包的名稱、滅菌日期、化學(xué)指示劑膠帶變色 情況，包布是否干燥，完整打開包后檢查指示卡是否達(dá)到滅菌要求。十五、無(wú)菌物品的保存要依照原則存放。 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消

15、毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量改進(jìn)制度1 1、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。2 2、壓力蒸汽滅菌必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。3 3、紫外線消毒應(yīng)用日常監(jiān)測(cè)，紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。4 4、各種消毒后的內(nèi)鏡及物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。5 5、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)每月對(duì)潔凈手術(shù)室進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 對(duì)普通手術(shù)室每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)（潔凈室空氣監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)按其具體要求執(zhí)行）：標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境類別范圍空氣cfu/mcfu/m3物體表面cfu/mcfu/m2醫(yī)務(wù)人員手cfu/mcfu/m2I類層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房 1010 5 5 5 5U類普通手術(shù)

16、室、產(chǎn)房、嬰兒室、早 產(chǎn)兒室、普通保護(hù)性隔離室、供 應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān) 護(hù)病房 200200w 5 5w 5 5川類兒科病房 產(chǎn)科檢查室、注射室、 換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、 急診搶救室、化驗(yàn)室、各類普通病 房n類區(qū)域工作人員不得檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單 胞菌。(2)川和W類區(qū)域工作人員不得檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌。母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的工作人員手不得檢出沙門氏菌、大腸桿菌、溶血鏈球菌、金黃色葡萄球菌為消毒合格。十、儲(chǔ)血冰箱每周清潔消毒1 1次，每月對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出致病 微生物和霉菌。十一、醫(yī)療用品標(biāo)準(zhǔn)：(1) 、進(jìn)入人體無(wú)

17、菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品必須無(wú) 菌。(2) 、接觸黏膜的醫(yī)療用品細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)w 20cfu/20cfu/ (g g或100cm100cm2), ,不得 檢出致病微生物。(3 3)、接觸皮膚的醫(yī)療用品細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)w 200cfu/200cfu/ (g g或lOOcmlOOcml), ,不 得檢出致病微生物。十二、科室應(yīng)及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄，空氣、物體表面、手等監(jiān)測(cè) 結(jié)果不合格時(shí)應(yīng)分析、查找原因，采取有針對(duì)性的消毒措施，經(jīng)重新處理后、監(jiān) 測(cè)結(jié)果合格方可。無(wú)菌物品、內(nèi)鏡、使用中消毒液等合格率必須達(dá)到100%100%。監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格時(shí)，剩余物品或消毒液不得繼續(xù)使用， 分析

18、查找原因，采取有針對(duì)性的控制措施， 需重新消毒滅菌后，監(jiān)測(cè)結(jié)果合格方可。十三、醫(yī)務(wù)人員必須明確環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)的目的， 監(jiān)測(cè)人員 熟練掌握監(jiān)測(cè)方法及標(biāo)準(zhǔn)， 操作規(guī)范， 有效保證監(jiān)測(cè)質(zhì)量。 對(duì)于監(jiān)測(cè)過(guò)程中存在 的問(wèn)題，不斷改進(jìn)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和監(jiān)督。對(duì)已采取的消毒隔離措施，通過(guò)監(jiān)測(cè)，判 斷其效果， 發(fā)現(xiàn)感染控制措施中需要改進(jìn)的地方， 調(diào)整和修改控制措施， 減少醫(yī) 院感染的危險(xiǎn)因素，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。消毒藥械管理制度1 1、手術(shù)室應(yīng)準(zhǔn)確掌握滅菌藥械的使用的范圍、方法、注意事項(xiàng)，掌握消毒滅菌 藥劑的使用濃度、 配制方法、 更換時(shí)間， 影響消毒滅菌效果的因素等出現(xiàn)問(wèn)題及 時(shí)報(bào)告院感辦一、醫(yī)

19、院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)院 感染管理科具體負(fù)責(zé)對(duì)消毒藥械的購(gòu)入、 儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、 檢查，每季度一 次, , 加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用 安全，檢查結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)處理。二、采購(gòu)部門應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件 , , 了解并掌握醫(yī)療器械、 消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，由專人負(fù)責(zé) 建立登記帳冊(cè) , , 記錄齊備，有關(guān)資料報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)備案；三、采購(gòu)部門必須從持有有效的醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證的經(jīng)營(yíng)企業(yè) 采購(gòu)二類、三類醫(yī)療器械；四、醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)

20、操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配 置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗(yàn)；五、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對(duì)臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)，發(fā)現(xiàn) 問(wèn)題及時(shí)處理。至少每半年一次；六、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)； 掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、 配置方法、 更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素 等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決；七、醫(yī)院采購(gòu)消毒劑，必須及時(shí)索取衛(wèi)生（部）行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生 產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件， 同時(shí)注意查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說(shuō)明、 包裝等是 否符合要求。進(jìn)貨時(shí)需索取同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格報(bào)告 / / 證。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理

21、制度1 1、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。2 2、使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效等。3 3、在使用過(guò)程中出現(xiàn)感染，應(yīng)留取樣本送檢，報(bào)告院感辦。一、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國(guó)家規(guī)定的準(zhǔn)入要求，由醫(yī)院采購(gòu) 部門統(tǒng)一集中采購(gòu)， 任何科室和個(gè)人不得私自采購(gòu)和使用。 科室開展新項(xiàng)目所需 引進(jìn)的設(shè)備、 材料等，必須事先向主管部門申報(bào)， 提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核， 經(jīng)分管院長(zhǎng)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后由采購(gòu)部門集中辦理；二、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管 理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、 醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證含相對(duì)應(yīng)規(guī) 格產(chǎn)品的制造認(rèn)可表 / / 醫(yī)療器械注冊(cè)

22、登記表的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器 械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證 的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品。 進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó) 家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的 醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證 含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的 醫(yī) 療器械產(chǎn)品注冊(cè)登記表（進(jìn)口）。購(gòu)買前必須索取上述證件。三、采購(gòu)部門必須對(duì)每次購(gòu)置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn) 及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) / / 經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱 （包）產(chǎn)品的同批產(chǎn) 品檢驗(yàn)合格證、 生產(chǎn)日期、 消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期； 進(jìn)口的一次性 導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。四、采購(gòu)部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和 器具的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及

23、包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次訂貨與 到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、 消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗(yàn)。五、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干 燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面20CM20CM距墻壁5CM5CM距屋頂50CM50CM不得將 包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。對(duì)不 合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用， 及時(shí)報(bào)告采購(gòu)部門和醫(yī)院感染管理部 門，由采購(gòu)部門報(bào)告當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)管理部門，不得作自行退貨、換貨處理。七、一次

24、性無(wú)菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須留取樣本送檢， 按規(guī)定詳細(xì)記錄， 報(bào)告醫(yī)院感染管理科、 制劑室和設(shè)備科及 時(shí)處理。八、一次性使用注射器、輸液 （ 血） 器、輸液針、靜脈留置針等，應(yīng)由供應(yīng)室 從消毒藥械管理部門領(lǐng)取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理，各科室使用后按感染性 / / 損傷 性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置，供應(yīng)室不得回收廢棄物。九、一次性血液透析器、 介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。 使用后按感染性 / / 損傷 性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置；十、醫(yī)院感染管理部門須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、使用、 貯存和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)， 每季度檢查一次。 加強(qiáng)對(duì)臨床、 醫(yī)技科室

25、等使 用中的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。手衛(wèi)生管理制度1 1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。禁止指導(dǎo)指甲化妝、佩 戴假指甲及戒指等。2 2、清洗雙手、前臂及上臂下 1/3,1/3,清洗干凈后用無(wú)菌巾徹底擦干，再用免洗手消 毒劑充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。3 3、一次用無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。一、對(duì)全院職工開展全員性培訓(xùn)， 增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)， 掌握手衛(wèi)生知 識(shí)，保證洗手與手消毒效果。二、醫(yī)院感染辦公室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)， 提高醫(yī)務(wù)人 員手衛(wèi)生的依從性。三、 使用固體肥皂時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持干燥。使用洗手液時(shí)盛放容器宜為一次性 使用

26、。洗手液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換。 醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸 式水龍頭。洗手、干手、衛(wèi)生手消毒應(yīng)避免二次污染。洗手池應(yīng)當(dāng)每日清潔。四、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法， 徹底洗凈雙手。 在頻繁接觸病人的 診療過(guò)程中， 當(dāng)手無(wú)可見污染物時(shí)， 可以使用速干手消毒劑代替洗手； 當(dāng)直接為 傳染病人進(jìn)行檢查、 治療護(hù)理、 處理傳染患者污物后或被血液、 體液和分泌物以 及感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。進(jìn)行外科手消毒時(shí)， 禁止指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等飾物。五、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手或使用速干手消毒劑：（ 1 1）直接接觸 每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部

27、位時(shí)。（ 2 2）接觸患者 黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷 料等之后。（ 3 3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（ 4 4）進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、 無(wú)菌物品之前。（ 5 5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（ 6 6）處理藥物或配餐前。六、醫(yī)務(wù)人員洗手方法是：（一）、在流動(dòng)水下使雙手充分淋濕；（ 二 ） 、取適量肥皂或者洗手液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫； （三）、認(rèn)真揉搓雙手至少 1515 秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、 指尖和指縫，具體揉搓步驟為：1 1、掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；2 2、手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；3 3、掌

28、心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；4 4、彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。5 5、右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；6 6、將五個(gè)指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（四）、在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。七、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下方法： 1 1、取適量的速干手消毒劑于掌心。2 2、嚴(yán)格按照六步洗手法的步驟進(jìn)行揉搓。3 3、揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。八、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒應(yīng)遵循以下原則和方法（ 一 ） 外科手消毒應(yīng)遵循以下原則： 1 1 、先洗手，后消毒； 2 2、不同患者手術(shù)之 間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。

29、（二）洗手方法與要求1 1 、洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)指尖。2 2、取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下 1/31/3 ，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手 時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。3 3 、流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下 1/31/3 。4 4 、使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下 1/31/3 。（三）外科手消毒方法1 1 、沖洗手消毒方法 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、 前臂和上 臂下1/31/3，并認(rèn)真揉搓2min2min 6min6min,用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下 1/31/3，無(wú) 菌巾徹底擦干。2 2、免沖洗手消毒方法 取適量的免沖洗手

30、消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、 前臂和上臂下 1/31/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。九、選用的手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部許可批件， 有效期內(nèi)使用， 宜采用一次性 包裝。外科手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。 干手巾應(yīng)一人一用一滅菌； 盛裝 容器每次清洗、滅菌。十、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套， 戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。 一 次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。一、各科室應(yīng)根據(jù)要求手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)， 結(jié)果符合要求。 當(dāng)懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)醫(yī)療廢物管理制度1 1、嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療垃圾， 嚴(yán)禁混放， 生活垃圾存放黑色垃圾袋中， 非利器類醫(yī)療垃圾存放在黃色垃圾袋中， 感染性垃圾存

31、放雙層黃色垃圾袋中送去 焚燒，針頭、刀片等銳器用后放銳器盒內(nèi)交保潔公司。2 2、盛放醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋用前認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損、滲漏、如有破 損應(yīng)立即更換并做相應(yīng)處理。一、嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管 理辦法規(guī)定， 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療廢物的管理， 嚴(yán)禁買賣醫(yī)療廢物和隨意傾倒醫(yī)療 廢物。二、醫(yī)院感染辦公室對(duì)全院醫(yī)療廢物處置工作實(shí)施監(jiān)督管理， 負(fù)責(zé)各項(xiàng)相關(guān) 制度落實(shí)的日常監(jiān)督、技術(shù)指導(dǎo)及全員培訓(xùn)。三、保潔公司負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的收集運(yùn)送、 貯存及無(wú)害化處理等日常管理工作。四、護(hù)理部和醫(yī)療服務(wù)中心負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)各有關(guān)科室醫(yī)療廢物的分類收集、 運(yùn)送、包裝、記錄工作。五、臨床及輔助科室

32、應(yīng)按照醫(yī)療廢物的分類要求， 先行分類收集， 再由專人 按指定路線進(jìn)行收集、交接和運(yùn)送，日產(chǎn)日清。六、嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療垃圾，嚴(yán)禁混放。生活垃圾存放于黑色袋中。 非利器類醫(yī)療廢物存放于黃色袋中； 感染性疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似 傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色袋盛放。直接送焚燒。七、加強(qiáng)對(duì)感染性、損傷性、病理性醫(yī)療廢物的管理，特別是使用后的一次 性醫(yī)療器械、 器具應(yīng)作為感染性醫(yī)療廢物處置， 針頭、刀片等銳器用后立即放入 符合規(guī)定的銳器盒內(nèi)，交由保潔公司集中處置。八、按照國(guó)家環(huán)保局發(fā)布的 醫(yī)療廢物專用包裝物、 容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī) 定，配備適合各類醫(yī)療廢物的盛放容器及標(biāo)識(shí)。 盛裝

33、醫(yī)療廢物的包裝物或容器 達(dá)到 3/43/4 滿時(shí)，應(yīng)采用有效的封口方式妥善封口。 各類盛放容器必須保持外觀清 潔，并加蓋密封。九、盛放醫(yī)療廢物的黃色包裝袋使用前須認(rèn)真檢查， 確保無(wú)破損、 滲漏和其 它缺陷，每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)；外表面應(yīng)粘貼標(biāo)簽。十、使用中發(fā)現(xiàn)盛放醫(yī)療廢物的容器有破損、 滲漏等情況應(yīng)立即更換并做好 相應(yīng)的消毒處理。 不得將破損的醫(yī)療廢物包裝容器作為普通生活垃圾遺棄， 破損 后的包裝容器應(yīng)與醫(yī)療廢物一同處置。十一、醫(yī)療廢物中的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)物， 應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地進(jìn)行消毒處理， 再按感染性廢物收集處理。 用于盛裝血液、 體 液標(biāo)本、病理

34、組織的玻璃容器等使用后必須用 2000mg/L2000mg/L 的含氯消毒劑或高壓滅 菌處理后方可回收利用。十二、從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存焚燒等相關(guān)工作人員應(yīng)接受培訓(xùn)，并 配備必要的防護(hù)用品。 使用后的防護(hù)物品不得隨意丟棄， 應(yīng)與醫(yī)療廢物一同處置。十三、做好醫(yī)療廢物的交接登記工作， 嚴(yán)格履行交接登記手續(xù)， 資料保存三 年。十四、如發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏污染時(shí)， 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染辦公室。 醫(yī)院感染 辦公室按照應(yīng)急處置方案及時(shí)采取有效消毒處理措施， 被污染人員進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)觀察，必要時(shí)對(duì)環(huán)境和有關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 同時(shí)向主管院長(zhǎng)及上級(jí)相關(guān)部門報(bào)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度一、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)時(shí)

35、，必須嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。二、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診治、 護(hù)理等各項(xiàng)技術(shù)操作及清潔消毒物品環(huán)境表面時(shí)， 必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范， 遵循各項(xiàng)操作規(guī)程， 正確操作， 減少各種職業(yè) 暴露的機(jī)會(huì)。三、醫(yī)院內(nèi)所有從事醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)、護(hù)、技、工人員，工作期間衣帽整齊， 必要時(shí)戴口罩。 遵循洗手的指征和手消毒指征， 嚴(yán)格按照六步洗手法洗手， 必要 時(shí)戴手套，脫去手套后應(yīng)洗手 / / 手消毒。四、為防止血液、體液、污染液體及醫(yī)療廢物等可能造成的交叉感染，進(jìn)行 各項(xiàng)操作時(shí)必須按程序正確使用防護(hù)用具如：口罩、手套（或橡皮手套）、防護(hù) 鏡（面罩）、隔離衣、防水圍裙、防護(hù)鞋等。五、使用熱力滅菌器、化學(xué)消毒劑、紫外線

36、燈時(shí)應(yīng)注意保護(hù)，以免造成燒傷、 灼傷、皮炎等。六、疑有特殊細(xì)菌、病毒感染時(shí)，必須按有關(guān)傳染病防治法進(jìn)行隔離、防護(hù)、 轉(zhuǎn)院、運(yùn)送，并做好消毒隔離工作。七、當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時(shí)， 應(yīng)遵循暴露后的處理原則， 及時(shí)做好傷口處理。 按要求進(jìn)行報(bào)告、登記、評(píng)估、預(yù)防性治療和定期隨訪。八、對(duì)醫(yī)院職工每年進(jìn)行全員職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn) 識(shí)職業(yè)暴露的危害和防護(hù)的重要性，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。九、高危部門的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每年接受一次健康體檢，重點(diǎn)檢查乙肝、丙肝、 艾滋病等血液傳播性疾病相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行乙肝疫苗接種。1 1、進(jìn)入手術(shù)室工作人員在進(jìn)行手術(shù)或各種侵入性檢查時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技 術(shù)操作規(guī)程。2

37、2、使用化學(xué)消毒劑，紫外線燈管時(shí)應(yīng)注意保護(hù)，以免造成燒傷、灼傷皮疹等3 3、疑有感染病人，工作人員穿好隔離衣物、注意防護(hù)，并做好消毒隔離。4 4、當(dāng)工作人員在工作中被感染病人物品損害時(shí)應(yīng)及時(shí)做好傷口處理并報(bào)告醫(yī)院進(jìn)行預(yù)防性治療。醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度一、嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理辦法消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 等法律法規(guī)和醫(yī)院感染管理相關(guān)工作標(biāo)準(zhǔn)， 指導(dǎo)規(guī)范我院 醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作。二、在院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下， 由醫(yī)院感染辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)院感染 質(zhì)量控制與考評(píng)工作。 每周參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)查房對(duì)臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)量進(jìn) 行檢查與考評(píng)， 將檢查結(jié)果以書面形式反饋給科室負(fù)

38、責(zé)人， 并將其納入綜合目標(biāo) 管理中。三、制定全院醫(yī)院感染質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 各項(xiàng)檢查和考評(píng)工作有計(jì)劃， 有 記錄，統(tǒng)一檢查考評(píng)方法， 每月一次對(duì)全院臨床科室醫(yī)院感染工作落實(shí)情況進(jìn)行 全面檢查， 并將其納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核內(nèi)容， 結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。 每季度將檢查 結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)。四、醫(yī)院感染辦公室按時(shí)進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)和控制工作， 包括醫(yī) 院感染病例監(jiān)測(cè)， 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)， 醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測(cè)， 環(huán)境衛(wèi) 生學(xué)監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等，并定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行整理、匯總、分析，每季度上 報(bào)省質(zhì)控中心同時(shí)向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。五、醫(yī)院感染辦公室對(duì)臨床科室上報(bào)的醫(yī)院感染病例報(bào)告卡及時(shí)進(jìn)行核實(shí)，

39、 每月將臨床科室醫(yī)院感染病例上報(bào) / /漏報(bào)情況納入綜合目標(biāo)管理。六、每季度對(duì)消毒藥械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的索證、貯存、使用、用 后處理等進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告分管副院長(zhǎng)處理。七、對(duì)醫(yī)療廢物處置的分類收集、交接、運(yùn)送、暫存、登記等工作進(jìn)行監(jiān)督 檢查，檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋、解決，必要時(shí)匯報(bào)分管副院長(zhǎng)。八、對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查， 每月依據(jù)臨床 科室領(lǐng)取洗手液和快速手消毒劑數(shù)量來(lái)評(píng)價(jià)手衛(wèi)生執(zhí)行情況，每季度通報(bào)結(jié)果。九、對(duì)重點(diǎn)科室定期進(jìn)行檢查督導(dǎo)， 針對(duì)存在的薄弱環(huán)節(jié)提出整改意見， 給 予現(xiàn)場(chǎng)反饋。十、對(duì)全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和考核， 每年培訓(xùn)不少

40、于兩 次，考核每年一次。逐步將醫(yī)院感染繼續(xù)教育培訓(xùn)納入醫(yī)院繼續(xù)教育學(xué)分考核， 作為醫(yī)務(wù)人員晉升的必備條件之一。十一、做好抗菌藥物使用率和病原學(xué)送檢率的統(tǒng)計(jì)工作，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。 參與醫(yī)務(wù)處、藥劑科對(duì)抗菌藥物合理使用進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)和檢查。十二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議， 總結(jié)醫(yī)院感染方面存在的 問(wèn)題，研究下一步采取的整改措施，使醫(yī)院感染工作得以持續(xù)改進(jìn)。手術(shù)室醫(yī)院感染管理要求（一）手術(shù)室的管理人員、 工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師， 應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)部醫(yī) 院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識(shí)， 嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、 工作 流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。（二）建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合

41、理和潔污區(qū)域分開的原則。 功能分區(qū)應(yīng) 當(dāng)包括：工作人員生活辦公區(qū)； 無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)； 醫(yī)護(hù)人員刷手、 患者手術(shù)區(qū)域； 污物處理區(qū)域。各區(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專用通道，區(qū)域之間有實(shí)際屏障，避免交叉污 染。（三）手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限 置一張手術(shù)臺(tái)；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。（四）手術(shù)室環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：1 1、配備流動(dòng)水、手消毒劑等洗手設(shè)施，嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范實(shí)施。洗手刷 / / 海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應(yīng)洗手及手消毒。2 2、手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每 日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦

42、拭方法的清潔、 消毒，墻體表面的擦拭高 度為 2-2-2.5M2.5M 。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用；3 3、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用。用于清潔、 消毒的拖布、抹布應(yīng)使用抗纖維的織物材料；4 4、手術(shù)室應(yīng)當(dāng)根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)資料選擇有效的消毒劑， 周期性更換， 避免長(zhǎng)期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性；5 5、患者入室前戴好一次性帽子。接送手術(shù)病人平車應(yīng)用交換車，并保持清 潔，平車上的鋪單一人一換。（五）醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)遵循以下基本要求：1 1、進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、 鞋、帽、 口罩；穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制

43、在無(wú)菌區(qū)域活動(dòng)， 手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù) 衣、手套、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定污染區(qū)后方可離開手術(shù)室；2 2、在手術(shù)室的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作 規(guī)程；3 3、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)室的門在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡 量減少人員的出入；（六）手術(shù)使用的無(wú)菌醫(yī)療器械和敷料等用品應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：1 1、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無(wú)菌，無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng) 存放于無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)域；2 2、一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；3 3、醫(yī)務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效 日期，包裝不合格或者超過(guò)滅菌有效期限的物品或肉眼可見

44、污垢的器械、 敷料和 物品不得使用；4 4、獲準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，使用前必 須對(duì)其進(jìn)行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可 使用；5 5、進(jìn)入手術(shù)室無(wú)菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行 存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理；6 6、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)當(dāng) 一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無(wú)菌保存；（七）手術(shù)室應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門共同實(shí)施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防 措施，包括正確準(zhǔn)備皮膚、 有效控制血糖、 合理使用抗菌藥物以及預(yù)防患者在手 術(shù)過(guò)程中發(fā)生低體溫等。（八）手術(shù)后的廢棄物管理

45、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定 進(jìn)行分類、處理。（九）患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。 傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。實(shí)施手術(shù)時(shí)， 應(yīng)當(dāng)按照傳染病防治法 有關(guān)規(guī)定， 嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施， 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)， 手術(shù)結(jié)束后， 應(yīng)當(dāng)對(duì)手 術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。（十）實(shí)施器官移植或骨髓移植等手術(shù)，需要在一級(jí)特別凈化手術(shù)室進(jìn)行。 凈化手術(shù)部的建筑布局、 基本裝備、 凈化空調(diào)系統(tǒng)和用房分級(jí)應(yīng)符合 醫(yī)院潔凈 手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范（GB50333-2002GB50333-2002的標(biāo)準(zhǔn)，輔助用房應(yīng)按規(guī)定分潔凈和非 潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。（十一）潔凈手術(shù)室的管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：1 1、 進(jìn)入潔凈手術(shù)室清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)內(nèi)的人員應(yīng)當(dāng)更換手術(shù)部專用的產(chǎn)塵少 的工作服；2 2、 潔凈手術(shù)室各區(qū)域的緩沖區(qū)，應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識(shí)，各區(qū)域的門應(yīng)當(dāng)保持 關(guān)閉狀態(tài)，不可同時(shí)打開出、入門；3 3、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進(jìn)行無(wú)菌