吸入糖皮質(zhì)激素在支氣管哮喘治療中運(yùn)用

1、吸入糖皮質(zhì)激素ICS在支氣管哮喘治療中的運(yùn)用文獻(xiàn)閱讀報(bào)告2021-10-19目目 錄錄 支氣管哮喘（簡稱哮喘）： 是一種慢性的氣道炎癥 由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解v 變態(tài)反應(yīng)性炎癥，區(qū)別于一般細(xì)菌感染所致的炎癥v 氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)，存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然目前尚無根治的辦法，但以抑制氣道炎癥為主的適當(dāng)

2、治療，通常可以使病情得到控制 糖皮質(zhì)激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等，吸入是首選途徑 吸入療法：通過哮喘患者的吸氣動作，將藥物直接送入氣道 吸入糖皮質(zhì)激素ICS 局部抗炎作用強(qiáng)；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少 ICS局部抗炎作用強(qiáng)；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較??；通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少目目 錄錄 糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，能抑制多種原因如物理性、化學(xué)性、免疫性及病原生物性等所引起的炎癥反應(yīng)

3、。 在炎癥早期，能增高血管的緊張性、減輕充血、降低毛細(xì)血管的通透性，同時(shí)抑制白細(xì)胞侵潤及吞噬反應(yīng)，減少各種炎癥因子的釋放，因此減輕滲出、水腫，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀。 在炎癥后期，糖皮質(zhì)激素通過抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，抑制膠原蛋白、黏多糖的合成及肉芽組織增生，防止粘連及疤痕形成，減輕后遺癥。糖皮質(zhì)激素的抗炎機(jī)制的抗炎機(jī)制機(jī)制機(jī)制一一機(jī)制機(jī)制二二機(jī)制機(jī)制三三機(jī)制四機(jī)制四抑制炎癥細(xì)胞，特別是嗜酸性粒細(xì)胞的趨化和激活抑制細(xì)胞因子的生成，干擾花生四烯酸代謝，抑制白三烯和前列腺素介質(zhì)的合成和釋放抑制細(xì)胞因子合成，減輕微血管的滲漏，從而減輕氣道水腫，使呼吸道通暢活化并提高氣道平滑肌 受體的反

4、應(yīng)性v 吸入型糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制分為經(jīng)典途徑（基因途吸入型糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制分為經(jīng)典途徑（基因途徑）和非經(jīng)典途徑（非基因途徑）。徑）和非經(jīng)典途徑（非基因途徑）。v 經(jīng)典途徑經(jīng)典途徑是指激素與細(xì)胞漿內(nèi)的激素受體（簡稱漿受體）結(jié)合，是指激素與細(xì)胞漿內(nèi)的激素受體（簡稱漿受體）結(jié)合， 并并轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞核后影響核酸的轉(zhuǎn)錄而緩慢地發(fā)揮抗炎作用。轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞核后影響核酸的轉(zhuǎn)錄而緩慢地發(fā)揮抗炎作用。v 非經(jīng)典途徑非經(jīng)典途徑是指激素與細(xì)胞膜激素受體（簡稱膜受體）結(jié)合，是指激素與細(xì)胞膜激素受體（簡稱膜受體）結(jié)合， 在數(shù)在數(shù)分鐘內(nèi)就能生效。但膜受體的數(shù)量僅占受體總量的分鐘內(nèi)就能生效。但膜受體的數(shù)量僅占受體總量的

5、1010 2525左右左右， 而且它的解離常數(shù)遠(yuǎn)高于漿受體的解離常數(shù)。因此強(qiáng)調(diào)須高劑量而且它的解離常數(shù)遠(yuǎn)高于漿受體的解離常數(shù)。因此強(qiáng)調(diào)須高劑量吸入激素，吸入激素， 才能有效啟動數(shù)量少親合力弱的膜受體快速通道，才能有效啟動數(shù)量少親合力弱的膜受體快速通道， 從從而保證療效。由于吸入激素作用快，而保證療效。由于吸入激素作用快， 因而不僅可作為長期維持治療因而不僅可作為長期維持治療， 也可用于哮喘等氣道阻塞性疾病急性發(fā)作時(shí)的快速緩解治療。也可用于哮喘等氣道阻塞性疾病急性發(fā)作時(shí)的快速緩解治療。目目 錄錄常用的常用的ICS藥物二丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松 布地奈德局部抗炎作用較弱，治療劑量較大，代謝物17-

6、丙酸倍氯米松的作用較母體強(qiáng)，半衰期延長，周身不良反應(yīng)較多見局部抗炎作用強(qiáng)，水溶性極低，粘液濃度不高，氣道滯留時(shí)間較短，消除半衰期長，分布容積大，反復(fù)用藥可導(dǎo)致組織內(nèi)蓄積高濃度，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)局部抗炎作用與丙酸氟替卡松相近，具有在氣道內(nèi)形成脂肪酸酯的特點(diǎn)，有一定的水溶性，粘液濃度高，與粘膜組織結(jié)合多，肺內(nèi)沉積率高，滯留時(shí)間長。BDPFPBUD常用的常用的ICS藥物 新型新型ICSICS藥物藥物 糠酸莫米松( MF) : 其抗炎活性超過BUD。與氟替卡松大致相等或稍強(qiáng)。但也有文獻(xiàn)報(bào)道MF400 g，2 次/d 治療哮喘患兒29 d 就可造成HPA 軸的抑制。 環(huán)索奈德: 是所謂的“前

7、體藥”，其原型幾乎沒有藥物活性，只有吸入到肺內(nèi)代謝后才成為有活性的藥物形式，克服了多數(shù)ICS 吸入給藥時(shí)的局部不良反應(yīng)，代表了新型ICS的開發(fā)方向。 常用的常用的ICS藥物吸入激素是長期治療哮喘的首選藥物 國際上推薦的每天吸入激素劑量常用的常用的ICS藥物 由于各種糖皮質(zhì)激素制劑的藥動學(xué)和藥效學(xué)的差異較大，因此我們在臨床上一旦確定患者需要吸入糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡量選擇局部抗炎活性強(qiáng)，副作用小的劑型。 從目前國內(nèi)對各種可供吸入的糖皮質(zhì)激素種類的脂溶性、臨床療效、副作用和治療指數(shù)來比較，有文獻(xiàn)認(rèn)為應(yīng)該首選氟替卡松氣霧劑，然后依次為糠酸莫米松、布地奈德或二丙酸倍氯米松。v 吸入藥物的全身生物利用度是

8、經(jīng)呼吸道和消化道吸收進(jìn)入血液循環(huán)藥吸入藥物的全身生物利用度是經(jīng)呼吸道和消化道吸收進(jìn)入血液循環(huán)藥物的總和。物的總和。v 不同藥物的首過代謝率不同，如二丙酸倍氯米松的首過代謝率僅為不同藥物的首過代謝率不同，如二丙酸倍氯米松的首過代謝率僅為6060 7070， 而布地奈德則高達(dá)而布地奈德則高達(dá)9090以上，因此布地奈德混懸液霧以上，因此布地奈德混懸液霧化吸入的臨床安全性更高。布地奈德的抗炎效應(yīng)強(qiáng)于二丙酸倍氯米松化吸入的臨床安全性更高。布地奈德的抗炎效應(yīng)強(qiáng)于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的，是地塞米松的980 980 倍倍目目 錄錄常用的常用的I ICSCS劑型劑型 吸入裝置的選擇及正確使用對哮喘治療具有

9、重要意義 理想的吸入裝置應(yīng)具備的特點(diǎn)v 在不同吸氣流速下輸送藥物效能高，重復(fù)性好v 輸出顆粒小(2-5微米)v 使用方便v 體積小易于攜帶v 可以儲存多劑量v 經(jīng)濟(jì)實(shí)用常用的常用的ICSICS劑型劑型定量撳壓吸入器（Metered Dose Inhaler MDI）干粉吸入器（Dry powder inhaler）霧化器定量撳壓吸入器MDIv MDI是利用撳壓制動而定量噴射糖皮質(zhì)激素等藥物微粒的遞送裝置。v 常用的MDI：丙酸倍氯米松氣霧劑布地奈德氣霧劑丙酸氟替卡松氣霧劑干粉吸入器干粉吸入器v 主要有碟式吸入器和都保吸入器等，都是單劑量定量吸入。v 常用的干粉吸入劑：布地奈德都保布地奈德福莫特

10、羅粉吸入劑沙美特羅氟替卡松粉吸入劑環(huán)索奈德吸入劑 準(zhǔn)納器 都保霧化器霧化器v 目前臨床最為常用的霧化器吸入方法是正氧驅(qū)動霧化進(jìn)行藥物吸入。其次為噴射霧化器或超聲霧化器。v 布地奈德霧化混懸液 經(jīng)以壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療v ICS的不良反應(yīng)： 可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感 可能口腔咽喉部念珠菌感染 有報(bào)道長期高劑量吸入有可能抑制4-10歲患兒生長發(fā)育v 注意事項(xiàng)： 要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部 選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少 使用氣霧劑時(shí)配合使用儲物罐也能減少口咽部殘留的藥量 教育患者如何正確使用吸入裝置

11、目目 錄錄ICSICS治療的注意事項(xiàng)治療的注意事項(xiàng)v 1、掌握正確的吸入方法 使用干粉吸入器時(shí)的吸入方法與定量掀壓吸入器的吸入方法有很多相似之處，均需要挺胸頸后仰、在呼氣后繼而進(jìn)行深吸氣的同時(shí)吸入藥物干粉，吸完后屏氣10秒鐘，然后用水漱口。但吸入干粉時(shí)吸氣的力度要比使用MDI稍大一些，吸入速度要稍快，以便充分吸入藥物微粒。在吸入速度方面，快速吸入(71-130L/min)和中速吸入(60-80L/min)比慢速吸入(36-50L/min)的療效好。ICSICS治療的注意事項(xiàng)治療的注意事項(xiàng)v 2、患者的依從性 ICS抑制氣道炎癥的作用與劑量有關(guān)。臨床上不少哮喘患者盡管已 經(jīng)使用過ICS，但因IC

12、s的劑量過小和(或)療程過短，未能獲得理想的療效?；颊邔ξ胩瞧べ|(zhì)激素的依從性可直接影響療效和預(yù)后。 患者依從性差主要表現(xiàn)在患者自我癥狀好轉(zhuǎn)后自行停止吸入而導(dǎo)致過早停藥，其次為不認(rèn)真遵從醫(yī)生教的吸入技術(shù)，包括吸入方式不當(dāng)、吸入后不漱口等。 加強(qiáng)對哮喘病患者進(jìn)行哮喘病知識的宣教可以增加患者對吸入激素的依從性。ICSICS治療的注意事項(xiàng)治療的注意事項(xiàng)v 3、在急性期應(yīng)配合2-受體激動劑 在哮喘急性發(fā)作時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素往往并不能取得效果，有時(shí)反而可以誘發(fā)哮喘加重，這是與患者的氣道高反應(yīng)性和氣道狹窄有關(guān)。 因此應(yīng)該在吸入糖皮質(zhì)激素之前10-15分鐘提前吸入速效2-受體激動劑，使支氣管擴(kuò)張，氣道通暢。這

13、樣即可預(yù)防誘發(fā)哮喘加重，也可以讓吸入的糖皮質(zhì)激素能夠充分吸入到中小支氣管內(nèi)，達(dá)到更好的抗炎效果。 ICSICS治療的注意事項(xiàng)治療的注意事項(xiàng)v 4、擇時(shí)開始吸入糖皮質(zhì)激素 吸入糖皮質(zhì)激素的療效通常在吸入3-7天后開始出現(xiàn)，故在哮喘急性發(fā)作期吸入糖皮質(zhì)激素不僅不能緩解哮喘癥狀，有時(shí)反而可以刺激氣道而加重病情，因此吸入糖皮質(zhì)激素應(yīng)在哮喘緩解期或急性期病情得到控制后開始進(jìn)行。 對處于急性發(fā)作期或病情不穩(wěn)定的患者，在吸入糖皮質(zhì)激素最初的3-7天仍需根據(jù)病情或配合使用支氣管解痙劑或配合全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 ICSICS治療的注意事項(xiàng)治療的注意事項(xiàng)v 5、注意控制其他過敏性疾病 由于哮喘病患者，特別是嬰幼兒

14、哮喘、兒童哮喘和青少年哮喘病患者經(jīng)常伴有皮膚濕疹、過敏性鼻炎等其它過敏性疾病，當(dāng)采用吸入療法取代全身糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，由于停用了全身給藥，往往可使全身使用糖皮質(zhì)激素受到抑制的皮膚濕疹、變應(yīng)性鼻炎等過敏性疾病復(fù)發(fā)。 對于皮膚濕疹復(fù)發(fā)的患兒，可以考慮配合抗組胺藥物治療，既可控制濕疹癥狀，又可作為哮喘的輔助治療，也可考慮局部外用糖皮質(zhì)激素；對于過敏性鼻炎復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)當(dāng)配合鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，如利用口鼻兩用儲霧裝置經(jīng)鼻腔將糖皮質(zhì)激素吸入呼吸道，可以同時(shí)控制上、下呼吸道的炎癥。參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)v 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)11殷凱生殷凱生 吸入糖皮質(zhì)激素在支氣管哮喘治療中的合理應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素在支氣管哮喘治療

15、中的合理應(yīng)用 中華哮喘雜志中華哮喘雜志 20092009年年8 8月第月第3 3卷第卷第4 4期期Chin J Asthma (Electronic Edition),August Chin J Asthma (Electronic Edition),August 2009,Vol.3.No.42009,Vol.3.No.422中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會中華兒科雜志中華兒科雜志編輯委員編輯委員會會 兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行） J J 中華兒科雜志，中華兒科雜志， 20042004，4242（2 2）：）：10010010610633中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組中華兒科雜志中華兒科雜志編輯委員會編輯委員會 兒童支氣兒童支氣管哮喘診斷與防治指南管哮喘診斷與防治指南J J 中華兒科雜志，中華兒科雜志，20082008，4646（1010）：）：74574575375344申昆玲申昆玲 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識 臨床兒科雜志臨床兒科雜志 第第2929卷第卷第1 1期期 2011 2011年年1 1月月 J Clin Pediatr Vol.29 No.1 Jan.2011 J