急性腹痛 鑒別及處理

1、急性腹痛急性腹痛 鑒別與處理安徽省亳州市人民醫(yī)院急診科 吳廣福W腹痛可發(fā)生在內(nèi)、外、婦、兒等科的許多疾病中，主要由腹腔內(nèi)器官病變引起，也可由腹腔外器官病變所致。臨床上根據(jù)起病的急緩與病程的長短分為急性和慢性腹痛兩大類。急性腹痛是急診常見癥狀之一，其臨床特點(diǎn)是：起病急、變化快、病情重。因病因復(fù)雜，需急診醫(yī)師仔細(xì)鑒別，做出正確診斷處理。 病因病因 腹內(nèi)器官病變1急性炎癥或腫脹 常見急性胃炎、腸炎、膽囊炎、胰腺炎、細(xì)菌性痢疾、闌尾炎、盆腔炎、泌尿系感染、腸系膜淋巴結(jié)炎、肝火、細(xì)菌性肝膿腫、腹壁膿腫、腹壁帶狀皰疹等。2急性穿孔 常見急性胃腸穿孔、膽囊穿孔、子宮穿孔。3急性梗阻或扭轉(zhuǎn) 常見急性腸梗阻、膽

2、道蛔蟲、膽道結(jié)石、輸尿管結(jié)石、胃扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。4急性破裂 常見異位妊娠破裂、肝脾破裂、腎破裂、子宮破裂、膀胱破裂等。5急性血循環(huán)障礙 常見腸系膜動(dòng)脈血栓形成、夾層腹主動(dòng)脈瘤、脾梗死等。、腹外器官病變特點(diǎn)為疼痛劇烈無明確定位；無明顯腹膜刺激征；有原發(fā)病表現(xiàn)。可見于肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、氣胸等。腹痛還常發(fā)生在全身性疾病時(shí)，如腹型癲癇、血紫質(zhì)病、腹型過敏性紫癜、尿毒癥、蕁麻疹以及鉛、汞、砷等中毒。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 分布于腹部的痛覺神經(jīng)感受器受到如炎癥、穿孔、梗阻、破裂等刺激時(shí)可引起腹痛，分為以下幾種不同形式： 1內(nèi)臟性腹痛 分布于臟層腹膜及腹腔臟

3、器本身的內(nèi)臟神經(jīng)末梢較少，所以消化道對切割、針刺、燒灼均不敏感。表現(xiàn)為鈍痛，痛覺定位較差，但對牽拉、擴(kuò)張、膨脹、缺血、痙攣性收縮敏感。2軀體性腹痛 由于分布于腹壁皮膚、肌層、腹膜壁層和腸系膜根部的軀體神經(jīng)感受器受脊神經(jīng)支配，所以對刺、割、高溫、酸堿物質(zhì)以及血液等刺激非常敏感，表現(xiàn)為銳痛，定位準(zhǔn)確。腹壁受炎癥和理化刺激可由于腹壁肌肉反射性收縮出現(xiàn)腹膜刺激征。3感應(yīng)性腹痛（亦稱放射痛或牽涉痛） 指腹腔內(nèi)臟病變致體表其他部位產(chǎn)生疼痛或痛覺過敏。原因是兩部位受相同脊髓節(jié)段后根神經(jīng)支配或傳入神經(jīng)元沿相同的途徑向中樞傳導(dǎo)。診斷思路診斷思路 一、病史1一般資料 注意年齡、性別差別及詢問相關(guān)既往史。幼年急性腹

4、痛以腸道病變多見，如腸蛔蟲、腸套疊、嵌頓疝等。青壯年以消化性潰瘍穿孔、闌尾炎、胰腺炎、膽道蛔蟲多見。中老年則以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤多見。男性病人以光活化性潰瘍、泌尿系結(jié)石多見。女性病人的盆腔器官病變?nèi)缏殉材夷[扭轉(zhuǎn)、異位妊娠破裂等是急性腹痛的常見原因，要注意詢問婦科情況。過去有類似發(fā)病的急性腹痛有泌尿系結(jié)石、膽囊炎、膽石癥等。潰瘍病的急性穿孔既往常有慢性潰瘍病史。粘連性腸梗阻既往常有腹部外傷或手術(shù)史。心房纖顫病人突發(fā)腹痛要除外腸系膜血管栓塞。 腹痛特點(diǎn) 發(fā)病和誘因：起病急并迅速加重多見于空腔臟器的穿孔或急性梗阻扭轉(zhuǎn)、實(shí)質(zhì)臟器的破裂及重癥胰腺炎等；病情由輕逐漸加重者多見于炎癥病變。高脂飲食可誘

5、發(fā)膽囊炎和膽石癥等；暴飲暴食可誘發(fā)急性胃擴(kuò)張、急性胰腺炎等；外傷可致實(shí)質(zhì)臟器破裂，如肝破裂、脾破裂。 腹痛的部位：一般來說，最先開始和疼痛劇烈的部位多為病變所在部位。如右上腹痛多為膽囊炎、膽石癥、肝膿腫、右膈下膿腫；中上腹痛多為膽道蛔蟲、胃十二指潰瘍、胃痙攣等；左上腹痛多為急性胰腺炎、脾膿腫、脾栓塞等；臍周痛多為小腸疾病；結(jié)腸與盆腔病變多位于下腹部；右下麥?zhǔn)宵c(diǎn)疼痛多為闌尾炎；全腹疼痛多見于急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、腹型過敏性紫癜等。除外還應(yīng)注意放射性疼痛和轉(zhuǎn)移性腹痛等。 腹痛的性質(zhì)與程度：陣發(fā)性腹痛常見于空腔臟器的梗阻與痙攣：如陣發(fā)性絞痛見于小腸炎和腸梗阻，劍突下鉆頂樣疼痛見于膽道蛔蟲，

6、持續(xù)性腹痛往往為實(shí)質(zhì)性臟器病變?nèi)缪装Y和出血、腫瘤壓迫等引起，持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇常見于梗阻與炎癥并存如胰腺炎、膽石癥和尿路結(jié)石等。腹痛的程度由于個(gè)人痛閾值不同而有差異，一般器官的扭轉(zhuǎn)、空腔臟器的急性穿孔、急性胰腺炎等梗阻及化學(xué)性刺激為劇烈疼痛，而隱痛、鈍痛常為炎癥或包膜牽張等引起的內(nèi)臟性腹痛。 腹痛的放射：對某些疾病的診斷有參考價(jià)值，如急性膽囊炎、膽石癥疼痛放射在右肩背部，泌尿系結(jié)石多沿輸尿管放射至下腹部、大腿內(nèi)側(cè)及會陰部，急性胰腺炎刺激后腹膜可引起左腰背部帶狀放射痛等。 腹痛的伴隨癥狀 ：1）發(fā)熱：炎性存在時(shí)一般有不同程度的發(fā)熱如急性闌尾炎，嚴(yán)重感染可有寒戰(zhàn)高熱如急性梗阻性化膿性膽管炎。由外

7、科性疾病引起的腹痛一般是先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱，而由內(nèi)科疾病引起的腹痛多先有發(fā)熱后出現(xiàn)腹痛。 2）惡心嘔吐：常繼腹痛后發(fā)生，可由內(nèi)臟神經(jīng)反射引起，?？商崾疽恍┎∽?。如發(fā)生較早，嘔吐物為酸性胃內(nèi)容物或膽汁樣物提示高位性腸梗阻；如癥狀出現(xiàn)晚，嘔吐物為糞便樣提示低位性腸梗阻；嘔吐物多，有隔夜食、酵臭味提示幽門梗阻。3）黃疸：可能為肝、膽、胰腺疾病。 4）排便異常：腹痛伴排便排氣停止常提示機(jī)械性腸梗阻；腹痛伴腹瀉常為急性腸炎，血便常見腸套疊、腸系膜血栓、絞窄性腸梗阻、出血壞死性小腸炎等。5）排尿異常：腹痛伴血尿、排尿困難提示泌尿系結(jié)石，伴尿路刺激征則可能合并有泌尿系感染。6）腹痛伴休克應(yīng)警惕內(nèi)臟臟器破裂

8、、異位妊娠破裂、消化道穿孔、急性心肌梗死、重癥胰腺炎、重癥肺炎等。二、腹痛的分類根據(jù)不同需要，急性腹痛有不同分類方法：根據(jù)病變性質(zhì)分類：炎癥性、穿孔性、梗阻性、出血性、損傷性。根據(jù)不同科室分類：外科性腹痛、內(nèi)科性腹痛、婦產(chǎn)科腹痛、兒科性腹痛。根據(jù)病因分類：真性腹痛、假性腹痛。根據(jù)腹痛的神經(jīng)支配分類：內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛、感應(yīng)性腹痛。根據(jù)危險(xiǎn)性分類：即刻致命性腹痛、延誤致命性腹痛、一般性腹痛。急性疼痛的危險(xiǎn)分層： 級：致病性疼痛：患者發(fā)生心搏驟停及猝死的可能性，如急性冠脈綜合征，主動(dòng)脈夾層，張力性氣胸、肺栓塞。級：延誤致病性疼痛：患者雖然暫時(shí)無生命危險(xiǎn)，但必須盡快去醫(yī)院，如果未能及時(shí)救治可導(dǎo)致

9、嚴(yán)重后果如急腹癥，急性腦血管病等。級：一般性疼痛：對患者的生命無威脅或不必要急去醫(yī)院診治療。急腹癥概念：以腹部臟器為主要病變所在的、臨床急需緊急救治、特別是外科緊急救治的急性疾病群。該類疾病在嚴(yán)重的腹痛疾病中占比例較大，其特點(diǎn)是起病急，發(fā)病率高，病死率較高。真性腹痛腹腔臟器急性炎癥：空腔臟器穿孔：腹腔臟器位置改變或梗阻：腹腔臟器破裂或出血：腹腔臟器血管病變其他：如急性胃粘膜病變、胃擴(kuò)張等。假性腹痛胸部疾?。杭毙孕墓?、心包炎、胸膜炎等。中毒：急性鉛中毒。代謝疾?。禾悄虿⊥Y等結(jié)締組織?。焊剐瓦^敏性紫癜等。神經(jīng)精神性腹痛：腹型癲癇。急性腹痛的現(xiàn)場判斷要點(diǎn)：根據(jù)腹痛部位判斷：大部分腹痛的部分是病變部

10、位，除了牽涉性和轉(zhuǎn)移性腹痛外。左上腹痛：急性胰腺炎、胃穿孔、左肺炎、左膈下膿腫、左胸膜病變、左腎病變、脾臟病變、膈疝、結(jié)腸脾曲病、心臟病變。右上腹痛：膽囊、膽道病、肝臟疾病、十二指腸疾病、右下膈膿腫、右下肺炎、右下胸膜炎、右腎結(jié)石、右腎腎炎、右半結(jié)腸病。中上腹痛：胃痙攣、急性胃炎、消化道潰瘍或穿孔、急性胰腺炎、心絞痛、心梗。臍周腹痛：急性胃腸炎、小腸炎、小腸痙攣、腸梗阻、腸蛔蟲、腹膜炎。中下腹痛：膀胱炎、尿潴留、異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)、盆腔炎、直腸病。右下腹痛：闌尾炎、腸炎、腸結(jié)核、腫瘤、盆腔炎。左、右中腹痛：升、降結(jié)腸疾病如腫瘤、炎癥、高位闌尾炎、腎疾病、左側(cè)輸卵疾病、乙狀結(jié)腸疾病、結(jié)

11、腸癌。全腹痛：由結(jié)核、穿孔、破裂、出血等引起的腹膜炎。急性腹痛相關(guān)癥狀群腹膜刺激征：表現(xiàn)為腹部壓痛、反跳痛、腹壁肌衛(wèi)。腸梗阻癥候群：嘔吐、腹脹、腹痛、排便排氣停止及腸鳴音亢進(jìn)或消失。內(nèi)出血癥候群：口渴、面色蒼白、出汗、心跳加快、呼吸急促、血壓下降。炎癥性癥候群：體溫升高或下降，脈搏細(xì)速大于90次/分鐘，白細(xì)胞升高。消化道癥狀群：反酸、噯氣、惡心、嘔吐、呃逆、腹脹、腹瀉、排便排氣停止、厭油、黃疸、大便性狀改變。常見外科急腹癥特點(diǎn)急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹痛有固定的壓痛點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)），腹膜刺激征、腰大肌征陽性。急性膽囊炎：常有進(jìn)食油或飽餐史，起病急，夜間發(fā)病較多，右上腹或中上腹陣發(fā)性絞痛，后

12、轉(zhuǎn)為持續(xù)性痛伴陣發(fā)性劇痛，疼痛可放射至右肩部和右胸背部放射，可伴有畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐，黃疸，右上腹壓痛陽性，肌緊張和抬跳痛，Muphy陽性。急性胰腺炎：常在飽餐后或飲酒后發(fā)生，起病急驟，多為中上腹偏左持續(xù)性刀割樣劇痛，伴有陣發(fā)性加劇，疼痛可呈束帶狀并向左側(cè)或兩側(cè)腰背部放射，惡心、嘔吐、腹脹，中上腹有腹膜刺激征，急性出血性壞死性胰腺炎可出現(xiàn)休克征?？涨慌K器穿孔：起病急，劇烈持續(xù)性腹痛，強(qiáng)迫體位，惡心、嘔吐等消化癥狀，從局部到全腹的腹膜刺激征，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)“板狀腹”，腹腔移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱或消失。急性腸梗阻：陣發(fā)性絞痛，嘔吐，腹脹，停止排便排氣，腸型蠕動(dòng)波，腸鳴音亢時(shí)，氣過水聲。肝脾破裂：外

13、傷史，腹部直接或間接鈍器操作史，持續(xù)性腹痛，腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音陽性，有休克體征。異位妊娠破裂：適齡婦女，有停經(jīng)史，下腹部一側(cè)撒裂性疼痛，陰道出血，下腹部明顯壓痛，反跳痛，但無明顯肌衛(wèi)，移動(dòng)性濁音陽性。常見內(nèi)科腹痛：大葉性肺炎：發(fā)病以冬春季為多，在腹痛發(fā)生前有上呼吸道感染的癥狀如發(fā)熱、畏寒、咳嗽、咳痰、全身酸痛等，上腹痛廣泛但深壓痛不明顯，無反跳痛，腸鳴音正常，血白細(xì)胞明顯升高。急性心梗：起病急，上腹部呈劇烈的持續(xù)性疼痛但壓痛不明顯，劇烈胸悶及呼吸困難，常伴有出汗、惡心、嘔吐，腹脹和呃逆，無腹膜刺激征，可伴有心律失常、休克等，心電圖有特征性改變。主動(dòng)脈夾層：多為40歲以上男性，有高血壓及動(dòng)脈

14、硬化史，起病急，腹痛部撕裂樣持續(xù)性劇痛，常延主動(dòng)脈向上或向下蔓延，出現(xiàn)休克表現(xiàn)但有時(shí)血壓下降并不明顯，雙上肢血壓及脈搏不一致。急性胃炎：多有進(jìn)食生冷及存放時(shí)間過長等不潔食物史，進(jìn)食后數(shù)小時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為上腹不適和消化道癥狀，由沙門氏菌引起者常有發(fā)熱，常伴有腹瀉，呈水樣便，上腹部或臍部有輕度壓痛，但無固定壓痛點(diǎn)及反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。急性胃擴(kuò)張：常發(fā)生在曝飲后12小時(shí)，突發(fā)上腹部或臍周持續(xù)性脹痛伴嘔吐，腹部膨隆，叩診呈鼓音，無腹肌緊張及腸鳴音亢進(jìn)。腸蛔蟲癥：在衛(wèi)生條件差的地區(qū)，有蛔蟲感染史（有排蟲史），上腹或臍周陣發(fā)性絞痛，或呈刀割樣或鉆頂樣痛，緩解時(shí)無異常，且在腹痛時(shí)腹部檢查無反跳痛、肌衛(wèi)，即癥狀

15、與體癥不符合。腹痛發(fā)作時(shí)坐臥不安、屈體捧腹、爬坐滾地、周身是汗，常伴嘔吐，上腹部劍下壓痛，無反跳痛，并發(fā)感染時(shí)有肌衛(wèi)。二、體格檢查 全面體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、面部表情、體位、皮膚、腹股溝、直腸和陰道以及心肺、四肢、脊柱、神經(jīng)系統(tǒng)檢查均有助于鑒別診斷。 腹部檢查：腹部體征是檢查的重點(diǎn)。注意暴露充分、動(dòng)作輕柔。視：全腹膨脹提示低位或麻痹性腸梗阻、大量腹水；不對稱嘭隆可為腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；胃腸型揭示胃腸道梗阻；還應(yīng)注意腹部運(yùn)動(dòng)情況、有無手術(shù)切口疤痕、皮疹、淤斑、包塊、外傷痕跡等。觸：先觸不痛處，最后觸診最疼痛部位。檢查疼痛部位范圍、程度：有壓痛、反跳痛和肌緊張?zhí)崾居?/p>

16、腹膜炎存在，如為“板狀腹”則提示胃腸及膽道穿孔；墨菲征陽性見于急性膽囊炎；觸診為腫塊。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛提示闌尾炎；如有腫塊，則應(yīng)檢查其大小、部位、形狀、質(zhì)地、移動(dòng)度等，邊界模糊有壓痛的可能是炎性包塊，邊界清楚無壓痛的可能是腫物，另外蛔蟲團(tuán)、糞塊也可能被叩：麻痹性腸梗阻、胃擴(kuò)張時(shí)呈鼓音，胃腸穿孔時(shí)肝濁音界縮小或消失，腹腔內(nèi)臟破裂或有炎性滲出物時(shí)移動(dòng)性濁音陽性。啊診還可確定腫大的肝、脾及脹大的膀胱。聽：腸鳴音亢進(jìn)、有氣過水聲過金屬音提示機(jī)械性腸梗阻；腸鳴音減弱或消失提示腸麻痹或腹膜炎；幽門梗阻、胃擴(kuò)張時(shí)可有振水音。三、輔助檢查根據(jù)病史及體格檢查選擇必要的輔助檢查以明確病因。常用的有血常規(guī)，尿常規(guī)，糞便常規(guī)，血、尿淀粉酶，肝腎功能，電解質(zhì)，血清膽紅素，妊娠試驗(yàn)；腹腔穿刺液的常規(guī)、生化、淀粉酶、細(xì)胞學(xué)檢查、培養(yǎng)等；X線、CT、超聲波、心電圖及內(nèi)鏡檢查等。急診處理急診處理盡早明確診斷以行有效的治療 一、對癥治療 解痙止痛 對腹痛難忍、病因明確者可采用阿托品0.51mg肌肉注射，或山莨菪堿（654-2）1020mg肌肉注射。明確的腎絞