放射科醫(yī)療質(zhì)量安全工作計劃

1、篇一：2013放射科質(zhì)量控制工作計劃2013年放射科質(zhì)量控制工作計劃為進一步落實堅持以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量服務為主題的醫(yī) 療質(zhì)量管理年各項工作及三乙醫(yī)院復評工作，促進本科室工作人 員樹立高低的事業(yè)心和責任心，努力學習、鉆研業(yè)務，圍繞本科 室的工作性質(zhì)，求真務實、踏實苦干，很好地完成醫(yī)院下達的各 項工作任務，特制定了 2013年度放射影像科質(zhì)量管理工作計劃。 具體如下：1、持續(xù)加強科室管理?？剖也粩嗤晟茦藴驶牟僮饕?guī)程，全體人員嚴格按照標準化操作， 并有嚴格的獎懲制度。科室各種資料管理有條有序，資料完整， 由指定質(zhì)控員定期檢查及整理歸檔。各項設(shè)備儀器均有專人負責 保養(yǎng)并定期檢查及記錄。全科人

2、員嚴格遵守醫(yī)院及科室各項規(guī)章 制度，不遲到，不早退，工作認真負責，積極主動，互學互尊， 團結(jié)協(xié)作，全年無一人收紅包。2、努力鉆研業(yè)務?？剖胰w員工積極參加院內(nèi)、外的業(yè)務學習，努力提高自己的業(yè) 務素質(zhì)和業(yè)務水平。不斷更新知識，提高技術(shù)水平，每年抽派一 名醫(yī)生去大型三甲醫(yī)院進修學習。堅持讀片制度，著重討論疑難 片的診斷，不斷提高全科人員的診斷水平。積極做好疑難重點病 例隨訪工作。3、樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，大力弘揚白求恩精神，加強職業(yè)道德和行 業(yè)作風建設(shè)，發(fā)揚救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。全科人員加 強責任心的培養(yǎng)，堅持以“病人為中心”的服務宗旨，努力構(gòu)建 和諧的醫(yī)患關(guān)系。4、規(guī)范

3、書寫報告，減少漏診率及誤診率。繼續(xù)做好雙簽審核工作，醫(yī)師書寫報告，報告形式分描寫和印象， 描寫部分要詳細規(guī)范化術(shù)語，要求簡明易懂，印象部分要對應準 確。5、規(guī)范投照標準，提高攝片質(zhì)量。要求熟練掌握解剖位置、投照條件及各部位投照的具體操作規(guī)程， 保證膠片質(zhì)量，、重建后處理要求規(guī)范，保證圖片質(zhì)量。面對繁重的工作量，我們沒有絲毫放松把好質(zhì)量關(guān)，要求照片質(zhì) 量和診斷報告達到教學醫(yī)院標準。我們有信心把放射科創(chuàng)建為一 支技術(shù)精湛，作風頑強的隊伍，在醫(yī)院不斷的大力支持和鼓勵下， 我們將會取得了一個又一個勝利。努力做到全年無一例醫(yī)療責任 事故發(fā)生。一、放射科質(zhì)量與安全管理工作方案1、成立有科主任、護士長及質(zhì)量

4、管理員參加的質(zhì)量與安全管理小 組。2、指派專人為科室質(zhì)量與安全管理員，分別具體負責技術(shù)、護理、 診斷的具體質(zhì)量與安全管理工作，并制定各崗位質(zhì)量與安全工作 職責。3、為保證放射科醫(yī)療與安全，放射科執(zhí)行人員準入規(guī)范。4、嚴格執(zhí)行放射科各設(shè)備技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)，影像診斷報告書 寫符合規(guī)范，以防范醫(yī)療差錯。5、堅持集體讀片和會診制度。每天執(zhí)行綜合讀片，每周二為疑難 病例討論時間，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參加并作 好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進行 會診。首診醫(yī)師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會 診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。6、從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報告

5、要經(jīng)主治醫(yī)師以 上人員簽發(fā)，所有住院醫(yī)師的診斷報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽 發(fā)。低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報告一定要注明“急診報告， 以正式報告為準”，并囑患者第二天早上取正式報告，以免錯、 漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級醫(yī)師回科會診， 或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會 診。7、認真執(zhí)行病例隨訪制度，病例隨訪制是檢查診斷質(zhì)量、總 結(jié)經(jīng)驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施?？苾?nèi) 設(shè)專門登記本，每月指派專人查閱病歷，核對影像診斷與手術(shù)病 理及最后診斷并進行登記。每月第四個星期二向科內(nèi)通報隨訪情 況，并進行回顧性讀片，總結(jié)經(jīng)驗吸取教訓。8認真書寫診斷報告

6、書。報告書寫要規(guī)范化，要按診斷報告的書 寫要求和格式”書寫診斷報告，讀片時首先要認真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單一致。有舊片者要與舊片作比 較。承諾出報告時間：X線報告：急診30分鐘，普通1小時；報告：急診30分鐘，普通2小時。上午11點以后檢查報告順 延至下午2點30后，下午5點以后檢查順延至第二天上午 8點30 分后。要求檢查陽性率70%，診斷符合率90%9、攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是 x線診斷質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，也是作 好受檢人員防護工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員應協(xié)助 科主任組織本組業(yè)務學習、技術(shù)研討、改進技術(shù)提高照片質(zhì)量。(1) .每天由技術(shù)質(zhì)控員評片，實事求是地評判照

7、片等級，作為技術(shù)考核依據(jù)，對質(zhì)量不達標要分析原因，提出改進措施，并作 好記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習x線影片質(zhì)量標準，甲級片率要達到95%達不到標準者按考核標準扣分。(2) .攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：查申請單：核對姓名、病歷號、x線號、攝片部位和位置。查患者：核對檢查部位和臟器。查攝影條件：核對攝影參數(shù)(如、等)。凡是復查照片的，應 參考原照片。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。(3) 掃描前要向患者解釋掃描方法，攝胸片和腹部掃描要訓練患 者按指令屏氣。(4) .檢查完畢要整理好申請單，嚴格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾 正。告知患者取結(jié)果時間和地點，并及時正確地傳送影像

8、。(5) .危、急、重病人檢查完后即刻進行影像處理，并報告診斷 醫(yī)師，做好登記。10、做特殊造影或增強時，必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程， 做好處理搶救過敏及毒性反應的準備工作。特別是護理人員思想 上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應可能的意 念。(1) .檢查前應詳細了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以 往有過敏體質(zhì)或過敏史，對危重病人(如惡病質(zhì)、心、肝、腎功 能嚴重受損害等)，應與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否進行 增強檢查。（2） .檢查前常規(guī)作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30%泛影葡胺 或優(yōu)維顯1，然后觀察15分鐘，看病人有無過敏反應。過敏試驗 結(jié)果應認真核對并保存過敏試驗

9、結(jié)果。（3） .檢查前可靜脈注射地塞米松 10,或在造影劑中加進10地塞 米松，以減少副反應發(fā)生的可能。（4）.檢查前由護士向病人解釋藥物可能有的副作用和過敏反應， 并簽署知情同意書。（5）.造影或增強檢查時，操作人員應全程觀察病人，不準離開 病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知醫(yī)師和護士處理。（6）造影檢查及增強掃描完成后，盡可能保留帶連接管的注射針 在靜脈內(nèi)，并在準備室觀察 15分鐘后方可囑病人離開，防止出現(xiàn) 造影劑延遲反應。（7）.放射科護士負責管理科室內(nèi)藥品，及時更換補充，負責造影 檢查和增強掃描的藥物注射。負責院感管理工作。9、掃描室和x線機房內(nèi)應備有充足的醫(yī)技人員和病人用防護用品， 執(zhí)行各

10、種防護規(guī)程，做好醫(yī)患的防護工作10、每月28日組織抽查20-30份照片，對照片質(zhì)量和診斷質(zhì)量， 按照片質(zhì)量標準和診斷報告規(guī)范進行評價，評價結(jié)果用于個人技 術(shù)能力考核。二、放射科質(zhì)量安全管理小組職責1、放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，在院醫(yī)療質(zhì) 量管理委員會領(lǐng)導下開展工作，并對其負責。2、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立的操作規(guī)程，醫(yī)療質(zhì)量標準 及措施。3、建立各種設(shè)備、各項指標的標準和評價方式，并組織實施。4、定期開展活動，每月對本科室各種規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行進 行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并將檢查結(jié)果通報全科及上報 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。5、對職能部門反饋的質(zhì)量問題及時進行落

11、實整改。6、負責制定本科室防止醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、 處置規(guī)范和流程。7、每年組織2次安全防護管理及質(zhì)量控制管理再教育與培訓，舉 辦不少于1次的安全事件處置演練。每年一次請急診科或內(nèi)科醫(yī) 師對科室人員進行搶救知識和操作培訓和考核8質(zhì)量與安全小組應運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體 現(xiàn)持續(xù)改進。放射科質(zhì)量與安全管理小組名單及職責組長：組員：技術(shù)質(zhì)量管理：負責每天技術(shù)評片，統(tǒng)計并記錄甲片率，督促投 照質(zhì)量改進，負責東院投照質(zhì)量，負責西院投照質(zhì)量。診斷質(zhì)量管理：負責診斷報告審核，負責報告審核，負責普放報告審核，病例討論記錄保管、病例追蹤記錄保管。負責病例討論記錄，負 責管理小組每月

12、質(zhì)量安全檢查記錄保管。注射及藥品管理：負責藥品保管及有效期檢查，造影劑檢查知情同意書保管。三、放射科人員準入規(guī)范1、獨立從事放射科診斷的人員應具有大專以上學歷，具有住院醫(yī) 師職稱及執(zhí)業(yè)資格。篇三：放射科質(zhì)量與安全管理工作方案 普放科質(zhì)量與安全管理工作方案根據(jù)衛(wèi)生部放射診療管理規(guī)定、臨床技術(shù)操作規(guī)范的有 關(guān)精神，結(jié)合我科實際情況，制定放射科質(zhì)量與安全管理工作 方案。一. 建立質(zhì)量管理目標：提高影像專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳 影像質(zhì)量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準確依據(jù)，達到代價 危害一利益三方面的最優(yōu)化。1. 提高各級影像專業(yè)技術(shù)水平；2. 改善影像科各專業(yè)人員間的關(guān)系，全面進行質(zhì)量管理；3

13、. 建立各種設(shè)備、各項指標的標準和評價方式，為影像診斷質(zhì)量 的提高作出更客觀、正確的決策；4. 通過代價一危害一利益分析，順利開展放射診療安全管理委員 會工作。二. 放射科質(zhì)控小組負責制定質(zhì)量保證管理制度和實施細則，科室 質(zhì)量管理員負責科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。三. 科室質(zhì)控小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準則，進行質(zhì)量控制管理和放射防護管理工作。包括醫(yī)用x射線診斷放射衛(wèi)生防護及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定、臨床技術(shù)操作規(guī)范、放射診 療管理規(guī)定、兒童 x射線放射診斷衛(wèi)生防護標準、育齡 婦女和孕婦的x線檢查放射衛(wèi)生防護標準；以及省、市衛(wèi)生行 政部門為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關(guān)規(guī)定和實施細則，同時

14、認真執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。四. 嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證和減少 差錯的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的臨床技術(shù)操作規(guī)范是 最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴格認真執(zhí)行?？?室質(zhì)控小組要組織全科人員認真學習，放射診療管理委員會派專 人監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。五. 根據(jù)我科實際情況，有多年工作經(jīng)驗的醫(yī)師和技師為固定技術(shù) 骨干，其他醫(yī)師技師采取定期輪換，以保證質(zhì)量和培養(yǎng)一專多能 的人才。輪換醫(yī)師的診斷報告由主治醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師審核 簽發(fā)。每天實行醫(yī)師、技師 24小時值班。六.重要、疑難的投照 技術(shù)方案是由當班醫(yī)師、技師共同進行確定，原則上由醫(yī)師為主 導。在造影全過程，必須密切

15、注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性 反應，應立即聯(lián)系科室高級醫(yī)師、護師及時處理，同時聯(lián)系急診 科派人參加處理。七. 堅持集體讀片和會診制度。每周五為讀片時間，由科主任或副 主任醫(yī)師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例 要主動請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進行會診。凡是要求會診的醫(yī)師必 須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自 己的初步意見。參加會診的醫(yī)師必須認真負責地閱讀片，對所有 資料進行綜合分析并提出診斷意見。首診醫(yī)師綜合分析會診意見 后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。八. 從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報告要經(jīng)科主任或上 級醫(yī)師簽發(fā)，所有住院醫(yī)師值中、晚

16、班的診斷報告必須延時審閱， 以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級醫(yī)師 回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件 迅速回科會診。九凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常x線改變的患者都必須攝片（復查病例或 有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā) 現(xiàn)游離氣體，應囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平 片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位 片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸 部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心 后方等處的病變，一定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。 外傷的要照全胸正斜位片。中、晚班急

17、診照片由科主任或當班高 年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話， 以便復審發(fā)現(xiàn)問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。十.認真執(zhí)行病例隨訪制度，病例隨訪制是檢查診斷質(zhì)量、總 結(jié)經(jīng)驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施?？苾?nèi) 設(shè)有專門登記本，每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷，核 對影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷并進行登記。每月第四個星期 五向科內(nèi)通報隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結(jié)經(jīng)驗吸取教訓。 十一.認真書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科最重要的醫(yī)療文 件，是放射科工作成果的表現(xiàn)形式，也是反映診斷水平高低的最 終表現(xiàn)。報告書寫要規(guī)范化，要按衛(wèi)生部編撰的放射科管理和 技

18、術(shù)規(guī)程中規(guī)定的“診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報 告。1. 診斷室內(nèi)保持肅靜，室內(nèi)光線適宜。保持圖像顯示器的清潔， 以免發(fā)生錯誤。讀片時首先要認真查對信息中的片號、日期、 投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊 片作比較。2. 書寫報告時，有異常表現(xiàn)的要重點描述。病變描述要真實地反 映觀察的過程。對異常征象應描述其部位、大小、形狀、密度、 邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織的移行 帶等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應描述，描述應盡量使用醫(yī)學 術(shù)語。復診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不 明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應論述提出新診斷 的依據(jù)。3.

19、承諾出報告時間：（1）不需預約的x線報告：急診W 30分鐘， 普通W1小時；(2)預約的造影報告：檢查當日領(lǐng)取圖文報告。十二.放射診斷的思維方法可按下列步驟進行：1. 首先對每個病灶進行分析，盡可能確定其病理性質(zhì)。2. 將全部病灶作為一個整體進行綜合分析，作出診斷意見。一般 的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通 時，才用兩個或多個疾病去解釋。3. 影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應重復讀片及分析。在讀片時要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和 檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。如果放射診 斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是

20、否正確，必要時重復 X線檢查，如果X線檢查正 確無誤，應主動與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會診，以明確診斷。 要求檢查陽性率50%，診斷符合率90%達不到者按考核標準予以扣分。4. X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達，其內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病。5. 因急腹癥患者在不同時段 X線征象可有明顯變化，診斷醫(yī)師應 在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上注意檢查、報告時 間是否完善。十三.每月最末一日，科室質(zhì)控小組負責隨機抽查20份照片，按放射科報告質(zhì)量要求及評分標準對照片質(zhì)量進行評定，規(guī)范 診斷報告書寫，對診斷質(zhì)量進行評定，發(fā)現(xiàn)的問題

21、及時反饋給醫(yī) 師，評定結(jié)果作為專業(yè)考核的重要依據(jù)，對廢片、錯、漏、誤診 與當月績效掛鉤。十四.攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是 X線診斷質(zhì)量控制的極為重要環(huán)節(jié)， 也是作好受檢人員防護工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員 應協(xié)助科主任組織本科業(yè)務學習、技術(shù)研討、改進技術(shù)提高照片 質(zhì)量。1. 評片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每天由夜班質(zhì)控 成員組織評片，實事求是地評判各項質(zhì)量指標，圖像評價作為 技術(shù)考核依據(jù)。對廢片要分析原因，提出改進措施，并作好記 錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習X線影片質(zhì)量標 準，優(yōu)良片率要達到90%廢片率W 2%達不到標準者按 考核標準扣分。2. 攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：（1） 查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數(shù) （如、等）。凡是復查照片的，應參考原照片及各種攝影條件。3. 部分病例投照前要向患者解釋、訓練患者按指令屏氣。攝胸片 和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。4. 檢查完畢要認真填寫簽名記錄，嚴格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應在X線