耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)：鼻-鼻竇腫瘤

1、概述 良性腫瘤 鼻腔鼻竇外鼻 按組織來源分類 骨瘤、軟骨瘤、血管瘤、腦膜瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡性腫瘤 占全身惡性腫瘤 2.05-3.66% 國外報道 0.5-2.5% 上頜竇多見 篩竇次之 病理 鱗癌多見 好發(fā)于上頜竇 腺癌次之 好發(fā)于篩竇 骨瘤（osteoma）男性多見 額竇篩竇 上頜竇、蝶竇少見病因 不明 胚胎殘余 外傷和炎癥病理 骨瘤可分為三型：密質(zhì)型 松質(zhì)型 混合型 臨床表現(xiàn) 腫瘤小 無癥狀腫瘤大 壓迫癥狀 額部痛 眼球突出 面部變形輔助檢查 X線片 鼻竇CT治療 隨訪或手術(shù)軟骨瘤（chondroma）很少見 篩竇上頜竇 蝶竇病因 不明 與炎癥、外傷、發(fā)育缺陷、佝僂病病理 內(nèi)生性（中樞性

2、） 發(fā)生于正常情況下無軟骨的骨組織內(nèi) 篩骨頜骨 蝶骨外生性（周圍性）發(fā)生于軟骨周圍者 鼻中隔軟骨臨床癥狀 小 無癥狀 大 鼻塞 涕多 嗅覺減退 頭痛面部畸形 眼球移位 復(fù)視 溢淚診斷 X線片 CT治療 盡早手術(shù) 鼻內(nèi)鏡或鼻外進路神經(jīng)鞘膜瘤（neurilemmoma）是常見的周圍神經(jīng)腫瘤 多起源于感覺神經(jīng)或混合神經(jīng)的感覺支 也可來源于交感或副交感神經(jīng) 多為單發(fā) 好發(fā)于鼻中隔 上頜竇 篩竇病理 神經(jīng)鞘膜瘤來源于神經(jīng)鞘的施萬細胞schwan cell 有包膜臨床表現(xiàn) 小 無癥狀 大 鼻塞 面部畸形 突眼 侵入顱內(nèi)出現(xiàn)腦部癥狀診斷 首選MR治療 手術(shù)血管瘤（ hemangioma）定義 是脈管組織來源

3、的良性腫瘤，好發(fā)于身體內(nèi)血管較豐富的組織，鼻腔及鼻竇是其常發(fā)部位之一。包括毛細血管瘤和海綿狀血管瘤 多見于中青年病因 未明 認為與慢性炎癥刺激、外傷、內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān) 也有認為與血管組織發(fā)育不良有關(guān)病理 毛細血管瘤多由分化良好的毛細血管組成，桑椹樣，蒂小，多發(fā)生于鼻中隔。而海綿狀血管瘤多由大小不一的血竇組成，瘤體較大，多發(fā)生于上頜竇口。血管瘤（ hemangioma）臨床表現(xiàn) 鼻出血鼻塞 鼻腔壓迫 癥狀 耳悶 眼球突出 面部膨隆 休克 診斷 CT MR 不主張穿刺及活檢治療 手術(shù)腦膜瘤（meningioma）原發(fā)于殘留在腦神經(jīng)鞘膜的蛛網(wǎng)膜細胞，又稱蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮瘤，顱內(nèi)常見，可向下侵及鼻腔。病理

4、腦膜上皮型腦膜瘤 細胞大 邊界清楚 分葉 間質(zhì)血管豐富砂粒體型腦膜瘤 梭形細胞 中心透明變性纖維細胞腦膜瘤 發(fā)生于蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)組織脈管型腦膜瘤 海綿狀 血管內(nèi)覆以肥大細胞骨軟骨母細胞型腦膜瘤 同上皮型腦膜瘤（meningioma）臨床表現(xiàn) 多為青少年 發(fā)展緩慢 侵及鼻腔 鼻塞 流涕 嗅覺減退 鼻出血 頭痛 侵及眼眶 突眼 視力下降 侵及鼻竇 面部畸形嗅溝腦膜瘤 可壓迫額葉 易于剝離診斷 病史 體檢 CT MR 病理治療 手術(shù) 鼻內(nèi)鏡 或鼻顱聯(lián)合進路手術(shù)內(nèi)翻性乳頭狀瘤(inverted papilloma)內(nèi)翻性乳頭狀瘤(inverted papilloma)是鼻腔鼻竇常見良性腫瘤之一,約占鼻腔鼻

5、竇乳頭狀瘤的70%，其在人群中的發(fā)病率約于0.2/100000至0.6/100000之間，男女比例在3：1至5：1，中年男性多見，多為單側(cè)鼻腔鼻竇發(fā)病術(shù)后易于復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)率在5%-47% 多次手術(shù)病人 易于惡變 7%內(nèi)翻性乳頭狀瘤 病因 該腫瘤病因不明。有研究表明在腫瘤中檢出人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus,HPV）,但尚不能證明其發(fā)生與HPV感染有關(guān)病理 特點為表層上皮過度增生，向基質(zhì)內(nèi)乳頭狀生長，可表現(xiàn)為鱗狀上皮、移行上皮及纖毛柱狀上皮同時存在。上皮向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，形成實體性細胞巢或細胞團塊，但基底膜完整，瘤細胞的異型性不重內(nèi)翻性乳頭狀瘤 臨床表現(xiàn) 單側(cè) 進行性鼻塞 膿涕

6、或涕中帶血 頭面部疼痛嗅覺障礙腫瘤增大出現(xiàn)壓迫癥狀體檢 單側(cè)鼻腔內(nèi)淡紅色或息肉樣新生物,表面不平,呈分葉狀或乳頭狀,觸之易出血.內(nèi)翻性乳頭狀瘤輔助檢查鼻內(nèi)鏡 鼻腔內(nèi)可見表面不平, 呈乳頭顆粒狀或分葉狀實質(zhì)性腫物, 透明度較差, 可充填中鼻道并累及總鼻道CT 瘤體呈現(xiàn)為軟組織密度影, 局部骨質(zhì)重塑可導(dǎo)致鈣化影, 造影劑增強后腫瘤信號不均勻增強MR T1加權(quán) 腦回征活檢 內(nèi)翻性乳頭狀瘤治療 原則 徹底切除腫瘤鼻內(nèi)鏡 鼻側(cè)切開術(shù) 上頜竇根治術(shù)惡變者 綜合治療惡性腫瘤 鼻腔惡性腫瘤鼻竇惡性腫瘤惡性肉芽腫鼻腔惡性腫瘤多繼發(fā)于鼻竇、外鼻、眼眶、鼻咽部惡性腫瘤的侵犯 原發(fā)者 少見病因 炎癥刺激 放療后 外傷

7、 良惡性交界瘤惡變病理 以上皮癌多見 未分化癌及鱗癌 80% 腺樣囊性癌 基底細胞癌 嗅神經(jīng)上皮癌 惡性淋巴瘤 惡性黑色素瘤臨床表現(xiàn) 單側(cè)鼻塞 鼻出血 膿血涕 面部麻木 嗅覺減退 頭痛 惡性黑色素瘤 黑色粘稠涕 鼻腔內(nèi)可見新生物 質(zhì)脆 易出血 菜花樣 息肉樣 壞死 腫瘤向周圍侵潤征鼻腔惡性腫瘤診斷 病史 體征 鼻內(nèi)鏡 CT MR 活檢治療 手術(shù) 放化療 鼻竇惡性腫瘤概述 位置隱蔽 不易早期發(fā)現(xiàn)病因長期慢性炎癥刺激長期接觸致癌物質(zhì)良性腫瘤惡變放射性損傷外傷 鼻竇惡性腫瘤上頜竇惡性腫瘤篩竇惡性腫瘤蝶竇惡性腫瘤額竇惡性腫瘤后兩者罕見鼻竇惡性腫瘤臨床表現(xiàn)單側(cè)進行性鼻塞涕中帶血或鼻出血疼痛與麻木上磨牙痛

8、松動面部畸形流淚與復(fù)視硬腭隆起張口困難顱底受累 頜下或頸部腫塊鼻竇惡性腫瘤體征上頜竇惡性腫瘤 早期腫瘤無陽性發(fā)現(xiàn) 鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移 面部皮膚隆起 張口受限眼球突出，運動受限 牙齦腫脹，唇齦溝消失，硬腭下塌篩竇惡性腫瘤 早期體檢無陽性發(fā)現(xiàn) 中鼻甲移位，鼻腔外側(cè)壁上部飽滿 眼球突出，眼球運動障礙，復(fù)視，甚至失明 腫瘤向顱內(nèi)擴展鼻竇惡性腫瘤額竇惡性腫瘤 額部皮膚隆起 腦膜刺激征 眼球向下、向外移位蝶竇惡性腫瘤 復(fù)視 眼球運動障礙 視力下降鼻竇惡性腫瘤診斷 病史 體檢 前后鼻鏡檢查鼻內(nèi)鏡病理學(xué)檢查及涂片X線片CTMRPET-CT手術(shù)探查鼻竇惡性腫瘤治療放射治療手術(shù)治療化學(xué)治療鼻竇惡性腫瘤1）上頜竇惡性腫

9、瘤 手術(shù)術(shù)式包括鼻側(cè)切開術(shù)、上頜骨部分截除術(shù)、上頜骨截除術(shù)，必要時可加眶內(nèi)容摘除術(shù)、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、鼻內(nèi)鏡下上頜骨截除術(shù)2）篩竇惡性腫瘤 可經(jīng)鼻外進路、鼻側(cè)切開進路、鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)進路等切除篩竇及其內(nèi)腫瘤，若腫瘤侵及顱內(nèi)，可行顱鼻聯(lián)合進路手術(shù)切除腫瘤。鼻竇惡性腫瘤3）額竇惡性腫瘤 可行鼻外進路或鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)進路切除額竇內(nèi)腫瘤組織4）蝶竇惡性腫瘤 可行鼻側(cè)切開或鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)進路切除蝶竇內(nèi)腫瘤組織預(yù)后 5年生存率 30-40%惡性肉芽腫（malignant granuloma）始發(fā)于鼻部 逐漸侵及面中線 以進行性壞死潰瘍?yōu)樘卣鞯娜庋磕[性疾病 晚期 可合并肺 腎等其他臟器病變 現(xiàn)侵向于是惡性淋巴瘤病因 不明 感染 自身免疫 認為是淋巴瘤 與EB病毒有關(guān)病理 多形細胞以血管為中心侵潤惡性肉芽腫（malignant granuloma）臨床表現(xiàn)前驅(qū)期 感冒或鼻竇炎表現(xiàn) 鼻塞 流涕 結(jié)痂活動期 鼻塞加重 膿涕 結(jié)痂 臭味 全身情況差