CKD--一個值得我們反思和關(guān)注的問題

1、CKD一個值得我們反思和關(guān)注的問題一個值得我們反思和關(guān)注的問題內(nèi)容CKD問題：全世界共同面臨的挑戰(zhàn)ESRD問題：臺灣的“前車之鑒”CKD = ERSD or not？患者的隨訪管理和教育：CKD管理的核心內(nèi)容CKD問題：全世界共同面臨的挑戰(zhàn)ESRD問題：臺灣的“前車之鑒”CKD = ERSD or not？患者的隨訪管理和教育：CKD管理的核心“心臟跳動，肺臟呼吸 腎臟無聲無息腎臟無聲無息 病人常到達末期腎衰 還不知道發(fā)生甚么事”CKDCKD全世界范圍的挑戰(zhàn)：全世界范圍的挑戰(zhàn)：沉默沉默的腎臟的腎臟Lancet 2010;375:1245.Giuseppe RemuzziAll-cause mo

2、rtality attributable to chronic kidney disease: A prospective cohort study based on 462,293 adults in TaiwanWen CP et al, Lancet 2008 相關(guān)危險因子o 吸煙o 糖尿病o 高血壓o 貧血o 高血脂o 肥胖o 中草藥o 低社會經(jīng)濟地位年紀愈大盛行率愈高約兩百萬人l 世界各國的報告，CKD的盛行率約占全體人口之10-14%為什么會有這么多透析病人?Inflow增加l人口老化l慢性病崛起l直接傷害糖尿病腎病變l間接增加慢性病照顧佳，死亡與腎衰竭的危險比低l藥物中、西藥物l

3、健保制度l全額給付免部分負擔l不必基層醫(yī)師轉(zhuǎn)診l未知因子Outflow減少l腎臟移植率偏低l透析醫(yī)療質(zhì)量佳透析死亡率低醫(yī)療保險全額給付、自由就醫(yī)嚴格的基層轉(zhuǎn)診制度無法負擔醫(yī)療CKD的負擔lCKD人口多l(xiāng)糖尿病 老人lCKD醫(yī)療質(zhì)量lCKD死亡率低?lGFR下降速度快?l透析時機早晚? 美國美國中國中國總體總體 CKD (%CKD (%人口人口) ) 26302630萬萬 (13.1 %) (13.1 %)1 1億億19501950萬萬 (10.8%) (10.8%)CKD CKD 患病率患病率 (% (% 人口人口) )1 12 23 (a & b)3 (a & b)4 45 55D5D 1.

4、78 3.247.690.35-0.18 5.70%3.40%1.60%0.10%0.03%低估或高估低估或高估3a (eGFR: 45-60) 很可能被高估高骨骼肌容量可導(dǎo)致濾過率的過高估計3a (eGFR: 45-60)很可能被高估真正的持續(xù)性微量白蛋白尿發(fā)生率可能不高ESRD ESRD 發(fā)病率發(fā)病率 362.4/百萬人口(2008)，其增長趨勢有所 下降(11) 加速發(fā)展為指數(shù)級增長ESRD ESRD 年死亡率年死亡率204.9/1000 患者-年 (11)不詳社會經(jīng)濟學(xué)差異社會經(jīng)濟學(xué)差異服務(wù)差的地區(qū)發(fā)病率高農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率高年齡年齡/ /性別差異性別差異隨年齡增加及在女性人群中發(fā)病率增加

5、(可能被高估)隨年齡增加及在女性人群中發(fā)病率增加(可能被高估)種族種族/ /人種差異人種差異CKD及ESRD在非裔美國人及其他少數(shù)族裔中的發(fā)生率比其他高出 2-4倍大部分不詳,不同種族/人種的薈萃CKD問題： 沉睡的東方巨龍Kovesdy & Kalantar-Zadeh. Lancet 2012 March 3 美國美國中國中國總體總體 CKD (% CKD (% 人口人口) ) 26002600萬萬(13%)(13%)1 1億億20002000萬萬(11%)(11%)種族種族/ /人種差異人種差異CKD及ESRD在非裔美國人及其他少數(shù)族裔中的發(fā)生率比其他高出 2-4倍大部分不詳,不同種族/

6、人種的薈萃腎臟替代治療腎臟替代治療CKD-5D/T比例居世界前三不相稱地小群體, 但增長迅速ESRDESRD的花費的花費個人及公共花費共$394.6億 (2008) (11)不詳主要病因主要病因糖尿病 (50%) 和 高血壓 (25%) (11)不詳, 糖尿病可能是首要因素腎移植數(shù)量腎移植數(shù)量17,413 (2008) (11)不詳公共衛(wèi)生問題公共衛(wèi)生問題巨大的財政負擔高住院率不確定, 估計會有類似負擔進入透析時間進入透析時間傾向于較早開始(進入透析時eGFR 10-15)很少使用低蛋白飲食或酮酸類似物來延緩CKD進展速度傾向于較晚開始(進入透析時eGFR10)RRT的替代方案使用比美國更多,

7、 e.g. 飲食干預(yù)和/或尿毒癥毒素調(diào)節(jié)CKD 流行病學(xué): 中國 vs. 美國Kovesdy & Kalantar-Zadeh. Lancet 2012 March 3我們已經(jīng)意識到了“挑戰(zhàn)” Copyright Fresenius Kabi AG1.CKD的高患病率Zhang L, Wang, F, et al. 2012我們已經(jīng)意識到了“挑戰(zhàn)”2. CKD的低認知度l 許多患者在CKD終末期才初次確診 l 很多患者甚至需要急診透析3. 患者與政府背負沉重的經(jīng)濟負擔l中國HD的年平均費用約100,000 RMBl 如所有ESRD患者均實現(xiàn)HD, 則估計醫(yī)療費用將超過1000億!4. 器官短缺

8、l 超過100萬的ESRD患者在等待腎移植l去年僅施行5200例腎移植手術(shù) Copyright Fresenius Kabi AG內(nèi)容CKD問題：全世界共同面臨的挑戰(zhàn)ESRD問題：臺灣的“前車之鑒”CKD = ERSD or not？患者的隨訪管理和教育：CKD管理的核心35242750860571585998811131235137114971636176518911999212022192288110129146168182232247262277310334376391402405435420415050010001500200025001990199119921993199419951

9、99619971998199920002001200220032004200520062007Prevalence rateIncidence rateTSN Renal Registry1990 2007Calendar yearNational Health Insurance6.5x3.8x2.5x2.1x臺灣1990年至2007年透析病患發(fā)生率暨盛行率0%10%20%30%40%50%199019921994199619982000200220042006Canlendar YearChronc GNTINHTN0 500 1000 1500 2000 2500 3000 199019

10、921994199619982000200220042006Calendar YearAge = 0 - 19All PatientsAge = 75Age = 65 - 74Age = 20 - 44Age = 45 - 64Incidence rate (pmp)TSN Renal Registry19902001Yang & Hwang,NDT, 2008 新發(fā)病透析患者成因糖尿病腎病變成長最多慢性腎絲球炎逐年下降健保實施后增加老年年齡層之發(fā)生率糖尿病與老年人為臺灣ESRD兩大原因與族群健保減少進入透析醫(yī)療的障礙使病人數(shù)大幅增加199019952000200520102015020000

11、400006000080000Prevalent caseIncident caseProjectedCalendar yearCase numberESRD透析病患人數(shù)十年推估 2 x2 xNHI透析療費用對全民健保財務(wù)的重大沖擊Data from BNHIYearGrowth rate, %200310.020048.020057.820066.682007-092.88620102.02011020121?協(xié)商透析預(yù)算的年增長腎臟疾?。菏笏劳鲈蛑信琶诎送肝鲱A(yù)算增長的意義：總?cè)丝诘?.5%花掉了每年預(yù)算的7-8%無限的增長將使政府無力承擔 需采取降低透析費用的政策各財年醫(yī)保局預(yù)算與透

12、析費用內(nèi)容CKD問題：全世界共同面臨的挑戰(zhàn)ESRD問題：臺灣的“前車之鑒”CKD = ERSD or not？患者的隨訪管理和教育：CKD管理的核心慢性腎臟病是一個公眾健康問題CKD是一種高負擔的疾病受累人群龐大受累人群近年來增長迅速將來這個數(shù)字還可能進一步上升患病率、死亡率、生活質(zhì)量、花費諸多方面威脅程度&失控分配不平衡：影響的是少數(shù)人，但給人帶來損失是不成比例的證據(jù)顯示，預(yù)防措施可以減輕負擔事實證明，預(yù)防措施尚未落實泰坦尼克號沉沒的啟示Hsu CC et al. AJKD 2006;48:727 TW3H, AGe20y/o, CKD Stage 3-5, 6.9%Awareness of

13、 CKDOverall : 9.7% Stage 3: 8.0% Stage 4: 25% Stage 5: 71.4%1.01.11.21.31.41.51.61.71.81.92.0020406080100%Awareness rate for CKDCumulative % for stage 3 CKD in different serum Cr levelSerum Cr level 10 % at Cr=1.6 mg/dL33.3 %為何我們渾然不知CKD這么多？低認知率，Low awareness一體化的腎臟治療并發(fā)癥并發(fā)癥高血壓高血壓心血管事件心血管事件貧血貧血營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良

14、BMD正常正常腎損傷腎損傷GFReGFR60腎功能衰竭腎功能衰竭eGFR15高危人群高危人群死亡死亡篩查篩查CKD高危因素高危因素去除高危因素去除高危因素篩查篩查CKD早期診斷與治療早期診斷與治療減緩進展減緩進展降低降低CVD危險因素危險因素評估進展程度評估進展程度治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥準備替代治療準備替代治療替代治療替代治療移植或透析移植或透析ICD9 code: 585.123456CKDESRD 成為一個嚴重的社會問題未能得到充分適宜治療的病人能夠得到能夠得到充分適宜充分適宜治療的病治療的病人人1. 找出造成CKD/ESRD的危險因子2. 預(yù)防CKD的防治行動a. 全民運動b. 民眾教育c

15、. 篩檢危險群3.治療腎臟疾病a. 醫(yī)師教育b. 衛(wèi)教體系c. 治療準則4. 阻緩腎功能惡化程度5. 嚴格管控開始透析之條件6. 處理慢性病患急性發(fā)作的問題7. 做好Pre-ESRD之照護計劃8.特殊ESRD病患是否進入透析之考慮:極老之ESRD老人、多重器官衰竭.不透析與撤除透析進入透析流量退出透析流量CKD care program improves quality of preESRD care and reduces medical costsWei SY et al, Nephrology 2010;15:10811501000200030004000outpatinet costi

16、npatient cost74.2%25.8%85.0%15.0%50.4%49.6%99.999%89.3%10.7%54.6%45.4%15.0%6m before HD-Intervention Gr.6m before HD-Control Gr.At initiation of HD-Intervention Gr.At initiation of HD-Control Gr.Total costs-Intervention Gr.Total costs-Control Gr.*USDPre-ESRD(CKD)照護可增加照護質(zhì)量及降低支出預(yù)先建立血液透析廔管可有效節(jié)省醫(yī)療資源The

17、impact of CKD on health care burdenMedical utilizations in CKD and non-CKD patients from 2000-2004 Data from 1% dataset of NHI TaiwanOutpatient visit20002001200220032004010203040CKDNon CKDYearTimesP.001P.001P 30 g Mu-Tong or 60 g Fangchi herbal producrs was associated with an increased risk of devel

18、oping CKD. Lai et al, Nephrology 2009;14:227234Consumption of 60 g of Mu Tong or Fangchi from herbal supplements was associated with an increased risk of developing kidney failure Lai et al, Am J Kidney Dis 2010;55:507-18 eGFR與死亡危險之關(guān)系eGFR越低死亡機會愈大，但有蛋白尿則是在高eGFR時仍有較高之死亡危險Wen CP et al. Lancet 2008慢性腎臟病

19、自然病程與治療策略并發(fā)癥正常高風(fēng)險傷害GFR下降腎衰竭死亡CKD危險因子篩檢減少CKD危險因子，篩檢CKD診斷與治療，治療合并癥，阻緩腎病惡化評估惡化速度治療并發(fā)癥，準備替代療法進行腎臟替代療法Levey AS et al, Kidney Int 2007阻緩腎功能惡化處理并發(fā)癥防止死亡目前腎臟病面臨的臨床問題病人候診時間過長，但咨詢時間過短知識的普及的欠缺導(dǎo)致不適當?shù)挠盟幬覀儗⒆⒁饬^多的集中在腎臟疾病的醫(yī)療干預(yù)而不是預(yù)防復(fù)雜的處方但收效甚微病人家屬代替病人本人來門診就診醫(yī)療資源不合理的應(yīng)用應(yīng)急的治療而不是長期的關(guān)懷目前的CKD診治現(xiàn)狀Health care professionals ma

20、y only interact with people with achronic disease for a few hours a year the rest of the time patients care for themselves依從性重要嗎？以飲食蛋白限制為例GFR下降與實際蛋白攝入的關(guān)系蛋白質(zhì)攝入（g/kg/d)蛋白質(zhì)攝入的依從性實際蛋白質(zhì)攝入超出處方量平均為25%實際蛋白質(zhì)攝入超出處方量平均為45%極低蛋白飲食極低蛋白飲食 (0.3/0.4 克蛋白質(zhì)/公斤體重/天) 低蛋白飲食低蛋白飲食(0.6克蛋白質(zhì)/公斤體重/天) 酮酸/氨基酸+ LPD 血磷與處方蛋白攝入量的關(guān)系酮酸

21、/氨基酸+ LPD 血PTH與處方蛋白攝入量的關(guān)系Mircescu （2007）：依從性好的研究Mircescu等比較了補充酮酸的極低蛋白飲食（等比較了補充酮酸的極低蛋白飲食（sVLPD, 0.3g蛋白蛋白/kg/d）和和單純低蛋白飲食單純低蛋白飲食（LPD，0.6蛋白蛋白/kg/d）對）對CKD患者的療效。患者的療效。在在48周的觀察期內(nèi)，周的觀察期內(nèi)，sVLPD組組eGFR無顯著變化（無顯著變化（0.26 0.08 mL/s vs. 基基線的線的0.310.08 mL/s），），而單純而單純LPD組組eGFR顯著下降（顯著下降（0.220.09 mL/s vs. 基線的基線的0.30 0.

22、07 mL/s）。）。研究期間，研究期間，sVLPD組需要開始腎臟替代治療的患者顯著組需要開始腎臟替代治療的患者顯著低于單純低于單純LPD組（組（4% vs. 27%)）。）。該試驗證實，該試驗證實，sVLPD能夠有效改善能夠有效改善CKD患者體內(nèi)含氮代謝廢物的蓄積以及患者體內(nèi)含氮代謝廢物的蓄積以及酸堿、鈣磷代謝紊亂，延緩腎衰進展和腎臟替代治療，保持患者的營養(yǎng)狀態(tài)酸堿、鈣磷代謝紊亂，延緩腎衰進展和腎臟替代治療，保持患者的營養(yǎng)狀態(tài)。依從性療效的基石只有依從性好的病人才有好的療效只有依從性好的病人才有好的療效依從性與血磷水平的關(guān)系依從性與血PTH水平的關(guān)系CKD預(yù)防的關(guān)鍵策略生活方式的改善基礎(chǔ)疾病的防止避免使