舒張性心力衰竭課件

1、舒張性心力衰竭課件舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭課件w自自1984年年Dougherty等人首次報道一組左等人首次報道一組左室收縮正常的充血性心力衰竭患者以來，室收縮正常的充血性心力衰竭患者以來，單純心室舒張功能障礙所致的心力衰竭單純心室舒張功能障礙所致的心力衰竭或舒張性心力衰竭（或舒張性心力衰竭（diastolic heart failure ，DHF）已成為基礎和臨床研究已成為基礎和臨床研究的熱點的熱點。舒張性心力衰竭課件w舒張性心力衰竭是指以心肌松弛性（舒張性心力衰竭是指以心肌松弛性（relaxation）和順）和順應性（應性（compliance）障礙為主要特征的慢性充血性

2、心）障礙為主要特征的慢性充血性心力衰竭，且往往發(fā)生于收縮性心力衰竭之前?，F(xiàn)已成力衰竭，且往往發(fā)生于收縮性心力衰竭之前?，F(xiàn)已成為獨立的臨床疾病，約占整個心力衰竭患者總數(shù)的三為獨立的臨床疾病，約占整個心力衰竭患者總數(shù)的三分之一。隨著人口老齡化，其自然發(fā)病率逐年增加，分之一。隨著人口老齡化，其自然發(fā)病率逐年增加，正確診斷正確診斷DHF已成為心血管病領域亟需解決的重要課已成為心血管病領域亟需解決的重要課題。題。舒張性心力衰竭課件一一 左室舒張功能左室舒張功能w正常左心室行使泵的功能，包括在舒張期接受左房的正常左心室行使泵的功能，包括在舒張期接受左房的血液和收縮期將血泵向主動脈。其中任何一享受損均血液和

3、收縮期將血泵向主動脈。其中任何一享受損均會影響左室功能。與會影響左室功能。與SHF不同的是不同的是DHF 是由左室充盈是由左室充盈障礙所至。障礙所至。w心室舒張期包括等容舒張期和心室充盈期，后者又分心室舒張期包括等容舒張期和心室充盈期，后者又分為快速沖盈、減慢充盈和心房收縮充盈三個時期。以為快速沖盈、減慢充盈和心房收縮充盈三個時期。以心率心率75次次/分分析各項及所占時限如下分分析各項及所占時限如下舒張性心力衰竭課件1 等容舒張期等容舒張期w心室肌開始舒張后，室內(nèi)壓下降，主動脈內(nèi)血液向左心室肌開始舒張后，室內(nèi)壓下降，主動脈內(nèi)血液向左心室返流、推動半月瓣關閉，這是室內(nèi)壓力仍明顯高心室返流、推動半

4、月瓣關閉，這是室內(nèi)壓力仍明顯高于心房呀，房室瓣仍處于關閉狀態(tài)于心房呀，房室瓣仍處于關閉狀態(tài), 心室成為關閉腔。心室成為關閉腔。此時由于心肌舒張，室內(nèi)壓以極快速度大幅度下降，此時由于心肌舒張，室內(nèi)壓以極快速度大幅度下降，但容積并不改變。從半月瓣關閉直至室內(nèi)壓下降到低但容積并不改變。從半月瓣關閉直至室內(nèi)壓下降到低于心房壓，房室瓣開啟為止，成為等容舒張相，持續(xù)于心房壓，房室瓣開啟為止，成為等容舒張相，持續(xù)約約0.06-0.08秒。秒。舒張性心力衰竭課件2.主動快速充盈相主動快速充盈相w當室內(nèi)壓下降到低于心房壓時，血液順著房室壓力梯當室內(nèi)壓下降到低于心房壓時，血液順著房室壓力梯度由心房向心室方向流動，

5、沖開房室瓣并快速進入心度由心房向心室方向流動，沖開房室瓣并快速進入心室，心室容積增大，稱快速充盈相，占時約室，心室容積增大，稱快速充盈相，占時約0.11秒左秒左右，其間進入心室的血液約占總充盈量的右，其間進入心室的血液約占總充盈量的2/3。隨后血。隨后血液以較慢的速度繼續(xù)流入心室，心室容積進一步增大，液以較慢的速度繼續(xù)流入心室，心室容積進一步增大，稱減慢充盈相，占時稱減慢充盈相，占時0.22秒左右。此后進入下一個心秒左右。此后進入下一個心動周期，心房開始收縮并向心室射血，心室充盈有快動周期，心房開始收縮并向心室射血，心室充盈有快速增加。有人將這一時相稱為心室的主動快速充盈相，速增加。有人將這一

6、時相稱為心室的主動快速充盈相，占時約占時約0.1秒。秒。舒張性心力衰竭課件w在整個舒張期，房在整個舒張期，房-室壓力梯度是血液由心房流入心室室壓力梯度是血液由心房流入心室的動力，但它的形成主要并不是來自心房收縮，而是的動力，但它的形成主要并不是來自心房收縮，而是依靠心室的舒張，即在心室等容舒張相，室內(nèi)壓大幅依靠心室的舒張，即在心室等容舒張相，室內(nèi)壓大幅度下降由開始時近于動脈壓一直下降到低于心房壓，度下降由開始時近于動脈壓一直下降到低于心房壓，房室瓣開放血液由心房迅速進入心室，整個心室舒張房室瓣開放血液由心房迅速進入心室，整個心室舒張充盈期內(nèi)，房充盈期內(nèi)，房-室壓力梯度始終存在室壓力梯度始終存在

7、3秒而在這一時期秒而在這一時期的前一段時間內(nèi)（即充盈期的前的前一段時間內(nèi)（即充盈期的前4/5時間內(nèi)），心房也時間內(nèi)），心房也處于舒張狀態(tài)，處于舒張狀態(tài)，舒張性心力衰竭課件w這時心房只不過是靜脈血流返回心室的一條通道，只這時心房只不過是靜脈血流返回心室的一條通道，只有后有后1/5時間心房才收縮。雖然心室的充盈絕大部分是時間心房才收縮。雖然心室的充盈絕大部分是在快速充盈期內(nèi)完成，但心房收縮時又擠出部分血液在快速充盈期內(nèi)完成，但心房收縮時又擠出部分血液以增加心室充盈（約占總充盈量的以增加心室充盈（約占總充盈量的30%左右），使心左右），使心室舒張末期容積和壓力都有一定程度的增加。室舒張末期容積和壓力

8、都有一定程度的增加。舒張性心力衰竭課件w從以上左室舒張功能的分析，可以看出左室舒張期充從以上左室舒張功能的分析，可以看出左室舒張期充盈受左室松弛盈受左室松弛 ，左房，左房室壓力差，左房收縮力和速率，室壓力差，左房收縮力和速率，左室順應性和僵硬度（左室順應性和僵硬度（stiffness)，左室室壁容積與左，左室室壁容積與左室室腔容積比值等多種因素影響。室室腔容積比值等多種因素影響。舒張性心力衰竭課件二二 左室舒張性心力衰竭的原因左室舒張性心力衰竭的原因w左室舒張功能衰竭的原因主要為左室在收縮末期松弛左室舒張功能衰竭的原因主要為左室在收縮末期松弛功能受損和左室在舒張期順應性降低功能受損和左室在舒張

9、期順應性降低。舒張性心力衰竭課件1. 左室收縮期松弛功能受損左室收縮期松弛功能受損 w在左室收縮后期，左室松弛即已開始，正是由于左室在左室收縮后期，左室松弛即已開始，正是由于左室松弛使左室壓力減低，才引起舒張期的到來。左室松松弛使左室壓力減低，才引起舒張期的到來。左室松弛是一個分子生物學概念。從分子生物學角度來考慮，弛是一個分子生物學概念。從分子生物學角度來考慮，左室松弛室由于左室松弛室由于Ca2+和原肌球蛋白解離所致，并引起和原肌球蛋白解離所致，并引起肌球蛋白和肌動蛋白結合位點的脫落，心肌舒張，心肌球蛋白和肌動蛋白結合位點的脫落，心肌舒張，心室得以松弛。室得以松弛。 Ca2+大部分由肌漿網(wǎng)攝

10、取，小部分通過大部分由肌漿網(wǎng)攝取，小部分通過Na2+- Ca2+交換排出細胞外。肌漿網(wǎng)攝取交換排出細胞外。肌漿網(wǎng)攝取Ca2+逆濃度差逆濃度差進行，是一個耗能過程。因此任何引起能量利用障礙進行，是一個耗能過程。因此任何引起能量利用障礙的疾病如心肌缺血、低氧血癥均可引起左室松弛受損的疾病如心肌缺血、低氧血癥均可引起左室松弛受損冠心病心肌缺血時可首先影響左室舒張功能冠心病心肌缺血時可首先影響左室舒張功能。缺血性缺血性心臟病可僅影響左室收縮或舒張功能，或同時影響二心臟病可僅影響左室收縮或舒張功能，或同時影響二者。者。舒張性心力衰竭課件w各種原因引起的左室肥厚（如高血壓、主動脈狹窄或各種原因引起的左室肥

11、厚（如高血壓、主動脈狹窄或特發(fā)性肥厚性心肌?。┦且鹱笫宜沙谑軗p的常見原特發(fā)性肥厚性心肌?。┦且鹱笫宜沙谑軗p的常見原因。其機制是：（因。其機制是：（1）心肌肥厚時由于基因翻譯有關蛋）心肌肥厚時由于基因翻譯有關蛋白質減少，從而使肌漿網(wǎng)重攝取白質減少，從而使肌漿網(wǎng)重攝取Ca2+功能障礙。試驗功能障礙。試驗也觀察到左室肥厚時左室肌漿網(wǎng)內(nèi)游離鈣濃度降低。也觀察到左室肥厚時左室肌漿網(wǎng)內(nèi)游離鈣濃度降低。最近，鐘明等研究表明最近，鐘明等研究表明（2），肌漿網(wǎng)，肌漿網(wǎng)Ca2+ -ATPuse基因基因轉錄和蛋白質表達減低以及細胞膜轉錄和蛋白質表達減低以及細胞膜L型型Ca2+通道基因轉通道基因轉錄減低是導致心肌

12、細胞內(nèi)錄減低是導致心肌細胞內(nèi)Ca2+超負荷和超負荷和DH下發(fā)生的主下發(fā)生的主要分子機制之一。（要分子機制之一。（2）左室肥厚使心肌血供相對減少，）左室肥厚使心肌血供相對減少，毛細血管密度降低，血管儲備減少。毛細血管密度降低，血管儲備減少。舒張性心力衰竭課件w左室松弛不協(xié)調，如心肌梗塞或室壁瘤形成時，也可左室松弛不協(xié)調，如心肌梗塞或室壁瘤形成時，也可引起左室整體松弛功能障礙。引起左室整體松弛功能障礙。舒張性心力衰竭課件2.左室順應性降低左室順應性降低w左室順應性決定于心肌的硬度和心腔硬度。心肌硬度左室順應性決定于心肌的硬度和心腔硬度。心肌硬度是心肌內(nèi)在特性的變化，就是單位心肌的伸展性，是是心肌內(nèi)

13、在特性的變化，就是單位心肌的伸展性，是心肌應力心肌應力張力關系中的斜率，代表心肌受應力作用張力關系中的斜率，代表心肌受應力作用時的牽張阻力。正常硬度常數(shù)（時的牽張阻力。正常硬度常數(shù)（b）均值為）均值為9.2+3.3，b大于大于16提供了舒張性心衰的診斷依據(jù)。心腔硬度是整提供了舒張性心衰的診斷依據(jù)。心腔硬度是整個室腔的擴展性，是指舒張期左室壓力相對于左室容個室腔的擴展性，是指舒張期左室壓力相對于左室容量的改變（量的改變（dp/dv），等于舒張期壓力），等于舒張期壓力容量關系中的容量關系中的斜率，斜率， 其倒數(shù)是左室舒張順應性。正常心腔硬度指數(shù)其倒數(shù)是左室舒張順應性。正常心腔硬度指數(shù)（b）均值及上限分別為）均值及上限分別為0.21和和0.27，b 值大于值大于0.27是是舒張性左心衰竭的舒張性左心衰竭的3個診斷依據(jù)。個診斷依據(jù)。舒張性心力衰竭課件w左室舒張期順應性降低或左室僵硬是引起左室舒張功左室舒張期順應性降低或左室僵硬是引起左室舒張功能衰竭的重要原因之一。左室順應性降低是左室舒張能衰竭的重要原因之一。左室順應性降低是左室舒張期容量期容量/壓力曲線上移，即舒張期各階段左室壓力均上壓力曲線上移，