死亡病歷質(zhì)量評分表

1、-作者xxxx-日期xxxx死亡病歷質(zhì)量評分表【精品文檔】 死亡病歷質(zhì)量評分表 質(zhì)控時間： 年 月 日科別：患者姓名： 病歷號： 責(zé)任醫(yī)師： 質(zhì)控人員簽名書寫項目項目分值檢查要求扣分情況說明扣分分值病案首頁5各項目填寫完整、正確、規(guī)范1/項住院病歷10主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查及入院診斷符合規(guī)范要求2-5/項首次病程記錄10病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃及健康宣教內(nèi)容符合規(guī)范要求2-5/項上級醫(yī)師查房記錄及日常病程記錄101.主治、副主任（主任）醫(yī)師首次查房記錄按規(guī)定時間完成，內(nèi)容規(guī)范5-20/次2.病程記錄內(nèi)容規(guī)范（記錄病情變化連貫、診療措施及效果、輔助

2、檢查結(jié)果及臨床意義、會診原因及執(zhí)行情況、醫(yī)囑更改及理由等）2-5/次5/次4.輸血或輸血制品當(dāng)天應(yīng)有輸血病程記錄（內(nèi)容包括輸血指征、種類及數(shù)量、有無輸血反應(yīng)等）5/次5.有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)有操作者在操作結(jié)束后即刻完成，內(nèi)容記錄規(guī)范（操作過程、有無不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項等）5/次6.危重患者病程中未記錄向其近親屬告知的相關(guān)情況，無家屬簽字5/次死亡搶救記錄101.死亡搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救記錄（加以注明）5-10/項2.搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后即刻據(jù)實補記，搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容一致2-5/項3.搶救記錄內(nèi)容完整、規(guī)范（病情變化情況，搶救時間及措施，重要化驗及檢查結(jié)果分

3、析、參加搶救人員姓名及職稱、在場家屬對搶救的意見等）2-5/項死亡記錄20202.記錄內(nèi)容完整規(guī)范（內(nèi)容除同出院記錄內(nèi)容要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡事件具體到分等）2-5/項死亡病例討論記錄201.死亡后一周內(nèi)完成（未確診病例需死亡后24小時內(nèi)完成）202.記錄內(nèi)容完整規(guī)范（記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見等）2-5/項知情同意書201.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作應(yīng)有患者簽名的同意書單項否決10104.同意書內(nèi)容規(guī)范（說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等），有醫(yī)師簽名及簽字時間；手術(shù)同意書應(yīng)有術(shù)者簽名2-5/項5.擬定手術(shù)方式及手術(shù)范圍與實際實施情況相符，若有變動，應(yīng)另有交待、簽字1010520輔助檢查101.住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果5單項否決3.輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范、準(zhǔn)確無誤，異常結(jié)果有標(biāo)記2/項4.住院期間檢查報告單完整無遺漏（與醫(yī)囑相一致）55.輔助檢查申請單填