問診技巧（課堂PPT）

1、1診 斷 學(xué)問診問診2Basic Clinic SkillBasic Clinic Skill 問問 診診INQUIRY3問診 INQUIRY 問診是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集（history taking）病史的完整性和準(zhǔn)確性對疾病的診斷和處理有很大的影響，因此問診是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。4問診 INQUIRY通過問診所獲取的資料對了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，既往健康狀況和曾患疾病的情況對現(xiàn)病的診斷具有極其重要意義。5問診 INQUIRY采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步法律效應(yīng)法律效應(yīng)6問診的方法和技巧1

2、.1.從禮節(jié)性的交談開始：從禮節(jié)性的交談開始：2.2.問診一般從主訴開始，逐步深入進行有目的、有層次、問診一般從主訴開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問。有順序的詢問。3.3.避免暗示性的提問避免暗示性的提問4.4.避免重復(fù)提問避免重復(fù)提問5.5.避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語。避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語。6.6.注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況。注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況。7 問診不但包括問癥狀及其相關(guān)的起始、時間、經(jīng)過，還應(yīng)該包括問體征，如胸痛病人應(yīng)詢問痛處是否有壓痛。8 問診前應(yīng)同病人進行簡單的交流，以融洽氣氛，取得病人的信任。醫(yī)生必須注意儀表，態(tài)度和

3、藹、耐心和適度。語言通俗易懂，不用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 9當(dāng)病人敘述患某病時，應(yīng)將其主要征狀的特點詢問清楚，然后推測其正確性，病名用引號表示。問診時不要有暗示性的話或者形成思維定勢，如“你心絞痛多少年了”。 10其他單位轉(zhuǎn)來的病人，介紹的病歷摘要與診斷只能作為參考，仍需仔細地詢問病史，綜合分析。 11對危重病人，問診應(yīng)簡單扼要，可先從其知情人獲得一部分，其余則待病人好轉(zhuǎn)后補充。有些時候需要先行處理，等病情允許后再問診，如心臟驟停、嚴(yán)重出血的患者。 12問診應(yīng)仔細和全面，應(yīng)有耐心；可注意引導(dǎo)，但不可操之過急。避免誘導(dǎo)式提問，以免病人隨聲附和，將次要癥狀當(dāng)成主要臨床表現(xiàn)。13 臨床遇到病人講話離題或者一件簡

4、單事情或者經(jīng)過反復(fù)講述的情況，這時醫(yī)生應(yīng)有耐心，因勢利導(dǎo)，注意引導(dǎo)的方式和方法，讓病人能夠接受，同時避免以自己的主管臆斷壓制病人的客觀真實感受。14也應(yīng)注意病人提供病史的真實性，一旦發(fā)現(xiàn)與病情不符時，應(yīng)反復(fù)核實。 15 問診中應(yīng)注意時間順序，因果關(guān)系和邏輯性。問診一般從主訴開始，然后逐步深入，有目的、有層次、有順序地詢問。16高血壓病人問診高血壓病人問診1.1.發(fā)病時間：發(fā)現(xiàn)血壓升高的大致時間，怎樣發(fā)現(xiàn)血發(fā)病時間：發(fā)現(xiàn)血壓升高的大致時間，怎樣發(fā)現(xiàn)血壓升高的壓升高的2.2.血壓水平：當(dāng)時的血壓水平血壓水平：當(dāng)時的血壓水平3.3.無伴隨癥狀：無伴隨癥狀：4.4.治療情況：何時開始治療，服用什么藥物

5、，用藥是治療情況：何時開始治療，服用什么藥物，用藥是否規(guī)律，否規(guī)律，5.5.治療效果：血壓控制是否理想，調(diào)整用藥情況治療效果：血壓控制是否理想，調(diào)整用藥情況176.6.易患因素：血脂、血糖和電解質(zhì)、是否吸煙；易患因素：血脂、血糖和電解質(zhì)、是否吸煙；7.7.同時還應(yīng)該了解靶器官功能狀態(tài)，如是否患或者檢查同時還應(yīng)該了解靶器官功能狀態(tài)，如是否患或者檢查是否發(fā)現(xiàn)心、腦、腎疾患。是否發(fā)現(xiàn)心、腦、腎疾患。8.8.還應(yīng)該注意繼發(fā)高血壓的情況，如發(fā)病的年齡、是否還應(yīng)該注意繼發(fā)高血壓的情況，如發(fā)病的年齡、是否有家族遺傳史、是否患腎炎等。有家族遺傳史、是否患腎炎等。 高血壓病人問診高血壓病人問診18 應(yīng)盡量回避在

6、病例中出現(xiàn)與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容，如患者近期發(fā)生車禍，本次看病訴因車禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在病史中寫成“車禍后心絞痛3個月”，穩(wěn)妥的表述應(yīng)該是“發(fā)作性胸痛3個月”。 19特殊情況的問診技巧特殊情況的問診技巧緘默與憂傷焦慮與抑郁多話與嘮叨憤怒與敵意多種癥狀并存文化程度低下或語言障礙20特殊情況的問診技巧特殊情況的問診技巧重危、晚期患者殘疾患者老年人兒童精神疾病患者21 第二節(jié) 問診的內(nèi)容與病史22一一. .一般項目一般項目 包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。年齡記錄周歲，必須寫實際年齡，不可以“成人”或者“兒童”代替。23

7、二二. .主訴主訴 為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因。 記錄主訴要簡明，應(yīng)盡可能用病人自己的言詞，而不是醫(yī)生對患者的診斷用語。24二二. .主訴主訴 咽痛、高熱天活動后心慌氣短年，下肢浮腫周余 畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天多飲、多食、多尿、消瘦1年體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高1年”、“高血壓10年” 25三三. .現(xiàn)病史現(xiàn)病史 即現(xiàn)在所患疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程。1.起病情況與患病的時間2.主要癥狀的特點3.病因與誘因4.病情的發(fā)展與演變5.伴隨癥狀6.診治經(jīng)過7.病程中的一般情況26（1 1）發(fā)病緩急、環(huán)境與患病的時間）發(fā)病緩急、環(huán)境與患病的時間 急驟：如腦部疾

8、病急驟：如腦部疾病 緩慢：如肺結(jié)核緩慢：如肺結(jié)核 先后出現(xiàn)幾個癥狀，應(yīng)按照時間順序敘述先后出現(xiàn)幾個癥狀，應(yīng)按照時間順序敘述。 如發(fā)熱、胸痛如發(fā)熱、胸痛2020日，呼吸困難日，呼吸困難1010日，下肢浮日，下肢浮腫腫1 1日。日。27（2 2）發(fā)病原因或誘因）發(fā)病原因或誘因 如外傷、感染、中毒等病因，及氣候變化、環(huán)境改變、過勞和精神應(yīng)激等誘因。28在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應(yīng)想到 是否有煤氣中毒的可能性。如果胸痛發(fā)生在快走或者騎車過程中，休息即可減輕 診斷心絞痛的可能性很大。29（3 3）主要癥狀的部位、性質(zhì)、持）主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及特點續(xù)時間及特點 如典型心

9、絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不超過5分鐘，休息或者含服硝酸甘油后12分鐘緩解。30 如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)，每次持續(xù)僅僅數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則冠心?。ㄐ慕g痛）的診斷很難成立，應(yīng)該想到是否為肋軟骨炎。相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連者“后背”，每次持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。 31（4 4）發(fā)展過程及其演變）發(fā)展過程及其演變 如冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運動負荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應(yīng)考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。32手術(shù)臥床病人，既往健康，第一次下地或者去廁所后突發(fā)呼吸困難，

10、甚至?xí)灥?，十有八九可以診斷為肺栓塞。慢性之氣管炎、肺氣腫患者突發(fā)胸痛、呼吸困難，胸痛與呼吸或者咳嗽有關(guān)，應(yīng)該想到氣胸。33（5 5）伴隨癥狀）伴隨癥狀 如不明原因或者難以解釋的呼吸困難伴低氧血證或者血壓下降應(yīng)想到肺栓塞的可能性。 如頭痛伴聽力改變和難以解釋的嘔吐，應(yīng)想到顱內(nèi)占位性病變。 34（6 6）疾病發(fā)生后所經(jīng)過的檢查及）疾病發(fā)生后所經(jīng)過的檢查及治療措施與結(jié)果治療措施與結(jié)果 如高血壓病人的心腦腎功能，曾經(jīng)用藥，現(xiàn)用藥，用藥的降壓效果和不良反應(yīng)，是否規(guī)律用藥等 35（7 7）病程中的一般情況）病程中的一般情況 如精神狀態(tài)、食欲和食量、體重、睡眠、體力、大小便等。 364 4既往史既往史 過去

11、的健康狀況，曾患什么病，特別是與本次發(fā)病有關(guān)的疾病。 傳染病、地方病病史，預(yù)防接種情況，有無藥物過敏、外傷及手術(shù)史。 如患高血壓和糖尿病病人診斷冠心病的可能性要增大。375 5系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧臨床上各系統(tǒng)疾病有其特殊癥狀，問診時應(yīng)按系統(tǒng)加以詢問，以了解各系統(tǒng)患病情況，與本次疾病有無直接關(guān)系。系統(tǒng)回顧的提要如下：38（1 1）呼吸系統(tǒng)）呼吸系統(tǒng) 咳嗽的性質(zhì)、程度和頻率，咳嗽發(fā)生和加劇的時間，與氣候變化的關(guān)系，咳嗽有無痰液。痰液的性狀、量、顏色和氣味等?？┭牧考邦伾：粑щy的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時間。39 胸痛的部位、范圍、性質(zhì)及其與呼吸、咳嗽、體位變化的關(guān)系，有無壓痛，有無其它伴隨癥狀，如發(fā)熱

12、、盜汗及體重減輕等。了解職業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境、吸煙史、結(jié)核病接觸史等。40（2 2）循環(huán)系統(tǒng)）循環(huán)系統(tǒng) 心悸及其發(fā)生的誘因，心悸發(fā)生和持續(xù)的時間。心前區(qū)疼痛；胸痛發(fā)作；呼吸困難的程度、誘因、與體力活動和體位的關(guān)系。41（3 3）消化系統(tǒng)）消化系統(tǒng) 平時飲食的質(zhì)量和習(xí)慣，有無口腔疾病，有無食欲改變、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹，有無吞咽困難等。42（4 4）泌尿生殖系統(tǒng)）泌尿生殖系統(tǒng) 有無排尿困難、尿頻、尿痛、尿急；有無排尿困難、尿頻、尿痛、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色及透尿量（夜尿量）多少，尿的顏色及透明度明度；有無水腫等。；有無水腫等。43（5 5）造血系統(tǒng)）造血系統(tǒng) 有無疲乏無力

13、、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸等，皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血點及瘀斑。肝、脾、淋巴結(jié)腫大情況及骨骼疼痛。有無家族史等。44（6 6）代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)）代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng) 有無畏寒、怕熱、多汗、頭痛、乏力、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；肌肉震顫及痙攣；性格、智力、性器官發(fā)育及其它第二性征、性功能改變等；骨骼、甲狀腺、皮膚、毛發(fā)改變，體重的變化等；有無結(jié)核病、手術(shù)、產(chǎn)后出血及高血壓等病史。45（7）神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛的部位、時間及性質(zhì)，是否伴嘔吐。失眠、嗜睡、記憶力改變、意識障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常，有無焦慮、燥狂、抑郁、幻覺（幻聽、幻視、幻想）、自殺念頭

14、及定向障礙。 46（8 8）關(guān)節(jié)骨骼系統(tǒng)）關(guān)節(jié)骨骼系統(tǒng) 四肢及關(guān)節(jié)有無腫痛，有無運動障礙、形態(tài)異常，有無癱瘓、外傷、骨折及關(guān)節(jié)脫位；脊柱有無形態(tài)異常、疼痛、活動受限；有無風(fēng)濕病史。47 6.6.個人史個人史 （1）社會經(jīng)歷：出生地、居住地，旅游等； （2）職業(yè)及工作條件：勞動環(huán)境，接觸毒物情況等； （3）習(xí)慣與嗜好：個人衛(wèi)生，煙酒等； （4）冶游史：不潔性交、性病、艾滋等； （5）吸毒史：有無吸毒史，毒物種類、用量、是否成癮等。487 7婚姻史婚姻史 婚姻狀況及愛人健康情況，夫妻關(guān)系和性生活情況等。8 8月經(jīng)史月經(jīng)史 月經(jīng)初潮年齡，行經(jīng)期，月經(jīng)周期，末次月經(jīng)時間，閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量及顏色，有無痛經(jīng)及白帶。9 9生育史生育史 人工流產(chǎn)情況，妊娠次數(shù)，生產(chǎn)次數(shù)及當(dāng)時情況