九月份護(hù)理查房

1、護(hù)理查房護(hù)理查房- 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD） 老年內(nèi)科老年內(nèi)科主要內(nèi)容主要內(nèi)容護(hù)理評(píng)估、診斷、措施護(hù)理評(píng)估、診斷、措施健康教育健康教育研究新進(jìn)展研究新進(jìn)展3451疾病概述疾病概述病歷匯報(bào)病歷匯報(bào) 2COPDCOPD到底是怎樣的疾病呢？到底是怎樣的疾病呢？COPD概 述 COPD是一類嚴(yán)重影響人們正常工作、學(xué)習(xí)和生活，并給社嚴(yán)重影響人們正常工作、學(xué)習(xí)和生活，并給社會(huì)造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且易被忽視的疾病，其死亡率居所有死會(huì)造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且易被忽視的疾病，其死亡率居所有死因的第四位，且有逐年增加趨勢(shì)。由于該病早期并不明顯，因的第四位，且有逐年增加趨勢(shì)。由于該病早期并不明顯，

2、且疾病進(jìn)程比較緩慢，所以通常不為醫(yī)生和患者所重視，從且疾病進(jìn)程比較緩慢，所以通常不為醫(yī)生和患者所重視，從而延誤了診斷和治療。而延誤了診斷和治療。近期對(duì)我國7個(gè)地區(qū)20 245成年人群進(jìn)行調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群的82，其患病率之高十分驚人COPD一、定義慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）是一種氣流受限為特征的可以預(yù)防和）是一種氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，主要表現(xiàn)治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，主要表現(xiàn)為加速下降的肺功能，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆為加速下降的肺功能，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的

3、異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPDCOPD主要累及肺臟，但也可引起全身主要累及肺臟，但也可引起全身( (或稱肺外或稱肺外) )的不良效應(yīng)。的不良效應(yīng)。COPDCOPD與與慢性支氣管炎慢性支氣管炎及及肺氣腫肺氣腫密切相關(guān)。密切相關(guān)。1 1、吸煙、吸煙 重要因素，患病率是非吸煙者的28倍，而且被動(dòng)吸煙是吸煙者的3倍。2、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) （如煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等）3、空氣污染4、感染5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡6、其他:機(jī)體的某些內(nèi)在因素（機(jī)體免疫功能降低、氣溫突變等）二、病因與發(fā)病機(jī)制二、病因與發(fā)病機(jī)制COPD病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)主要的病理改變?yōu)槁灾?/p>

4、氣管炎及肺氣腫的病理改變慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤。以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細(xì)胞。肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡。 COPD病理生理病理生理 早期反應(yīng)大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積（FEV1），最大通氣量多正常，但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現(xiàn)呼吸功能衰竭。 COPDCOPD病理改變病理改變每分肺泡通氣量與每分肺血流量之比通氣/血流比值，每分鐘肺泡通氣量與每分鐘

5、肺血流量的比值。正常成人安靜狀態(tài)為0.84。無論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO2儲(chǔ)留，但主要是缺氧，其原因?yàn)閯?dòng)靜脈血液之間O2分壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于CO2分壓差，所以動(dòng)靜脈短路時(shí)，動(dòng)脈血PO2下降的程度大于PCO2升高的程度，CO2的擴(kuò)散系數(shù)是O2的20倍，所以CO2擴(kuò)散較O2為快，不宜儲(chǔ)留，動(dòng)脈血PO2下降和PCO2升高時(shí)，可以刺激呼吸，增加肺泡通氣量有助于CO2的排出，卻幾乎無助于O2的攝取。通氣通氣/血流比值血流比值COPD 慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀 喘息和胸悶 晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁 和/或焦慮COPD急性加重期： 指在疾病過程中

6、，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。穩(wěn)定期： 指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 慢性呼吸衰竭：在急性加重時(shí)發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥。 自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。 慢性肺源性心臟?。篊OPD肺動(dòng)脈高壓右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。COPD病程分期并發(fā)癥肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（ FEV1/FVC%），是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。 吸入支氣管

7、舒張藥后： FEV1/FVC 70%及FEV1 80%預(yù)計(jì)值可確定為不能完全可逆的氣流受限肺總量（TLC）功能殘氣量（FRC）殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)減低，表明肺過度充氣，有參考價(jià)值胸部胸部X X線檢查線檢查 早期可無異常肺紋理增粗、紊亂肺氣腫征象。主要用于確定肺部 并發(fā)癥及鑒別其他肺部疾病。其他檢查其他檢查血常規(guī) 有感染時(shí)：白細(xì)胞增高，核左移痰檢 痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌）血?dú)夥治?判斷低氧、高碳酸血癥 、酸堿失衡及判斷呼衰類型檢查及化驗(yàn)檢查及化驗(yàn) pH：正常值為 7.357.45，平均為7.4。 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（P

8、CO2）：正常值3545mmHg 動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：正常值95%98%。 剩余堿 （BE） 3正常型呼吸衰竭：換氣功能障礙，PO260mmHg，PCO2正?；蛳陆担ǖ脱跣院粑ソ撸┬秃粑ソ撸和夤δ苷系KPO250mmHg（高碳酸低氧性呼吸衰竭） COPD 穩(wěn)定期治療： 1.1.戒煙，脫離污染環(huán)鏡戒煙，脫離污染環(huán)鏡2.2.遵醫(yī)囑使用支氣管舒遵醫(yī)囑使用支氣管舒張藥：張藥：22腎上腺素受腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿類；祛痰藥：鹽酸茶堿類；祛痰藥：鹽酸氨溴索、羧甲司坦等氨溴索、羧甲司坦等3 3、長期家庭氧療、長期家庭氧療 持續(xù)低流量吸氧，持續(xù)低流量吸氧，1-1-2

9、Lmin2Lmin，每天，每天15h15h以上以上治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 急性期治療：1 1 確定病情嚴(yán)重程度，決確定病情嚴(yán)重程度，決定門診或住院治療定門診或住院治療2 2 避免誘因，避免誘因，祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘，控制感染3 3 使用支氣管舒張藥、抗使用支氣管舒張藥、抗生素、糖皮質(zhì)激素生素、糖皮質(zhì)激素4 4 控制性吸氧：氧濃度為控制性吸氧：氧濃度為28 % 28 % 30%30%，氧濃度（，氧濃度（% %）=21=214 4流量（流量（L/minL/min） 病人信息：病人信息：7床，楊自宜，男性，70歲， 9.23 14:23 因反復(fù)咳嗽、喘憋40余年，加重伴發(fā)熱4天輪椅入科，退休教師，育有子女，無

10、煙酒史。醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)條件可，病史長，反復(fù)多次住院，目前存在型呼衰。診斷：診斷：慢支急性發(fā)作、COPD、肺心病、 型呼衰查體：查體：神志清，急性痛苦病容，心率快100116次/分、呼吸困難，喘憋，右側(cè)胸廓塌陷，雙肺呼吸音低，右側(cè)為著?？陕劶吧僭S濕啰音，雙下肢凹陷性浮腫無過敏史；無過敏史； 既往史：既往史：有右眼角膜損傷史，失明輔助檢查：輔助檢查：SPO2 88%；CO2分壓54mmHg；O2分壓70mmHg；白細(xì)胞12.2 ；中性粒細(xì)胞；血沉；白蛋白。治療經(jīng)歷：治療經(jīng)歷：入院后給予一級(jí)護(hù)理，病重，低鹽低脂飲食，持續(xù)低流量吸氧，消炎、止咳、平喘、化痰、強(qiáng)心、利尿及調(diào)整免疫力等藥物治療Company

11、Logo護(hù)理評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)診斷診斷評(píng)評(píng)估估目目標(biāo)標(biāo)措施措施氣體交換受損氣體交換受損清理呼吸道無清理呼吸道無 效效 焦慮焦慮活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)P1 P1 氣體交換受損氣體交換受損與氣道阻塞，通氣不足，呼吸肌疲勞、與氣道阻塞，通氣不足，呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)休息與活動(dòng)休息與活動(dòng) 室內(nèi)保持適宜的溫濕度，舒適體位，適當(dāng)活動(dòng)病情觀察 喘憋及呼吸困難程度，監(jiān)測(cè)血?dú)饧八?、電解質(zhì)、酸堿平衡氧療 持續(xù)低流量吸氧，氧流量12L/min，每天15h以上，（缺氧可以刺激呼吸中樞，改善呼吸功能。防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，高流量吸氧可削弱頸動(dòng)脈竇對(duì)呼

12、吸中樞的反射刺激，減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦?。┯盟幾o(hù)理 觀察療效及不良反應(yīng)呼吸功能鍛煉呼吸功能鍛煉 縮唇呼吸 膈式或腹式呼吸COPD護(hù)理護(hù)理呼吸功能鍛煉呼吸功能鍛煉: 縮唇呼吸：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛狀，同時(shí)收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出 深吸緩呼，吸氣和呼氣時(shí)間比為1：2或1：3，每次1020min，每日2次，爭(zhēng)取成為自然呼吸習(xí)慣 膈式或腹式呼吸膈式或腹式呼吸經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起呼氣時(shí)，腹部下陷 病情觀察病情觀察:痰液的顏色、量及性狀，以及咳痰是否順暢 用藥護(hù)理用藥護(hù)理：觀察藥物療效及不良反應(yīng) 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢：加強(qiáng)氣道濕化，指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽

13、和正確排痰，必要時(shí)進(jìn)行胸部叩擊和體位引流COPD護(hù)理護(hù)理P2. P2. 清理呼吸道無效清理呼吸道無效與氣道濕度減低、分泌物增多、與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠及無效咳嗽有關(guān)痰液粘稠及無效咳嗽有關(guān)坐位，身體稍前傾進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣35秒連續(xù)23次短促有力的咳嗽，使痰液排出。 用手按壓上腹部，也可幫助拍痰(一)病人側(cè)臥位，叩擊者手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕力量叩擊，自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊，每次叩擊13分鐘，每分鐘120180次。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：叩擊過程中密切觀察患者生命體征及意識(shí)的變化;餐后兩小時(shí)內(nèi)禁止叩擊；叩擊時(shí)避開乳房、心臟和胸骨脊椎等部位；叩擊

14、完畢鼓勵(lì)患者咳嗽，有氣管插管或氣切患者，需在執(zhí)胸部叩擊后，立即吸痰。 患者因反復(fù)發(fā)病，病程長及舒適度改變而焦慮，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度患者因反復(fù)發(fā)病，病程長及舒適度改變而焦慮，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識(shí)，增加其自信誠懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系。心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系。 心理護(hù)理COPD護(hù)理護(hù)理 保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑 做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物及分泌物，減少對(duì)皮膚的不良刺激 做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按

15、摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。 翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓。 必要時(shí)應(yīng)用氣墊床，盡量抬高水腫部位 遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥。COPD護(hù)理護(hù)理皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 循序漸進(jìn)的增進(jìn)活動(dòng)，以恢復(fù)體力增加抵抗力 慢阻肺病人合理的飲食： 足夠的熱量、蛋白質(zhì)、適宜的水分、纖維素避免引起便秘的食物避免引起腹脹的食物少食多餐，細(xì)嚼慢咽 向病人講解慢阻肺的主要臨床表現(xiàn)，發(fā)生發(fā)展過程和原因，并發(fā)癥，治療經(jīng)過COPD護(hù)理護(hù)理活動(dòng)無耐力 營養(yǎng)失調(diào) 知識(shí)缺乏疾病知識(shí)指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)心理疏導(dǎo)心理疏導(dǎo)飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)康復(fù)鍛煉康復(fù)鍛煉家庭氧療家庭氧療 健康宣教COPD護(hù)理護(hù)理COPDCOPD研究新進(jìn)展研究新進(jìn)展 00.51.01.52.02.53.02000年相對(duì)比例年相對(duì)比例 0.00.51.01.52.02.53.02000 - 20082000 - 20082000- 20082000-20082000- 200859%64%35%+163%7%冠心病冠心病中風(fēng)中風(fēng)其他腦血其他腦血管病管病COPD所有其所有其他死因他死因美國死亡率年齡調(diào)整的百分比變化美國死亡率年齡調(diào)整的百分比變化 2000-2008年年COPDCOPD面臨的問題面臨的問題 診