檢驗(yàn)期上級(jí)檢查整改報(bào)告

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)期驗(yàn)證檢查整改報(bào)告院務(wù)會(huì)：根據(jù)縣衛(wèi)計(jì)局、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法大隊(duì) 2016年 7月7日對(duì)我院進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)期內(nèi)聯(lián)合 檢查中指出：我院在過(guò)去的一個(gè)檢驗(yàn)期內(nèi)，做了大量扎實(shí)可靠的工作，資料相對(duì)比較完善， 與去年同期相比，各方面均有較大程度提升。這是與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，職工努力工作分 不開的。但也在執(zhí)業(yè)過(guò)程中存在一些不足。對(duì)此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)特別重視，召開中層干部專題 會(huì)議，并在院交班會(huì)上指出存在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行整改，現(xiàn)將我院目前存在的問(wèn)題及整改 情況報(bào)告如下： ?一、存在的問(wèn)題1. 合法執(zhí)業(yè)問(wèn)題我院注冊(cè)醫(yī)生（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生，下同）有 26 名，與實(shí)際在崗人數(shù)不相符合，部分注 冊(cè)在我院的醫(yī)生未在崗，且

2、沒(méi)有說(shuō)明具體情況。部分醫(yī)生不具備單獨(dú)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，可能有單 獨(dú)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象發(fā)生。注冊(cè)護(hù)士 37 人，因人員變動(dòng)頻繁，大部分護(hù)士不在崗，部分新進(jìn)護(hù)士 無(wú)執(zhí)業(yè)資格。放射科具有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師未在崗，檢驗(yàn)人員 2 名不具備相應(yīng)資質(zhì)，藥房具備 資質(zhì)人員未在崗，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)檢查后建議規(guī)范執(zhí)業(yè)活動(dòng)，合理規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2. 檢驗(yàn)科欠規(guī)范囿于檢驗(yàn)科具體情況（房屋狹窄、機(jī)器設(shè)備較多等） ，存在檢驗(yàn)室設(shè)備布局不合理、洗 手臺(tái)面不規(guī)范、資料凌亂，制度多而亂、醫(yī)療廢物處理不合流程等情況。3. 精麻藥品管理方面精麻藥品，特別是一類精神和麻醉藥品報(bào)損、報(bào)廢銷毀流程欠規(guī)范。自辦理精麻藥品 印鑒卡以來(lái)，我們醫(yī)院無(wú)精麻藥品報(bào)損、報(bào)廢和銷毀記

3、錄，僅有安瓿銷毀的影像及文字資 料。精麻藥品相關(guān)制度張貼欠完善。以外院為例，癌癥病人開出的精麻藥品返回醫(yī)院，雖 然仍在有效期內(nèi)，也應(yīng)該按照過(guò)期失效藥品進(jìn)入銷毀程序。4. 部分醫(yī)務(wù)人員著裝不規(guī)范在此次檢查中，部分醫(yī)務(wù)人員著裝不規(guī)范。如護(hù)士操作時(shí)未帶口罩、頭發(fā)未按相關(guān)規(guī) 定處理、個(gè)別護(hù)士佩戴首飾戒指、部分醫(yī)生無(wú)菌操作時(shí)未帶帽子，結(jié)合醫(yī)院平時(shí)檢查，還 存在：部分醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)未按要求著裝，特別是在上級(jí)有關(guān)部門檢查時(shí)，部分領(lǐng)導(dǎo)未按 要求著工作裝，工作人員著工作裝外出，到超市購(gòu)物，到飯館進(jìn)餐，極大地影響了醫(yī)院形 象。5. 部分人員院感知識(shí)欠缺在檢查中發(fā)現(xiàn)，部分工作人員院感知識(shí)欠缺，手衛(wèi)生操作欠規(guī)范，醫(yī)療

4、廢物分類收集 處理流程欠清楚。二、整改措施：1. 對(duì)于存在部分人員不合法執(zhí)業(yè)等情況， 我院合理運(yùn)用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)政策， 與具備資 質(zhì)人員充分協(xié)商，找 1-2 名具備相應(yīng)資質(zhì)人員注冊(cè)在我院，如放射和麻醉醫(yī)生，并能在檢 查時(shí)及時(shí)到場(chǎng)；另一方面與注冊(cè)在我院，但沒(méi)在我院執(zhí)業(yè)，且檢查時(shí)不能按時(shí)到場(chǎng)的人員 溝通，如果到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的，建議其及時(shí)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（如吳家芹同志已變更至大 竹縣人民醫(yī)院），沒(méi)有執(zhí)業(yè)的，建議其按相關(guān)規(guī)定，注銷執(zhí)業(yè)資格。2. 針對(duì)檢驗(yàn)科存在的問(wèn)題， 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)人員溝通， 充分認(rèn)識(shí)到我院檢驗(yàn)科現(xiàn)有情 況，從深層次剖析。如布局不合理、資料凌亂、制度多而亂，不簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的是一種表面現(xiàn)象，

5、是我們的專業(yè)知識(shí)不夠，在思想上沒(méi)有引起重視，沒(méi)有高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求地來(lái)設(shè)計(jì)和使用檢驗(yàn)室，僅僅認(rèn)為檢驗(yàn)科就是一個(gè)輔助科室，對(duì)臨床的工作起輔助作用。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的 發(fā)展，檢驗(yàn)科在越來(lái)越多的地方發(fā)揮著不可估量的作用。一份嚴(yán)格準(zhǔn)確與否的檢驗(yàn)報(bào)告， 可能給臨床科室?guī)?lái)迥異的診斷與治療效果。洗手臺(tái)面不規(guī)范、醫(yī)療廢物處理不合流程等則是醫(yī)院感染控制方面的缺失，一是思想 上的缺失，二是制度上的缺失。我們可能還僅停留在一份份檢查報(bào)告的準(zhǔn)確與否上，沒(méi)能 從院感控制的高度上來(lái)考慮問(wèn)題，沒(méi)有在制度上要嚴(yán)格要求相關(guān)工作人員。院感控制是醫(yī) 院質(zhì)量控制的一個(gè)重要方面，我們必須花大力氣整改！好在通過(guò)這次檢查，讓我們認(rèn)識(shí)到 了這種情況

6、，聘請(qǐng)專業(yè)人員指導(dǎo)，重新設(shè)計(jì)建造洗手臺(tái)，安裝洗眼器等，使之符合艾滋病 “快檢點(diǎn)”及檢驗(yàn)科相關(guān)要求。按照上級(jí)要求，歸類張貼相關(guān)檢驗(yàn)科制度。3. 組織醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)和藥房工作人員再次學(xué)習(xí)與藥品有關(guān)的法律法規(guī)， 特別是藥房工 作人員要熟知精麻藥品的“五專”管理內(nèi)容，按照相關(guān)文件要求，規(guī)范精麻藥品的購(gòu)進(jìn)、 保管、銷售、銷毀程序，特別是雙人雙鎖、專冊(cè)登記等制度，一定要嚴(yán)格落實(shí)，從源頭上 杜絕精麻藥品外流可能。熟悉精麻藥品銷毀程序：向上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門提出申請(qǐng)，由 1 名醫(yī)政股工作人員及 2 名以上衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)業(yè)人員在場(chǎng)的情況下，按法定程序銷毀，并留 下文字、圖像及影像學(xué)資料，備查。4. 按照衛(wèi)生行業(yè)規(guī)定，

7、準(zhǔn)確著裝，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員言行舉止，并將其納入衛(wèi)生人員日常 行為規(guī)范檢查內(nèi)容。對(duì)頭發(fā)指甲不符合規(guī)范、佩戴首飾、著工作裝進(jìn)超市購(gòu)物及飯館進(jìn)餐 等現(xiàn)象，每人每次扣款 10 元，鼓勵(lì)同志間相互舉報(bào)，舉報(bào)者每人每次獎(jiǎng)勵(lì) 5 元。組織全院 人員學(xué)習(xí)四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法等法律法規(guī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)活動(dòng)。5. 院感知識(shí)培訓(xùn)工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，因?yàn)楣ぷ魅藛T變動(dòng)，知識(shí)周期性遺忘等原因,院感知識(shí)的知曉率較低，手衛(wèi)生的依從性較低。責(zé)成曹莉同志，組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和 考核，定期和不定期組織相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行院感專項(xiàng)檢查，并作好相關(guān)記錄，保留文字、圖像 及影像學(xué)資料，以備上級(jí)檢查。將考核結(jié)果與年底評(píng)優(yōu)選先相結(jié)合，獎(jiǎng)罰逗硬。當(dāng)然，整改不是一蹴而就的事，在整改的過(guò)程中可能