CBP在ICU的應(yīng)用PPT課件

1、 連續(xù)性血液凈化技術(shù)在危重病中的應(yīng)用continuous blood purification in icu發(fā)展歷史發(fā)展歷史19771977年年kramerkramer等首先提出了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾等首先提出了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過過(cavh)(cavh)并應(yīng)用于臨床并應(yīng)用于臨床19791979年年bambauer-bishoffbambauer-bishoff提出連續(xù)性靜脈提出連續(xù)性靜脈- -靜脈靜脈血液濾過血液濾過(cvvh)(cvvh)，并逐漸取代，并逐漸取代cavhcavh19801980年年paganinipaganini提出緩慢連續(xù)性超濾提出緩慢連續(xù)性超濾(scuf)(scuf)，

2、主，主要原理是以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)要原理是以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)19841984年年geronemusgeronemus等首先應(yīng)用纖維膜中空透析器等首先應(yīng)用纖維膜中空透析器進(jìn)行連續(xù)性動(dòng)進(jìn)行連續(xù)性動(dòng)- -靜脈血液透析靜脈血液透析(cavhd)(cavhd)，4 4年后又年后又采用高通量透析器進(jìn)行采用高通量透析器進(jìn)行cavhdcavhd 1987年uldall提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(cvvhd)，它能更多地清除小分子物質(zhì)，與其他方法相比每小時(shí)平衡液量減少。為了彌補(bǔ)cavh對(duì)氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)，在cavh的基礎(chǔ)上發(fā)展起來了連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析濾過(cavhdf)。該技術(shù)不僅增加了對(duì)小分子物質(zhì)的

3、清除率，還能有效地清除大中分子物質(zhì)，使溶質(zhì)清除率增加40%。1992年grootendorst等研究顯示，如果持續(xù)進(jìn)行cvvh，每天輸入置換液50l，能使血漿細(xì)胞因子水平降低，稱之為高容量血液濾過(hvhf)。1998年tetta等提出連續(xù)性血漿濾過吸附(cpfa)，其方法是用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，濾過的血漿進(jìn)入包裹的碳或樹脂吸附裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)。 經(jīng)過經(jīng)過2020多年的臨床實(shí)踐，人們將上述由多年的臨床實(shí)踐，人們將上述由cavhcavh派生派生出的一系列治療模式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療出的一系列治療模式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal re

4、placement therapy, crrt)(continuous renal replacement therapy, crrt) 目前目前crrtcrrt系指各種可以連續(xù)緩慢清除水和溶系指各種可以連續(xù)緩慢清除水和溶質(zhì)的治療方法。質(zhì)的治療方法。 crrtcrrt作為一種新技術(shù)，在重癥急性腎功能衰作為一種新技術(shù)，在重癥急性腎功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征(sirs)(sirs)、急性呼吸窘迫綜、急性呼吸窘迫綜合征合征(ards)(ards)、多臟器功能障礙綜合征、多臟器功能障礙綜合征(mods)(mods)和急和急性壞死性胰腺炎等危重病的救治中已經(jīng)和正在發(fā)揮性壞死性胰腺

5、炎等危重病的救治中已經(jīng)和正在發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為現(xiàn)代搶救危重病患者的主要措其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為現(xiàn)代搶救危重病患者的主要措施之一。施之一。 腎臟病領(lǐng)域適應(yīng)癥腎臟病領(lǐng)域適應(yīng)癥 arf伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者(心衰、低血壓、休克、心肌梗塞、心臟手術(shù)后心功能恢復(fù)不佳)、腦水腫、液體負(fù)荷過重、需要大量輸液等；arf伴有高分解代謝需采用腸道外營養(yǎng)，更有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn) ；腎衰并發(fā)嚴(yán)重?cái)⊙Y、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(sirs)、成人呼吸窘迫綜合征（ards）；急慢性腎功能衰竭者不能耐受間歇性血液透析、腹膜透析療效差。慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：尿毒癥腦??；尿毒癥心包炎；尿毒癥性神經(jīng)病變。 危重病領(lǐng)域適應(yīng)癥危重病

6、領(lǐng)域適應(yīng)癥全身性炎癥反應(yīng)綜合征(sirs)成人呼吸窘迫綜合征（ards）急性重癥胰腺炎（sap）急慢性肝衰竭(a-c hepatic failure)擠壓綜合征（crush syndrome）心肺旁路(cardiopulmonary bypass)多器官功能障礙（mods）其他：ami、心衰、肺水腫、藥物和毒物中毒、嚴(yán)重休克致乳酸酸中毒、炎癥介質(zhì)的清除crrtcrrt的更名的更名crrtcrrt的技術(shù)范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腎臟領(lǐng)域。從的技術(shù)范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腎臟領(lǐng)域。從modsmods、mofmof擴(kuò)張到創(chuàng)傷、重癥感染、重癥胰腺炎、化學(xué)擴(kuò)張到創(chuàng)傷、重癥感染、重癥胰腺炎、化學(xué)中中 毒等成為各種危重病救治中的

7、重要支持措施；毒等成為各種危重病救治中的重要支持措施；因此多數(shù)專家認(rèn)為將因此多數(shù)專家認(rèn)為將crrtcrrt更名為更名為 連續(xù)性血液凈化（連續(xù)性血液凈化（cbpcbp）cbpcbp治療時(shí)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制治療時(shí)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制各種血液凈化技術(shù)清除物質(zhì)的范圍各種血液凈化技術(shù)清除物質(zhì)的范圍中中分分子子大大分分子子小小分分子子血脂（血脂（vldl，ldl，hdl）蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫球蛋白（igg/m/a ） 免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物 白蛋白白蛋白 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)化學(xué)中毒化學(xué)中毒膽紅素膽紅素vitbuncr糖糖電解質(zhì)電解質(zhì)水分水分血血透透血血濾濾灌灌流流血血漿漿置

8、置換換雙雙重重濾濾過過吸吸附附療療法法cbpcbp臨床特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)臨床特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)1. 1. 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2. 2. 溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高3. 3. 清除炎性介質(zhì)清除炎性介質(zhì)4. 4. 提供充分的營養(yǎng)支持提供充分的營養(yǎng)支持 cbpcbp的缺點(diǎn)的缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝；需要連續(xù)抗凝；間斷性治療會(huì)降低療效；間斷性治療會(huì)降低療效；濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；采用乳酸鹽替換液對(duì)肝功能衰竭患者不利；采用乳酸鹽替換液對(duì)肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每

9、種藥物的應(yīng)用指南；，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南；費(fèi)用較高；費(fèi)用較高；尚無確實(shí)證據(jù)說明尚無確實(shí)證據(jù)說明crrtcrrt可以改善預(yù)后?？梢愿纳祁A(yù)后。 可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。氣栓塞等。何時(shí)開始何時(shí)開始c cbpbp治療？治療？少尿(尿量少于200 ml/12小時(shí))；無尿(尿量小于50ml/12小時(shí))嚴(yán)重的代謝性酸中毒(ph 小于7。1)氮質(zhì)血癥(血尿素濃度大于30 mmol/l);高鉀血癥 (血鉀濃度大于6。5 mmol/l)；可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病)；嚴(yán)重的鈉失衡( 血鈉

10、大于160 或小于115 mmol/l);高熱(體溫大于39。5 c)；臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)；可濾過或透析的藥物過量；在有肺水腫/ards危險(xiǎn)時(shí)需要輸入大量血制品。臨床符合其中一項(xiàng)，應(yīng)開始crrt 治療；符合兩項(xiàng)應(yīng)立即開始治療。 crrtcrrt的方式的方式連續(xù)性（動(dòng)）靜脈連續(xù)性（動(dòng)）靜脈- -靜脈血液濾過靜脈血液濾過( (cavh / cavh / cvvh ) cvvh ) 連續(xù)性動(dòng)（靜）連續(xù)性動(dòng)（靜）- -靜脈血液透析靜脈血液透析(cavhd / cvvhd) (cavhd / cvvhd) 連續(xù)性動(dòng)（靜）連續(xù)性動(dòng)（靜）- -靜脈血液透析濾過靜脈血液透析濾過(cav

11、hdf/cvvhdf(cavhdf/cvvhdf）緩慢連續(xù)性超濾緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration(slow continuous ultrafiltration，scuf)scuf)連續(xù)性高通量透析連續(xù)性高通量透析(continuous high flux dialysis(continuous high flux dialysis，chfd)chfd)高容量血液濾過高容量血液濾過(high volume hemofiltration(high volume hemofiltration，hvhf)hvhf) 連續(xù)性血漿濾過吸附(continuou

12、s plasma filtration absorption，cpfa) 生物人工腎小管-rad(renal tubule assist device)體外人工肝elad(extracorporeal liver assist device) 1. cavh 1. cavh原理: cavh是直接利用人體動(dòng)靜脈間的壓力差，驅(qū)動(dòng)血液通過一個(gè)小型高效能、低阻力的濾器;機(jī)體平均動(dòng)脈壓為8.012kpa(60-90 mmhg)時(shí)，血流量可達(dá)50100 mlmin.;以對(duì)流的方式清除體內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)(包括電解質(zhì))和水份;根據(jù)原發(fā)病治療的需要補(bǔ)充一部分置換液，通過超濾以降低血中溶質(zhì)的濃度以及調(diào)控機(jī)體容

13、量平衡。 動(dòng)脈端動(dòng)脈端血泵血泵肝素泵肝素泵血濾器血濾器濾過液濾過液置換液置換液取樣口取樣口靜脈端靜脈端cavh連接模式圖（后稀釋法）連接模式圖（后稀釋法） 2. cvvh 2. cvvh原理原理 : :cvvhcvvh清除溶質(zhì)的原理與清除溶質(zhì)的原理與cavhcavh相同相同; ;不同之處是采用中心靜脈不同之處是采用中心靜脈( (頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈骨下靜脈) )留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路; ;應(yīng)用血泵輔助循環(huán)驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外血液循環(huán)。應(yīng)用血泵輔助循環(huán)驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外血液循環(huán)。 靜脈端靜脈端血泵血泵肝素泵肝素泵血濾器血濾器濾過液濾過液置換液置換液

14、取樣口取樣口靜脈端靜脈端cvvh連接模式圖（后稀釋法）連接模式圖（后稀釋法） 3. cavhd/cvvhd 3. cavhd/cvvhd原理 ： cavhd/cvvhd溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)主要依賴于彌散及部分對(duì)流; 當(dāng)透析液流量為15 mlmin可使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質(zhì)經(jīng)過彌散機(jī)制清除; 尿素清除率可從cavh的9.5 mlmin增加至23 mlmin，當(dāng)透析液流量增加至50 mlmin左右時(shí)，則溶質(zhì)的清除可進(jìn)一步提高; 超過此值清除率不再增加，但是在實(shí)際臨床應(yīng)用中，透析液流量很少超過30 ml/min（2000 ml/hr）。 透析液透析液動(dòng)脈(cavhd)靜脈(cvvh

15、d)靜脈端靜脈端濾出液濾出液血濾器血泵透析液透析液cavhd/cvvhd連接模式圖連接模式圖 4. cavhdf/cvvhdf 4. cavhdf/cvvhdf原理 cavhdf/cvvhdf也是在cavh/cvvh的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，加上透析以彌補(bǔ)cavh對(duì)氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)。溶質(zhì)清除率增加40。 動(dòng)脈動(dòng)脈(cavhdf)靜脈靜脈(cvvhdf)靜脈端濾出液濾出液血濾器血濾器泵泵cavhdf/cvvhdf模式圖模式圖置換液置換液透析液透析液 5. scuf 5. scuf原理原理 scufscuf主要原理是以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)，不必補(bǔ)主要原理是以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)，不必補(bǔ)充置換液，也不用透析

16、液，對(duì)溶質(zhì)清除不理想，充置換液，也不用透析液，對(duì)溶質(zhì)清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有時(shí)需要加用不能保持肌酐在可以接受的水平，有時(shí)需要加用透析治療。透析治療。23232323scufscuf分為兩種類型：分為兩種類型： 動(dòng)動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈緩慢連續(xù)性超濾(a(avscuf)vscuf) 靜脈靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈緩慢連續(xù)性超濾(v(vvscuf)vscuf) 動(dòng)脈端動(dòng)脈端靜脈端靜脈端濾過液濾過液血濾器血濾器scuf模式圖模式圖 6. 6.日間日間crrt crrt 或間歇性或間歇性crrtcrrt日間crrt主要在日間進(jìn)行，各種藥物及營養(yǎng)液也主要集中在日間輸入，在日間清除過

17、多水分，使患者在夜間可獲得足夠的休息，并減少人力消耗；更重要的是日間crrt使濾器和管路可以同普通透析器一樣重復(fù)使用，減少濾器凝血，通過清除膜上蛋白層和吸附物，增加吸附和對(duì)流清除溶質(zhì)的效能，延長使用時(shí)間，減少費(fèi)用，特別適合我國國情；高分解代謝患者可以增大置換液量和超濾量，如仍不能較好地控制氮質(zhì)血癥，則必需24h不間斷進(jìn)行。 7. cavhfd 7. cavhfd 19921992年提出年提出cavhfdcavhfd，系統(tǒng)包括連續(xù)性血液透析和一個(gè)透析液容量控制系統(tǒng)包括連續(xù)性血液透析和一個(gè)透析液容量控制系統(tǒng)，用高通量血濾器，系統(tǒng)，用高通量血濾器，10l10l碳酸氫鹽透析液以碳酸氫鹽透析液以100

18、ml100 mlminmin的速度再循環(huán)。的速度再循環(huán)。超濾過程由速度不同的兩個(gè)泵所控制，第一個(gè)泵超濾過程由速度不同的兩個(gè)泵所控制，第一個(gè)泵輸送已加溫的透析液，第二個(gè)泵調(diào)節(jié)透析液流出輸送已加溫的透析液，第二個(gè)泵調(diào)節(jié)透析液流出量和控制超濾。量和控制超濾。該系統(tǒng)既可以控制超濾又可保證對(duì)流，與單純血該系統(tǒng)既可以控制超濾又可保證對(duì)流，與單純血液透析相比能增加清除大分子物質(zhì)，當(dāng)透析液透析相比能增加清除大分子物質(zhì)，當(dāng)透析4h4h透透析袋中尿素和肌酐濃度與血漿中濃度達(dá)到平衡后，析袋中尿素和肌酐濃度與血漿中濃度達(dá)到平衡后，應(yīng)予以更換，尿素清除率可達(dá)應(yīng)予以更換，尿素清除率可達(dá)60 l60 ld d。連續(xù)性高通量

19、透析連續(xù)性高通量透析(cavhfd) 8. hvhf 8. hvhf敗血癥休充患者在hf中輸入置換液速度可達(dá)6lh，如果持續(xù)進(jìn)行cvvh，每天輸入置換液50l（現(xiàn)臨床認(rèn)為70l/24hr ），則稱為hvhf。而hvhf(50ld)可以降低血漿細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子水平。國內(nèi)應(yīng)用hvhf治療mods，證實(shí)hvhf能清除大量細(xì)胞因子，改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。 9. cpfa 9. cpfa 19981998年年tettatetta等提出等提出cpfacpfa，應(yīng)用血漿濾過器連，應(yīng)用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，然后濾過的血漿進(jìn)入包裹的碳或樹續(xù)分離血漿，然后濾過的血漿進(jìn)入包裹的碳或樹脂吸咐裝置，凈化治療后的血

20、漿再經(jīng)靜脈通路返脂吸咐裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)回體內(nèi), ,不需要補(bǔ)充置換液不需要補(bǔ)充置換液臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除。臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除。cpfacpfa也可以與也可以與hfhf或或hdhd聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合應(yīng)用。 動(dòng)脈端動(dòng)脈端靜脈端靜脈端濾濾過過液液血濾器血濾器血漿吸附器血漿吸附器cpfacpfa模式圖模式圖 10. rad 10. rad1 1、培養(yǎng)的腎小管上皮細(xì)胞（、培養(yǎng)的腎小管上皮細(xì)胞（5-75-7代）代）2 2、細(xì)胞鑒定、細(xì)胞鑒定3 3、細(xì)胞植入、細(xì)胞植入 （高通透性中空纖維支架，（高通透性中空纖維支架，0.3-0.4m20.3-0.4m

21、2）4 4、radrad功能測(cè)定功能測(cè)定radrad功能測(cè)定：功能測(cè)定： 重吸收功能重吸收功能：菊粉清除率等：菊粉清除率等 轉(zhuǎn)運(yùn)功能轉(zhuǎn)運(yùn)功能：na+na+，葡，葡萄糖（根皮苷抑制），對(duì)氨馬尿酸萄糖（根皮苷抑制），對(duì)氨馬尿酸 代謝功能代謝功能：產(chǎn)氨功能、糖異生、產(chǎn)氨功能、糖異生、gshgsh合成合成 免疫功能免疫功能：ilil1010產(chǎn)生產(chǎn)生 內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能：維生素：維生素d3d3活性活性 血液空心纖維空心纖維濾器濾器濾后血液濾后血液人工腎小管人工腎小管輔助裝置輔助裝置代代謝謝廢廢物物排排泄泄重吸收后回體內(nèi)重吸收后回體內(nèi)rdarda模式圖模式圖 人工肝技術(shù)人工肝技術(shù)人工肝臟（artific

22、ial liver）簡(jiǎn)稱人工肝人工器官的研制廣泛應(yīng)用于20世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一項(xiàng)重要進(jìn)步1956年sorrention證明了新鮮肝組織勻漿的解毒能力，首次提出人工肝概念 分兩個(gè)方面： 傳統(tǒng)血液凈化傳統(tǒng)血液凈化 人工肝支持系統(tǒng)發(fā)展人工肝支持系統(tǒng)發(fā)展人工心臟：心臟像個(gè)泵，體外循環(huán)機(jī)、呼吸機(jī)創(chuàng)造心外科奇跡;人工腎：腎臟像個(gè)過濾器，血液透析、腎移植;人工肝：肝臟是人體中最復(fù)雜器官。肝臟即是一個(gè)化工廠，是解毒排泄、代謝（蛋白質(zhì)、脂肪、糖），營養(yǎng)加工等的重要臟器。人工肝人工肝通過體外的機(jī)械、化學(xué)裝置，暫時(shí)通過體外的機(jī)械、化學(xué)裝置，暫時(shí)擔(dān)負(fù)起部分或代替嚴(yán)重病變的肝臟功能。擔(dān)負(fù)起部分或代替嚴(yán)重病變的肝臟功能。 清

23、除各種有毒物質(zhì)：膽紅素、膽酸、肌酐、血氨、內(nèi)毒素、代謝產(chǎn)物、炎性細(xì)胞因子 代償肝臟的代謝功能 肝細(xì)胞得以再生，自體的肝細(xì)胞恢復(fù)，改善病人內(nèi)環(huán)境，使病人能渡過危險(xiǎn)期而獲生存 進(jìn)行肝移植：肝移植術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)用人工肝 cbpcbp的并發(fā)癥的并發(fā)癥 一一 技術(shù)并發(fā)癥技術(shù)并發(fā)癥 血管通路不暢血管通路不暢 血管通路不暢是一嚴(yán)重并發(fā)血管通路不暢是一嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致體外循環(huán)中血流量下降。精確地監(jiān)測(cè)循癥，導(dǎo)致體外循環(huán)中血流量下降。精確地監(jiān)測(cè)循環(huán)壓力，采取措施恢復(fù)正常的血管通路功能可以環(huán)壓力，采取措施恢復(fù)正常的血管通路功能可以克服這一缺陷?？朔@一缺陷。 血流下降和體外循環(huán)凝血血流下降和體外循環(huán)凝血 使用血泵避

24、免了此類并發(fā)癥。使用血泵避免了此類并發(fā)癥。 管道連接不良管道連接不良 血路中任何部位突發(fā)連接不血路中任何部位突發(fā)連接不良都可立即危及生命（尤其在無報(bào)警和監(jiān)測(cè)條件良都可立即危及生命（尤其在無報(bào)警和監(jiān)測(cè)條件下），因此必須確保整個(gè)管道連接密閉完好，能下），因此必須確保整個(gè)管道連接密閉完好，能看見全部管道?？匆娙抗艿?。 氣栓氣栓 現(xiàn)代使用的泵輔助現(xiàn)代使用的泵輔助crrtcrrt，由于有特殊的監(jiān)，由于有特殊的監(jiān)測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)，可以預(yù)防氣栓，當(dāng)有氣體進(jìn)入系統(tǒng)測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)，可以預(yù)防氣栓，當(dāng)有氣體進(jìn)入系統(tǒng)中，機(jī)器即會(huì)立即停止工作，除非有機(jī)械缺陷。中，機(jī)器即會(huì)立即停止工作，除非有機(jī)械缺陷。 液體和電解質(zhì)平衡障礙

25、液體和電解質(zhì)平衡障礙 持續(xù)血濾的另一危險(xiǎn)因素是容量負(fù)荷突然增多，持續(xù)血濾的另一危險(xiǎn)因素是容量負(fù)荷突然增多，對(duì)每一患者都需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)液體進(jìn)出量，并且評(píng)估患對(duì)每一患者都需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)液體進(jìn)出量，并且評(píng)估患者的臨床情況和危重程度。者的臨床情況和危重程度。濾器功能喪失濾器功能喪失 cavhcavh中濾器凝血的發(fā)生率高，中濾器凝血的發(fā)生率高，在超濾情況下，膜功能低下，對(duì)溶質(zhì)的有效清除比在超濾情況下，膜功能低下，對(duì)溶質(zhì)的有效清除比預(yù)期的要低。預(yù)期的要低。二二. .臨床并發(fā)癥臨床并發(fā)癥出血出血 皮下穿刺和應(yīng)用皮下穿刺和應(yīng)用seldingerseldinger技術(shù)置管中均可導(dǎo)技術(shù)置管中均可導(dǎo)致出血甚至使靜脈穿刺；在

26、血濾過程中，嚴(yán)格控制致出血甚至使靜脈穿刺；在血濾過程中，嚴(yán)格控制抗凝劑（小劑量肝素化）可減少出血的風(fēng)險(xiǎn)；在拔抗凝劑（小劑量肝素化）可減少出血的風(fēng)險(xiǎn)；在拔除動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)可能會(huì)出血。除動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)可能會(huì)出血。 血栓動(dòng)脈導(dǎo)管局部血栓發(fā)生較為常見（約血栓動(dòng)脈導(dǎo)管局部血栓發(fā)生較為常見（約3%3%），），有時(shí)可影響腿部血液灌注，需立即手術(shù)，特別是在有時(shí)可影響腿部血液灌注，需立即手術(shù)，特別是在動(dòng)脈硬化者，局部血栓更易于發(fā)生。動(dòng)脈硬化者，局部血栓更易于發(fā)生。 感染和敗血癥感染和敗血癥 icuicu中患者免疫異常，易于感染。中患者免疫異常，易于感染。局部感染（特別是血腫感染）是嚴(yán)重并發(fā)癥。細(xì)菌局部感染（特別是血腫感

27、染）是嚴(yán)重并發(fā)癥。細(xì)菌侵入體內(nèi)，使體內(nèi)內(nèi)毒素水平升高。侵入體內(nèi)，使體內(nèi)內(nèi)毒素水平升高。生物相容性和過敏反應(yīng)生物相容性和過敏反應(yīng) 血液長期與人工膜及塑料導(dǎo)管接觸，塑料顆粒碎血液長期與人工膜及塑料導(dǎo)管接觸，塑料顆粒碎裂及血裂及血/ /膜反應(yīng)和殘存消毒液作用可產(chǎn)生一系列副膜反應(yīng)和殘存消毒液作用可產(chǎn)生一系列副作用，必須盡量避免此并發(fā)癥。作用，必須盡量避免此并發(fā)癥。 低溫低溫 超濾時(shí)大量液體交換可致體溫下降，加熱置換超濾時(shí)大量液體交換可致體溫下降，加熱置換液即可糾正此問題。另一方面，在高熱條件下可用液即可糾正此問題。另一方面，在高熱條件下可用持續(xù)血濾有效地降低體溫。持續(xù)血濾有效地降低體溫。 營養(yǎng)丟失營養(yǎng)

28、丟失 重癥患者高分解代謝，故需攝入足量的蛋白質(zhì)重癥患者高分解代謝，故需攝入足量的蛋白質(zhì)和能量。血濾時(shí)必須補(bǔ)足丟失的氨基酸和其它營養(yǎng)和能量。血濾時(shí)必須補(bǔ)足丟失的氨基酸和其它營養(yǎng)成分。成分。血液凈化不充分血液凈化不充分 使用一些新技術(shù)可增加溶質(zhì)的清除。使用一些新技術(shù)可增加溶質(zhì)的清除。 治療前景治療前景crrt作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項(xiàng)突破性進(jìn)展，它是近20年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一；其應(yīng)用范圍已從腎臟疾病擴(kuò)展到sirs、ards、mods、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、擠壓綜合征等，具有良好的應(yīng)用前景；crrt的主要優(yōu)勢(shì)是能精確調(diào)控液體平衡，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)心血管功能影

29、響小，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，便于積極的營養(yǎng)和支持治療，直接清除致病炎性介質(zhì)及肺間質(zhì)水腫，有利于通氣功能的改善和肺部感染的控制，以及微循環(huán)和實(shí)體細(xì)胞攝氧能力的改善，提高組織氧的利用；但是由于crrt機(jī)器復(fù)雜，價(jià)格昂貴，限制了它在臨床的推廣應(yīng)用。今后仍需要大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究，探討crrt對(duì)疾病的生理、病理及預(yù)后等的影響。 關(guān)于關(guān)于cbpcbp的護(hù)理的護(hù)理 cbpcbp儀器的操作及監(jiān)測(cè)儀器的操作及監(jiān)測(cè) 護(hù)士應(yīng)熟練掌握cbp機(jī)器的性能及操作程序機(jī)器所提供的各種參數(shù)及報(bào)警，需護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，才能最終保證體外循環(huán)的連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)及治療的順利進(jìn)行。治療過程中密切監(jiān)視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)工作情況，以及動(dòng)脈壓、靜脈

30、壓、跨膜壓和血流量的變化。一方面可防止體外循環(huán)出現(xiàn)壓力過高而導(dǎo)致管路連接處崩開、脫落。另一方面當(dāng)體外循環(huán)壓力過低，如管路破裂，連接處崩開時(shí)，報(bào)警引起血泵停止，避免進(jìn)一步失血。 液體管理和液體平衡的監(jiān)測(cè)液體管理和液體平衡的監(jiān)測(cè) cbp治療時(shí)需使用大量置換液，如果液體配置不嚴(yán)格，容量平衡失控，則可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行配制，在配液和換液過程中嚴(yán)格無菌操作，液體現(xiàn)配現(xiàn)用，注意配伍禁忌，避免輸液反應(yīng)。大量的超濾液和置換液的輸入可能造成液體和內(nèi)環(huán)境的失衡，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量，準(zhǔn)確設(shè)置置換液和超濾液速度。每24h測(cè)定患者的電解質(zhì)及血糖，直至平穩(wěn)。有異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，

31、調(diào)整置換液配方，避免醫(yī)源性內(nèi)環(huán)境紊亂。 液體管理的原理液體管理的原理一級(jí)水平一級(jí)水平以以8-24h8-24h作一時(shí)間單元，估計(jì)作一時(shí)間單元，估計(jì)8-24h8-24h內(nèi)應(yīng)去除的液體內(nèi)應(yīng)去除的液體量，然后計(jì)算超濾率設(shè)定超濾量，即預(yù)測(cè)量，然后計(jì)算超濾率設(shè)定超濾量，即預(yù)測(cè)cbpcbp治療治療的出超量。的出超量。適用于治療計(jì)劃變化小，患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定適用于治療計(jì)劃變化小，患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者。的患者。 二級(jí)水平二級(jí)水平要求從整個(gè)時(shí)間單元來看達(dá)到最終容量控制目標(biāo)，要求從整個(gè)時(shí)間單元來看達(dá)到最終容量控制目標(biāo)，而且還要求每一時(shí)間段都能達(dá)到容量控制目標(biāo)。而且還要求每一時(shí)間段都能達(dá)到容量控制目標(biāo)。需

32、要每小時(shí)進(jìn)行計(jì)算和調(diào)整，以完成每小時(shí)的液體需要每小時(shí)進(jìn)行計(jì)算和調(diào)整，以完成每小時(shí)的液體平衡，最終實(shí)現(xiàn)平衡，最終實(shí)現(xiàn)24h24h的液體平衡。的液體平衡。適用于治療計(jì)劃變化大，且患者不能耐受明顯血容適用于治療計(jì)劃變化大，且患者不能耐受明顯血容量波動(dòng)的情況。量波動(dòng)的情況。二級(jí)水平的目標(biāo)二級(jí)水平的目標(biāo)是根據(jù)患者臨床的基本生命體征變是根據(jù)患者臨床的基本生命體征變化，以及一些間接反映容量狀態(tài)的指標(biāo)來確定的。化，以及一些間接反映容量狀態(tài)的指標(biāo)來確定的。 三級(jí)水平三級(jí)水平擴(kuò)展了二級(jí)水平的概念，調(diào)節(jié)每小時(shí)液體的凈平衡，擴(kuò)展了二級(jí)水平的概念，調(diào)節(jié)每小時(shí)液體的凈平衡，達(dá)到要求的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。達(dá)到要求的血液動(dòng)力學(xué)指

33、標(biāo)。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如cvpcvp，pawppawp或或mapmap，來調(diào)，來調(diào)整液體出入量。整液體出入量。此級(jí)水平液體管理更有科學(xué)依據(jù)，也更安全。此級(jí)水平液體管理更有科學(xué)依據(jù)，也更安全。置換液的輸入：前稀釋置換液的輸入：前稀釋前稀釋前稀釋(predilution)(predilution)：置換液輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng)：置換液輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng)脈管路。脈管路。優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是減少濾器凝血，超濾率大；是減少濾器凝血，超濾率大；缺點(diǎn)缺點(diǎn)是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加加15%15%。前稀釋適用于以下情況：。前稀釋適用于以下情況： ufrufr大于大于10ml/min 10ml/min 需要大量超需要大量超濾濾和高容量血液和高容量血液濾過時(shí)濾過時(shí)?？梢钥梢詼p減少及少及預(yù)預(yù)防血液防血液濃縮濃縮而而導(dǎo)導(dǎo)致的