外科大成肛腸病學(xué)術(shù)成就擷青

1、外科大成肛腸病學(xué)術(shù)成就擷青【摘要】 目的 挖掘、梳理外科大成在肛腸病學(xué)科的學(xué)術(shù)成就。方法 根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肛腸科常見病種的臨床表現(xiàn)梳理中醫(yī)文獻(xiàn)外科大成關(guān)于下部后及小兒常見的脫肛和肛門作癢等的學(xué)術(shù)價(jià)值。結(jié)果 外科大成對(duì)肛腸疾病的描述和治療客觀、現(xiàn)實(shí)，病種較為全面，對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)診治肛門疾病有較大的指導(dǎo)意義。結(jié)論 重新學(xué)習(xí)外科大成并加強(qiáng)其中治療方法的整理和驗(yàn)證非常必要。 【關(guān)鍵詞】 外科大成；肛腸疾病；病名；診斷；治療；方藥外科大成1為清代康熙年間祁坤（廣生）所著，概括了清代以前中醫(yī)外科疾病的診治方法，并將自己的臨床經(jīng)驗(yàn)摻入其中，對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)外科學(xué)的影響重大?，F(xiàn)僅就在肛腸學(xué)科的貢獻(xiàn)梳理如下。 1 肛腸病的病

2、種特點(diǎn)在外科大成中，所論述的肛腸病主要分布在“下部后”的部分。大體有15種疾病，包括鸛口疽、坐馬癰、臀癰、上馬癰、下馬癰、風(fēng)疳、懸癰、涌泉疽、穿襠發(fā)、跨馬癰、臟毒、谷道生瘡、痔（二十四痔）、漏（八漏）、截腸癥（脫肛）等。另有小兒常見的脫肛和肛門作癢2種疾病。幾乎涵蓋了肛腸科所有的常見病種如痔（包括內(nèi)痔、外痔、混合痔）、肛裂、肛瘺、直腸息肉、肛乳頭肥大及其相互合并的疾病、肛管直腸腫瘤、肛門直腸周圍膿腫、直腸脫垂、肛竇炎、直腸炎和肛門周圍皮膚疾病等。 1.1 肛腸疾病的年齡特點(diǎn) 外科大成認(rèn)為肛腸疾病主要見于成年人，但兒童也有發(fā)生。成年人肛門疾病主要包括痔漏、肛門周圍的癰、疽、發(fā)等。常見的為兒童脫肛

3、和肛門瘙癢，與今之所見直腸脫垂的成年患者，多為幼年發(fā)病未愈延至成年的特點(diǎn)相符合；兒童肛門瘙癢多由腸道寄生蟲如蟯蟲所致。 1.2 肛腸疾病的部位特點(diǎn) 外科大成對(duì)于肛腸疾病歸屬到下部后，遵照以肛門為中心，向肛周擴(kuò)散，形成不同性質(zhì)、不同部位的肛門疾病。若距離肛門較近的疾病，一般通稱痔漏（即趙真子二十四痔）。向外周擴(kuò)散，相對(duì)肛門較遠(yuǎn)的多為感染性疾病，根據(jù)前后左右的部位特點(diǎn)，命名也不相同，后位稱為坐馬癰，左側(cè)稱為上馬癰，右側(cè)稱為下馬癰，前位稱為跨馬癰。距離肛門再遠(yuǎn)，預(yù)示病情較重，根據(jù)程度不同，區(qū)分為如癰、疽、發(fā)，根據(jù)部位進(jìn)行命名如后位最遠(yuǎn)處稱為鸛口疽，前位最遠(yuǎn)稱為穿襠發(fā)，左右兩側(cè)最遠(yuǎn)處稱為臀癰。癰破潰后

4、根據(jù)部位形態(tài)不同，分為八漏。發(fā)于肛門直腸以內(nèi)的不屬于上述疾病的輕者為肛門生瘡，重者稱為臟毒?！跋燃t為腸風(fēng)，后紅為酒毒”。 1.3 鎖肛痔的描述 外科大成描述的一種痔漏稱為鎖肛痔，“鎖肛痔，肛門內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細(xì)而帶扁，時(shí)流臭水”形象地描述了肛管直腸癌的典型臨床表現(xiàn)，對(duì)后世中醫(yī)認(rèn)識(shí)肛門直腸的腫瘤具有重要的里程碑作用，被今中醫(yī)教材中醫(yī)外科學(xué)2采用，也為現(xiàn)代中醫(yī)病名之一。 1.4 截腸癥的描述 外科大成描述的截腸癥實(shí)際是直腸脫垂的一種特殊表現(xiàn)，正如所說的“截腸者，脫肛癥也”，是指“偶爾脫落者”。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中直腸脫垂的乙狀結(jié)腸脫出伴有部分腸壁壞死的現(xiàn)象及直腸脫垂伴有直腸息肉

5、出現(xiàn)息肉脫落的現(xiàn)象?？梢钥醋髅摳氐纳僖娨呻y病例類型。 1.5 痔漏推證求因 痔漏發(fā)病遵內(nèi)經(jīng)之“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”，具體原因責(zé)之“飽食之后，或暴怒，或努力，或枯坐，或酒色，婦人或產(chǎn)難，小兒或夜啼”等，均可導(dǎo)致“氣血縱橫，經(jīng)絡(luò)交錯(cuò)，流注肛門”為病，“腫者濕也，痛者火也，癢者風(fēng)葉，閉結(jié)者燥也”。 2 ?？期w真子家傳24痔外科大成全面繼承當(dāng)時(shí)痔漏?？期w真子家傳，以24痔進(jìn)行論治，盡管與瘍科經(jīng)驗(yàn)全書的25痔多有相似，與醫(yī)宗金鑒24痔略有不同3，但性質(zhì)相同，充分反映了當(dāng)時(shí)中醫(yī)治療肛腸疾病的特色，至今對(duì)中醫(yī)繼承發(fā)展仍然意義重大。24痔包括（按原文順序）：臟癰痔、縮肛痔、番花痔、蓮花痔、重疊痔、鉤

6、腸痔、懸膽痔、內(nèi)外痔、內(nèi)痔、血?jiǎng)χ?、氣壯痔、沿腸痔、楊梅痔、子母痔、雌雄痔、菱角痔、葡萄痔、核桃痔、石榴痔、櫻桃痔、牛奶痔、雞冠痔、雞心痔、鼠尾痔。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，對(duì)24痔的臨床表現(xiàn)及治療特點(diǎn)進(jìn)行比對(duì)，整理如下。 2.1 關(guān)于痔的認(rèn)識(shí) ?？期w真子家傳痔漏的24痔中，有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痔特征的有番（翻）花痔、蓮花痔、重疊痔、懸膽痔、內(nèi)外痔、內(nèi)痔、血?jiǎng)χ?、氣壯痔、沿腸痔、雌雄痔、牛奶痔、雞冠痔、雞心痔、鼠尾痔等14種，現(xiàn)結(jié)合痔的現(xiàn)代分類歸納如下。 2.1.1 內(nèi)痔 2.1.1.1 一期內(nèi)痔 在趙真子家傳中稱為血?jiǎng)χ?，其臨床特征是以便血為主，“若大便解則鮮血如箭，不問糞前糞后”、“但無(wú)痛癢”，其他同“內(nèi)

7、痔”。治療可采用保守療法，灸承山穴，內(nèi)服猥皮象龍丸。 2.1.1.2 二期內(nèi)痔 在趙真子家傳中稱為內(nèi)痔，其臨床特征是便血與脫出并存，“在肛門之里，大解則出血如箭，便畢用手按，良久方入”。治療有2種方法，其一是口服番（翻）肛散，肛門內(nèi)塞喚痔散，將痔翻出，洗凈，外敷如圣散57次，其痔紫黑色自落，用收口藥收口；方法二是將痔翻出后，用藥線結(jié)扎之，口服槐角苦參丸或涼血地黃丸，效果亦佳。用時(shí)需注意：“大便有7、8日難解，須少用飲食，先與患者說明，免惑”。 2.1.1.3 三期內(nèi)痔 在趙真子家傳中稱為懸膽痔，其臨床特征是脫出物不能回納，“生于臟內(nèi)，懸于肛外，時(shí)流膿水，便痛出血”。治療主要采用枯痔法，不需收口

8、，口服血竭內(nèi)消丸。 2.1.1.4 嵌頓痔 在趙真子家傳中稱為番（翻）花痔，其臨床特征是內(nèi)痔脫出肛外不能回納，出現(xiàn)痔表面黏膜潰瘍、糜爛，內(nèi)有血栓形成的現(xiàn)象，“肛門四邊翻出如碗大，肉紫黑，痛流血水”。說明局部熱毒較重，宜口服涼血解毒之藥，外用藥水洗之，藥線扎之；根未盡者，萬(wàn)憶膏外敷，3、4次， 除根；內(nèi)服犀角地黃丸一料，永不再發(fā)。 2.1.2 外痔 2.1.2.1 結(jié)締組織性外痔 在趙真子家傳中稱為牛奶痔、雞冠痔、雞心痔、鼠尾痔，臨床特征是僅有肛緣皮膚隆起，根據(jù)其外形特點(diǎn)而有以上命名。另一類型是僅有肛門瘙癢的癥狀，稱為重疊痔，由于外痔的反復(fù)發(fā)作，而有“生騎縫中間，層層疊起，干燥無(wú)水，只癢而不腫痛

9、”的特征。提出氣壯痔、雞心痔、鼠尾痔3種不需醫(yī)治，或不治無(wú)害。當(dāng)這類外痔較大時(shí)，如牛奶痔、雞冠痔，可去除，方法是藥線結(jié)扎，創(chuàng)口可根據(jù)情況少量外涂萬(wàn)憶膏或粉霜即可。與今之治療原則相同。而重疊痔只需去除即可，用如圣散外敷3、4次，7日痔落，不需口服藥物。 2.1.2.2 炎性外痔 在趙真子家傳中稱為沿肛痔，其臨床特征是當(dāng)結(jié)締組織性外痔發(fā)生炎癥時(shí)出現(xiàn)疼痛作癢的癥狀，即“周圍皆有，痛癢出水”。說明局部有熱毒，其治療方法是，先局部外涂二仙丹1、2次，化為黃水后，用槐花、樸硝煎湯，結(jié)合涼血解毒劑3、4貼口服或清金丸半斛口服，則毒盡根除。 2.1.2.3 血栓性外痔 在趙真子家傳中稱為子母痔，其臨床特征是肛

10、門緣出現(xiàn)腫塊，常左右對(duì)生，以腫痛為主，即“兩邊相對(duì)，或大或小，時(shí)腫時(shí)疼，頭大根小”。有時(shí)需要與肛緣的膿腫進(jìn)行鑒別，即雌雄痔，有“腫痛出膿”的特點(diǎn)。治療子母痔可外敷二仙丹，內(nèi)服槐角地榆丸收功。 2.1.2.4 靜脈曲張性外痔 在趙真子家傳中稱為氣壯痔，臨床以?shī)^力作排便動(dòng)作時(shí)肛緣皮膚隆起明顯，可以看到明顯的靜脈曲張團(tuán)，多無(wú)痛癢，即“肛門側(cè)邊有形無(wú)痔，遇勞苦氣怒酒色則發(fā)，發(fā)則腫脹，形若桃核，堅(jiān)硬如石，俟氣消毒散，則平復(fù)如初”。一般不須治療。 2.1.3 混合痔 混合痔在趙真子家傳中稱為內(nèi)外痔，具有內(nèi)痔、外痔的共同特征，且內(nèi)外痔連成一體。被描述為“肛門內(nèi)外皆有，遇大便即出血疼痛”。內(nèi)外痔屬混合痔較輕者

11、，可采用保守療法，熊膽冰片膏外涂，日3、4次，局部配合熏洗藥外洗。另一種混合痔即以外痔為主的環(huán)狀混合痔，在趙真子家傳中稱為蓮花痔，其臨床特征是外痔呈環(huán)狀隆起，放射狀間溝明顯，將其分割成多個(gè)，類似蓮花瓣?duì)?，由于外痔牽拉，也使?nèi)痔脫出，在內(nèi)痔與外痔之間位于齒狀線附近的肛隱窩可以觀察到，類似細(xì)孔，炎癥時(shí)出膿水，即“狀如蓮花，層層疊起，有細(xì)孔，癢痛出膿水”。說明內(nèi)有濕熱毒邪，治療采用如圣散外敷7、8次，至痔紫黑色住藥，待7、8日，其痔自脫落；粉霜外敷1次，去根，同時(shí)內(nèi)服地榆槐角丸，以去內(nèi)毒。 2.1.4 性病的痔 性病在初發(fā)時(shí)肛門部常表現(xiàn)為類似痔的表現(xiàn)，即與沿肛痔相似，在趙真子家傳中稱為楊梅痔，其特點(diǎn)

12、是“亦周圍皆有，形似楊梅，只癢不痛，干燥無(wú)膿，此楊梅將發(fā)之候也”。楊梅痔是痔的一種特殊形式，治療須先口服如圣散1劑，次服托里解毒湯10余劑，同時(shí)外涂射糞丹3、4次，可自愈。當(dāng)然現(xiàn)代治療不可拘泥于此，需進(jìn)一步檢查明確診斷。 2.2 關(guān)于肛裂的認(rèn)識(shí) 肛裂具有肛管皮膚縱形裂損、便秘、疼痛和出血的特點(diǎn)，陳舊性肛裂還伴有外痔和肛乳頭的增生。在趙真子家傳中稱為鉤腸痔，其特點(diǎn)是“肛門內(nèi)外有痔，摺縫破爛，便如羊糞，糞后出血，穢臭大痛”。治療宜口服養(yǎng)生丹，外用熏洗藥，肛門內(nèi)塞龍麝丸，每晚1丸，約1月收功。中醫(yī)教材中醫(yī)外科學(xué)2采用。 2.3 關(guān)于肛周膿腫和肛漏的認(rèn)識(shí) 在古代文獻(xiàn)中，沿襲“痔久成漏”的觀點(diǎn)，因此常有

13、以痔統(tǒng)漏的現(xiàn)象，趙真子家傳也是如此。在24痔中，具有明顯肛周膿腫和肛瘺特點(diǎn)的有雌雄痔、菱角痔、葡萄痔、核桃痔、石榴痔、櫻桃痔等6種。 2.3.1 肛周膿腫與低位單純性肛漏 肛門緣腫痛，初起包塊，距肛門較近，腫塊較小，尚不能區(qū)分是炎性外痔還是肛周膿腫時(shí)，在趙真子家傳中稱為櫻桃痔，“先去痔，次穿孔，服琥珀丸收功”，也就是說， 去掉隆起的包塊，發(fā)現(xiàn)有肛漏，可以直接切開，相當(dāng)于現(xiàn)代的低位膿腫切開或自行破潰形成的低位單純性肛瘺。若沒有肛瘺，則是炎性外痔。 2.3.2 復(fù)雜性肛漏 在趙真子家傳中稱為菱角痔，包括低位復(fù)雜性肛漏和高位復(fù)雜性肛漏?！盃钊缌饨?，左右皆有三四孔，一孔通腸流膿水”為低位復(fù)雜性肛漏。若

14、“年久者，內(nèi)有附管”為高位復(fù)雜性肛漏。其治療原則是先去痔次穿漏孔。治療方法是用藥釘去管，次穿漏收口，結(jié)合口服蠟礬丸，干膿收口。若虛者，口服十全大補(bǔ)湯60貼。另外，雌雄痔也屬低位膿腫，破潰后形成低位復(fù)雜性肛漏，也稱“雌雄漏”4，其特點(diǎn)是潰口在肛門的兩側(cè)，即“亦兩邊相對(duì)，但一大一小，腫痛出膿，頭小根大為異耳”。治療采用外敷如圣散6、7次，口服苦參丸以清熱解毒，俟痔脫落，再醫(yī)漏。 2.3.3 發(fā)生于肛門前位的肛漏 在趙真子家傳中稱為石榴痔，“生谷道前，形如石榴，破塌疼痛，有孔出膿”。治療先去痔，次收口，同時(shí)口服槐角苦參丸。 2.3.4 高位膿腫與肛漏 高位膿腫在趙真子家傳中稱為核桃痔，其特點(diǎn)是“肛外

15、一邊，形如核桃，有孔腫痛流膿”。治療原則同菱角痔，具體先用藥線扎去痔，次穿漏，同時(shí)口服蠟礬丸收口。 2.3.5 反復(fù)發(fā)作的肛漏 肛漏反復(fù)發(fā)作，潰口周圍有炎性肉芽組織增生，稱為葡萄痔，其特點(diǎn)是“左右如乳頭堆起，只癢不痛，遇辛苦出水。或痔有孔出膿”。另為葡萄痔若無(wú)孔，不出膿，也可能為外痔。治療原則同菱角痔，先去痔次穿漏孔。具體方法是用藥丁取管以收口，同時(shí)口服蠟礬丸以收功。 2.4 關(guān)于肛管直腸惡性腫瘤 在趙真子家傳的24痔中，有鎖肛痔、臟癰痔。鎖肛痔前已論及。直腸肛管腫瘤合并感染時(shí)，稱為臟癰痔，其特點(diǎn)是“肛門腫如饅頭，兩邊合緊，外堅(jiān)而內(nèi)潰，膿水常流，此終身之疾。”沒有提出較好的治療方法，需采用現(xiàn)代

16、醫(yī)學(xué)的方法。 2.5 關(guān)于肛乳頭纖維瘤 在趙真子家傳的24痔中，稱為懸膽痔，言其較大如膽囊，表面相對(duì)光滑，質(zhì)韌。其特點(diǎn)是“生于臟內(nèi)，懸于肛外，時(shí)流膿水，便痛出血”。若形態(tài)較小，稱為“垂珠痔”，瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書3形容為“其形垂下如珠也”。治療方法同內(nèi)痔。 3 八漏的診治特點(diǎn) 3.1 漏的種類 除痔導(dǎo)致或合并漏外，外科大成認(rèn)為“漏有八。腎俞漏：生于腎俞穴。瓜瓤漏：形如出水西瓜瓤之類。腎囊漏：漏管通于囊也。纏腸漏：為其漏管盤繞于肛門也。屈曲漏：為其管屈曲不直，難以下藥至底也。串臀漏、蜂巢漏二癥，若皮硬色黑，必內(nèi)有重管，雖以掛線，依次穿治，未免多事。通腸漏，唯以此漏，用掛線，易于除根。是以有善惡之分也。再

17、有年老氣虛者，虛勞精竭者，脾虛久瀉者，皆為不治。”從中可以看出，只有與肛內(nèi)相通的漏采用掛線的方法。 3.2 制砒法 砒在中醫(yī)外科的外治法中有獨(dú)特的作用，但其毒性較大，對(duì)人體可產(chǎn)生中毒的現(xiàn)象，即生砒“毒氣入腹，反生奄忽”。因此在使用時(shí)需要特殊制作，在發(fā)揮其腐蝕止痛作用的同時(shí)，盡量減小其毒性。外科大成的方法是，用黃芩、黃連、黃柏各5錢，甘草、綠豆各半合，加水5碗，煎湯，將砒1兩放入湯中煎煮，以湯干為度。再用制作升丹的方法制成臨床可用的砒。將制作好的砒用山慈姑粉調(diào)和成糊狀，準(zhǔn)備制成藥條。制作藥條時(shí)，用豬鬃作藥芯，搓成大小合適的藥條，稍微晾曬后，將豬鬃抽出，即可制成空心的藥條備用。在插入瘺管時(shí)具有“通

18、氣”的優(yōu)點(diǎn)，可以充分引流。 3.3 漏藥制法的特點(diǎn) 蟬蛻：放入竹筒內(nèi)，用泥封裹后，灰火煨后備用。蛇蛻：放入核桃殼內(nèi)，用鐵絲綁住，外用泥封裹，煅存性。蜣螂：放入瓷瓶?jī)?nèi)，用火煅后，去頭足后備用。地龍：去掉腹內(nèi)的泥土后，再用黃酒洗凈，然后用文火烤干，放在新瓦上焙炙。蝸牛：去掉外殼取肉，若干者可在水中浸泡一夜可得肉。豬懸蹄和牛角腮：反復(fù)炙烤12次，成為酥黃備用。牛膠、魚鰾：與蛤粉同炒。刺猬皮：用酒、醋、童子尿浸泡后炙。蛤粉：選擇紫口者，用糠火煨。露蜂房：用乳汁浸泡后炙成黑色。象牙：用酥油炙。 3.4 退管藥線集萃 （1） 用白砒1錢，雄黃5錢，制成藥末，放入瓦罐內(nèi)封固，打三香，用水頻頻擦拭罐蓋，取出后

19、，加入乳香、沒藥各5錢，用白及粉調(diào)成線，用黃柏粉外裹為衣。（2）用白砒5錢，雄黃5錢，朱砂5錢，水銀5錢，白礬1兩，制成藥末，制法如前，取出做成藥線，鹿肋股炒黃為末，包裹藥線，具有“入瘡不痛”的作用。（3）用硼砂、雄黃各1兩，為末，放入罐內(nèi)，上面蓋上白礬末1兩，用升打法如前，用面糊調(diào)和成線。（5）用白砒末5錢，放入鐵鍋內(nèi)，在蓋上白礬1兩5錢，火煅礬枯，向礬上噴1口水，蓋上綿紙，再噴35口水在紙上，用鍋蓋蓋住，以看到紙上有白霜為度，去掉紙后，加去油乳香、沒藥末1錢左右，待冷卻后，取末，用飛羅面調(diào)和成糊，制成藥條。 3.5 灸漏法 外科大成中灸漏的方法多采用隔灸，藥餅的種類不同，可用硫磺、麥面和大

20、蒜搗成，可用螻蛄搗餅，可用大附子為餅。 4 肛門周圍癰疽發(fā)的辨證治療 4.1 鸛口疽（坐馬癰）的辨證治療 鸛口疽生于尻尾高骨處（尾閭穴），而坐馬癰生于尻尾略上些，臨床表現(xiàn)為，初起如魚鲀（胞）或赤堅(jiān)大，久若鸛嘴，朝寒暮熱，夜重日輕，潰后出稀膿水，或流鮮血。其病機(jī)為督脈經(jīng)（濁氣）濕痰流結(jié)。預(yù)后判斷“少壯尤可，老弱難醫(yī)”。具體治療方法為，初起，用和法，代表方劑滋陰除濕湯（川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地、柴胡、黃芩、陳皮、知母、貝母、澤瀉、地骨皮、甘草，姜3片為引）水煎服；膿成，用托法，代表方劑和氣養(yǎng)榮湯（人參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、陳皮、 丹皮、沉香、當(dāng)歸、熟地）水煎服；潰后多氣血虛弱，用補(bǔ)法，代表方劑滋

21、腎保元湯（人參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、當(dāng)歸、熟地、丹皮、杜仲、山萸肉、肉桂、附子，姜3片、蓮肉7個(gè)為引）水煎服。若漏已形成，則用先天大造丸加琥珀蠟礬丸口服。鸛口疽（坐馬癰）與今之骶前囊腫破潰或術(shù)后未愈、骶尾部藏毛竇破潰相似，可參考應(yīng)用。 4.2 臀癰（上馬癰、下馬癰）的辨證治療 臀癰（上馬癰、下馬癰）發(fā)生的部位為陰中之陰，屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，氣運(yùn)不到，血亦罕來(lái)。其病因特點(diǎn)是自里至表者十之八九，六淫外感入里者百中一二。其病機(jī)為濕痰凝結(jié)，最終導(dǎo)致三陰經(jīng)虧損。預(yù)后特點(diǎn)為最難收斂。治療原則歸納為宜外發(fā)，忌內(nèi)攻，宜培補(bǔ)，忌寒涼。具體治療，初起分為2類，若有頭、紅熱重墜、發(fā)熱、口干者，用利法，可口服貴金丸，

22、外貼紺珠膏；若無(wú)頭、漫腫、皮色不變者，用托法，口服紺珠丹，外加隔蒜灸。若大勢(shì)已退，余腫未消者，用代表方除濕二陳湯（陳皮、半夏、茯苓、秦艽、薏仁、甘草，生姜1片、燈心草2根為引）水煎服，外加煮熱蔥頻頻熨患處。已成，將要作膿，用代表方托里羌活湯（即內(nèi)托羌活湯，臀癰之堅(jiān)硬腫痛，黃芪、黃柏、羌活、當(dāng)歸、藁本、連翹、蒼術(shù)、甘草、肉桂，黃酒為引）水煎服。若疼痛劇烈，加服神授衛(wèi)生散；若大勢(shì)已退，則口服托里消毒散；若腫塊不消不潰不斂，為脾虛，宜口服六君子湯加川芎、當(dāng)歸、黃芪；若脾虛下注，白術(shù)一味水煎服；若腫塊不消、作渴便淋者，為陰虛，口服六味地黃丸加五味子。潰后，創(chuàng)口不斂，用生姜煎水外洗，外加豆豉餅灸。與今之

23、高位膿腫及所形成的高位肛漏相似，可作為治療的參考。 4.3 風(fēng)疳的辨證治療 風(fēng)疳常發(fā)生于臀腿部位，臨床特點(diǎn)是形如疥癬、破流黃水、先癢后疼或谷道癢痛，發(fā)病機(jī)理責(zé)之風(fēng)寒客于谷道，治療采用香白散等外敷。一般毒水出盡，結(jié)痂而愈。風(fēng)疳與今之化膿性汗腺炎相似，可參考應(yīng)用。 4.4 懸癰（涌泉疽、穿襠發(fā)、跨馬癰）的辨證治療 懸癰、涌泉疽、穿襠發(fā)、跨馬癰4種疾病其部位均在“前陰之后，后陰之前”， 其中，懸癰“生于會(huì)陰穴，陰囊之后，谷道之前”，臨床表現(xiàn)為“初生如松子，次大如蓮子，數(shù)日始發(fā)，紅腫熱痛，大如桃李”；而涌泉疽“生于尻前”；穿襠發(fā)“生于窮骨穴，即陰器之底”，臨床表現(xiàn)為“色赤焮腫，痛連陰子及腰背肛門”；跨

24、馬癰“生于交襠，近積線之處”。 懸癰、涌泉疽、穿襠發(fā)、跨馬癰4種疾病的發(fā)病機(jī)理均為“屬任脈別絡(luò)，夾督脈、沖脈之會(huì)，由足三陰虧損，多兼情志不遂之所致”，其中“陰精衰弱者十有八九，陽(yáng)氣亢盛者，百中一二”。其預(yù)后多“輕則成漏，重則多隕”，出現(xiàn)“麻木黑陷，泄瀉嘔噦，疲倦”的癥狀，日久可蔓延到“谷道”，在體內(nèi)臟腑破潰，則預(yù)后不佳。具體而言，涌泉疽有“白膿順、青膿險(xiǎn)、赤黑逆、不穴死”之說。懸癰、涌泉疽、穿襠發(fā)、跨馬癰4種疾病的治療，初起，宜采用口服炙甘草一二劑，并用隔蒜灸的方法，穿襠發(fā)灸三陰交穴，再口服龍膽瀉肝湯。成膿，則用托里消毒散加穿山甲、皂角刺水煎口服。配合切開引流或任期自行破潰。破潰后，朝服六味地

25、黃丸，午服十全大補(bǔ)湯加丹皮、澤瀉或再加附子。日久破潰成漏者，可用國(guó)老膏化湯口服蠟礬丸，配合豆豉餅灸，日久用附子餅灸。若晡熱煩渴、體倦食少、大便溏、小便數(shù)，為脾虛，宜補(bǔ)中益氣湯加茯苓、半夏，待癥狀緩解后，加麥冬、五味子。注意不要應(yīng)用知母、黃柏等苦寒之劑。按陰陽(yáng)辨證，陽(yáng)氣亢盛者，用坎離丸，陽(yáng)氣衰弱者用六味地黃丸。懸癰、涌泉疽、穿襠發(fā)、跨馬癰4種疾病與今之會(huì)陰部膿腫、壞死性筋膜炎相似，可參考應(yīng)用。 4.5 臟毒的辨證治療 在外科大成中，臟毒主要表現(xiàn)為“肛門腫痛”，一般區(qū)分內(nèi)外虛實(shí)，發(fā)病機(jī)理及治療各不相同，具體如下。一般初起可用一煎散（當(dāng)歸尾、皂角刺、桃仁、穿山甲、甘草、黃連、枳殼、檳榔、烏藥、白芷、

26、天花粉、赤芍、生地、紅花、玄明粉、大黃）水煎口服，肛門內(nèi)腫痛者，可口服五灰散（蜈蚣、穿山甲、生鹿角、血管鵝毛、血余，等分燒灰存性，9g水沖服）。 關(guān)于“臟毒”，現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)文獻(xiàn)，一般認(rèn)為包括4種，除上述外，還有醫(yī)學(xué)入門之便血，外科正宗之肛門癰及現(xiàn)代的痢疾4。 4.6 谷道生瘡的治療 谷道生瘡為肛門部較輕的病癥，可內(nèi)服甘草節(jié)為末3錢，外用雞內(nèi)金（煅存性）末外敷。 5 兒童肛門病的治療 5.1 小兒脫肛的辨證論治 一般認(rèn)為，因肺實(shí)熱，可出現(xiàn)便秘，因肺虛寒，可出現(xiàn)脫出。治療的主方為補(bǔ)中益氣湯加羌活、白芍、煨干姜口服，配合外用蛤硝散或荔枝核末，或陳年醬蘿卜片，或坎宮釘子外涂。辨證加減：脫出腸段緋紅作痛

27、，為血虛有熱，用加四物湯丹皮；腸段微紅作痛，為氣虛有熱，用加丹皮、四君子湯；若手足指熱，屬胃熱，若手足指寒，為胃寒，若積熱，加升麻、條芩。 5.2 小兒肛門作癢的辨證治療 為蟲蝕肛門所致，臨床表現(xiàn)為下唇內(nèi)有小白點(diǎn)，或耳朵前后有小的結(jié)節(jié)，可口服九味蘆薈丸，外用雄黃、銅綠等分為末外敷。盡管在小兒部，作為一種疾病外科大成應(yīng)該是首次記載。 6 二十四痔辨證論治特點(diǎn)分析 6.1 肛門病內(nèi)服法辨證論治 外科大成認(rèn)為，凡痔漏，“腫者濕也，痛者火也，癢者風(fēng)也，閉結(jié)者燥也”，應(yīng)隨證治之。 6.1.1 以出血為主證的肛門病 以出血為主的疾病主要包括內(nèi)痔、痔漏、腸風(fēng)、臟毒等。 6.1.1.1 苦參地黃丸 藥物組成有

28、苦參、地黃2味，和蜜為丸，口服，日2次。主治痔漏出血，腸風(fēng)下血，酒毒下血。 6.1.1.2 扁柏丸 藥物組成有生側(cè)柏葉、青州柿餅、舊陳棕櫚、血余炭、槐花5味，和蜜為丸，日3次。以血止為度。主治痔漏、腸風(fēng)、臟毒等下血、吐血、血崩等。 6.1.1.3 二妙丸 藥物組成為棉花籽、樸硝2味，酒浸后干為末，口服。主治內(nèi)痔、臟毒之出血。非丹溪心法之二妙丸。 6.1.1.4 臟連丸 藥物組成為黃連、槐花2味，裝入雄豬大腸內(nèi)，外用韭菜包住后，蒸至腸脂化盡，去腸曬干，稀糊為丸，口服。與證治準(zhǔn)繩多槐花1味，制法也不相同。 6.1.1.5 百草丸 藥物組成為百草霜、黃芩、梔子、黃連、槐花、地榆6味，為末糊丸，口服。

29、 6.1.2 以腫痛出血為主證的肛門病 6.1.2.1 涼血地黃湯 藥物組成為歸尾、生地、赤芍、黃連、枳殼、黃芩、槐角、地榆、荊芥、升麻、天花粉、甘草，可加生側(cè)柏葉共13味，水煎服。若配合熏洗效果更好。主治痔腫痛出血。中醫(yī)教材中醫(yī)外科學(xué)2采用。后世用此治療痔更加靈活，辨證加減得當(dāng)，如痔核突出，加丹皮、生蒲黃以活血涼血破瘀，瀉血中之伏火，如突出紅腫疼痛，加忍冬藤、連翹以清熱解毒消腫，如痔核突出變硬不能回納，加皂角刺、山甲片以軟堅(jiān)散結(jié)，如痔核顏色淡紅，按之偏硬，加桃仁、牛膝以引藥下行散瘀破結(jié)，如痔核白腐有分泌物作癢，加赤小豆、玉竹以利水散血消腫，取金匱要略當(dāng)歸赤小豆散之意，如肛門墜脹，加知母、黃柏

30、以瀉下焦膀胱之相火，如站立行走時(shí)下墜明顯，加升麻以佐黃芪補(bǔ)益中氣，如便后出血，加丹皮、蒲黃、金銀花、荊芥炭等以涼血止血5。 6.1.2.2 槐角地榆丸 藥物組成為槐角、地榆、地黃、黃芩、荊芥、枳殼、歸尾7味，煉蜜為丸，日2次。主治痔漏腫痛出血。中醫(yī)教材中醫(yī)外科學(xué)2采用。 6.1.3 以腫痛便秘為主的肛門病 6.1.3.1 清金養(yǎng)榮湯 藥物組成為當(dāng)歸、白芍、熟地、黃連、黃芩、連翹、熟大黃、枳殼、麻仁、茯苓、天花粉、甘草12味，水煎服。主治痔漏腫痛，大便燥急，里急后重。 6.1.3.2 通圣散 藥物組成為防風(fēng)、荊芥、赤芍、歸尾、梔子、連翹、黃芩、白術(shù)、薄荷、川芎、甘草、桔梗、石膏、滑石、大黃、樸硝

31、，加漏蘆、生姜、紅棗、燈心草等20味，水煎服。服1劑，瀉2、3次后，改清金散。主治痔漏腫痛，大便閉結(jié)不通。 6.1.3.3 清金散 藥物組成為黃連、枳殼、陳皮、乳香、沒藥5味，先用通圣散，再用本藥，水煎服。主治痔漏腫痛，大便閉結(jié)不通。配合熏洗法，番丹外敷效果更好。 6.1.3.4 牛黃定痛丸 藥物組成為牛黃、胡黃連、梔子、槐米、苦食5味，為末糊丸，口服。 6.1.4 以便秘下血里急后重為主證的肛門病 搜風(fēng)順氣丸：藥物組成為大黃、麻仁、郁李仁、獨(dú)活、車前子、菟絲子、枳殼、檳榔、山藥、牛膝、山茱萸，加羌活12味，煉蜜為丸，日口服1次。主治內(nèi)熱結(jié)閉，里急后重，并腸風(fēng)臟毒下血。 6.1.5 以潰口久不

32、愈合為主證的肛門病 6.1.5.1 十全大補(bǔ)湯 藥物組成為黃芪、當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍、人參、白術(shù)、茯苓、肉桂、甘草、紅棗，脾胃弱者，加陳皮、砂仁13味，水煎服。主治氣血不足，不能長(zhǎng)肉收口的肛門病。 6.1.5.2 六味地黃丸 主治久漏，膿水清稀，不能收口。據(jù)有補(bǔ)腎滋陰、益氣養(yǎng)血的作用。 6.1.5.3 八味地黃丸 六味地黃丸加大附子、肉桂，主治瘡毒成漏。具有補(bǔ)陰助陽(yáng)、通暢脾胃的作用，可使肌肉易長(zhǎng)、膿水宜干。 外科大成中將治療痔漏的方法歸納為如下過程，先服涼血解毒方劑3、4劑，如涼血地黃湯、通圣散等，再服槐角地榆丸、臟連丸半斛，消內(nèi)毒，斷根。出現(xiàn)下之太急，或?qū)е旅摳?，用收肛散上之；寒涼太甚，?/p>

33、現(xiàn)遺精，補(bǔ)漏丸補(bǔ)之。腸痔下血，風(fēng)熱所致，宜條芩、黃連、生地、槐角，或小薊、丹參以清熱，當(dāng)歸、川芎，佐以紅花，以調(diào)血；人參、枳殼、升麻以順氣。因寒者，加茯苓、木香；因酒者，加葛根、烏梅、黑豆，特別提到升麻是治療痔的必用之藥。痔漏經(jīng)過以上治療效果不佳，宜溫補(bǔ)，用四君子湯加黃芪、扁豆，或參苓白術(shù)散。最后，大腸下血，以胃氣收功，胃氣回，則血自歸經(jīng)。 6.2 綜合療法治療痔漏特點(diǎn) 6.2.1 內(nèi)外痔結(jié)扎法 第一步：采用枯痔法的第一步。 第二步：待痔翻出時(shí)，用藥線結(jié)扎。藥線的組成包括鮮芫花根、雷丸、蟾酥、草烏4味藥煎湯，用生絲放入藥汁內(nèi)浸、曬，反復(fù)數(shù)次。若無(wú)漏管，則根據(jù)痔的特點(diǎn)不同，運(yùn)用不同的方法收口。如

34、牛奶痔，則點(diǎn)萬(wàn)憶膏1、2次即可，萬(wàn)憶膏即五灰淋汁；如雞冠痔，則外敷粉霜1次即可。具體的結(jié)扎方式?jīng)]有說明，今之打結(jié)方法即可。第三步：口服苦參丸。外科大成中提到頭大根小者，使用該法。頭小根大者，用枯藥枯之，痔脫落后，在治漏，有瘺口，可用釘藥，通腸者，可用掛線方法，無(wú)痔有漏者，以因肛門邊先結(jié)腫硬，半年或一年，作痛出膿，先通腸而后外潰，必有附管。治療現(xiàn)取管，后掛線，才能保證效果。 6.2.2 內(nèi)痔枯痔法的具體步驟 6.2.2.1 方法一（趙真子家傳） 第一步：口服翻痔散加喚痔散納肛法。對(duì)于不能脫出的內(nèi)痔，可先內(nèi)服翻痔散1劑，配合外用喚痔散，可使內(nèi)痔翻出。翻痔散的藥物組成為生枳殼3錢,陳皮1錢，共2味。

35、喚痔散的藥物組成為生草烏尖、刺猬皮、枯礬、白鹽、麝香、冰片及蔥汁7味，用蔥汁將前藥細(xì)末調(diào)勻后，送入肛門內(nèi)，即可使內(nèi)痔翻出。第二步：如圣散外涂法。將翻出的內(nèi)痔洗凈，用唾液調(diào)制如圣散，敷在痔體上，每日5、6次，直至痔的顏色變成紫黑色為止。如圣散可治療內(nèi)外一切諸痔，七日自落，其藥物組成為雞糞（曬干）、雌黃、雄黃、明礬、皮硝、膽礬、乳香、沒藥、冰片9味，前6味為末，放入銀制的容器內(nèi)，蓋上，火煅出青煙為度，取出，再加后3味，共為細(xì)末，放入瓷罐內(nèi)，密封，用時(shí)取出，以唾液調(diào)后敷在痔體上。第三步：豬蹄湯外洗法。用豬蹄煎湯，每日洗3、4次，直至創(chuàng)口愈合。第四步：生肌散收口法。7日，痔自行脫落。略用生肌散，2、3

36、日即可收口。待創(chuàng)口收完，口服收肛散1劑，自行收入。生肌散詳見掛線療法。 6.2.2.2 方法二 外科大成在枯痔法中提到，先圍護(hù)藥圍護(hù)周邊的好肉。黃連、郁金、石膏等分，白芨減半，蜜水調(diào)稀，涂之，蓋上薄紙。上枯藥，或加冰片、麝香。在更換枯痔藥前，宜用羌活、獨(dú)活煎湯洗之。若痔已經(jīng)枯盡而不脫落者，用靈磁石一錢、僵蠶、川烏各末五分，冷水調(diào)，涂之，立脫。痔瘡脫落后，先用甘草煎湯外洗，再用荊芥、文蛤煎湯外洗，則不生膿。脫后肉癢者，煎粉甘草濃汁外洗。 6.2.3 外痔點(diǎn)痔法 外痔點(diǎn)痔運(yùn)用的藥物與內(nèi)痔治療不同，而是采用二仙丹或玉紅散。 6.2.3.1 二仙丹，又名賽金散 將金腳砒、白礬2味藥制法同如圣散，再加焙

37、蝎尾、生草烏，共為細(xì)末，用法同如圣散。 6.2.3.2 玉紅散 藥物組成為靈藥、雄黃、白丁香、蟾酥、乳香、沒藥6味，共為細(xì)末，瓷罐收藏，用法同如圣散。二者的異同點(diǎn)在于均可治療外痔，后者還可用于去除瘺口的腐肉。 6.2.3.3 敷痔散 藥物組成為胡黃連、血竭、兒茶、熊膽、冰片、麝香6味，或加硼砂，或加鉛白霜，用苦食磨水調(diào)敷。 6.2.4 肛漏藥釘退管法 當(dāng)發(fā)現(xiàn)漏管與肛門直腸沒有關(guān)系時(shí)，稱為外漏，此時(shí)可以用退管錠子。第一步：制作退管錠子和生肌藥釘。退管錠子藥物組成為靈藥、白丁香、雄黃、輕粉、蟾酥、乳香、沒藥、麝香、蜣螂9味藥，將前9味藥共為細(xì)末，米飯調(diào)和后，制成像燈草粗細(xì)長(zhǎng)約2寸的長(zhǎng)條，陰干，成為

38、藥釘。諸瘡瘺皆用。生肌藥釘?shù)乃幬锝M成為珍珠、象牙、龍骨、兒茶、花蕊石、血竭、輕粉、白芷、白蘞、朱砂、冰片10味藥，制作方法同退管錠子。第二步：用時(shí)將退管錠子穿入漏管，一般需要2、3次，即可將堅(jiān)硬的漏管蝕出。注意不要穿透直腸，否則還需要掛線療法，即“如追透通腸，亦可穿線”。第三步：漏瘡去后，用生肌藥釘插入創(chuàng)口，逐漸收口。外科大成提到的插藥釘?shù)淖⒁馐马?xiàng)為，在插藥釘時(shí)，不要插到漏管的底部，即“如孔深一寸，插藥七八分為度”；早晚插藥2次，連續(xù)3、4天?！翱状蠹訑?shù)插之”；至7日后，患處四邊，裂開大縫，即涂玉紅膏；再7日，自落。落后仍涂玉紅膏；至四邊內(nèi)外無(wú)黑腐時(shí)，換成生肌散；膿稠糊時(shí)，患珍珠散收口，不可貼

39、膏藥，恐其呼膿，收口必緩；內(nèi)服蠟黃丸，以干其膿。 6.2.5 肛漏掛線療法 掛線療法目前是中醫(yī)治療肛漏的特色療法，應(yīng)用廣泛，但今之多用橡皮筋替代藥線或藥釘，究竟是發(fā)展，還是失去優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步研究。所用藥線同痔結(jié)扎法。用藥線將漏管掛開后，進(jìn)行如下處理。外用生肌散，其藥物組成為爐甘石、木香、降香、乳香、沒藥、血竭、兒茶、黃柏、黃連、白芷、白蘞、龍骨、冰片、麝香、赤石脂、黃丹、海螵蛸17味藥，共為末，外用，具有長(zhǎng)肉收口的作用。珍珠散也具有與生肌散同樣的功效，其藥物組成是珍珠、石膏、赤石脂、輕粉、白龍骨、冰片、孩兒骨和象牙8味，具有長(zhǎng)肉生肌收口的作用。一般情況下，口服蠟礬丸或琥珀丸即可，蠟礬丸的藥物

40、組成為黃蠟、白礬2味，具有在漏孔穿開后干膿收口的作用；琥珀丸的藥物組成為白礬、象牙、血竭、乳香、沒藥、麝香、蜂巢7味，黃蠟熔化而成。若膿水不絕，可口服黃芪六一散，其藥物組成是黃芪、甘草節(jié)2味，服10多劑后可膿水自干。外科大成中提到，多孔者，只先治一孔，隔幾日再治一孔。如線落口開，敷生肌散。 6.2.6 肛漏的藥物療法 一般認(rèn)為，肛漏形成后，通過口服藥物難以治愈，必須手術(shù)治療。但外科大成卻記載了較多的內(nèi)服治療肛漏的方劑，究竟是偏見，還是研究方法欠缺，值得深思。 6.2.6.1 方法一 口服內(nèi)消退管丸。（1）口服內(nèi)消退管丸：內(nèi)消退管丸又名血竭內(nèi)消丸，能退管收口，不需外治。其藥物組成是蜂房、刺猬皮、血竭、象牙、僵蠶、蟬蛻、