閉經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)婦科教研室李坤寅

1、閉閉 經(jīng)經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)婦科教研室廣州中醫(yī)藥大學(xué)婦科教研室 李坤寅李坤寅目的要求：目的要求：掌握掌握：閉經(jīng)的定義及診斷、辨證論治。熟悉熟悉：閉經(jīng)的病因病機(jī)與鑒別診斷。 定定 義義原發(fā)性閉經(jīng)：原發(fā)性閉經(jīng)：女子年逾女子年逾16周歲，無(wú)月經(jīng)來(lái)周歲，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。潮。繼發(fā)性閉經(jīng)：繼發(fā)性閉經(jīng)：月經(jīng)周期建立后，在正常絕月經(jīng)周期建立后，在正常絕經(jīng)年齡前，月經(jīng)停止來(lái)潮經(jīng)年齡前，月經(jīng)停止來(lái)潮6個(gè)月以上者；個(gè)月以上者；或月經(jīng)稀發(fā)者，按其自身原來(lái)月經(jīng)周期計(jì)或月經(jīng)稀發(fā)者，按其自身原來(lái)月經(jīng)周期計(jì)算，停經(jīng)算，停經(jīng)3個(gè)周期以上者。個(gè)周期以上者。素問(wèn)陰陽(yáng)別論素問(wèn)陰陽(yáng)別論：最早記載最早記載“二陽(yáng)之病發(fā)二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，

2、女子不月。心脾，有不得隱曲，女子不月?！备?五版西醫(yī)學(xué)教材的定義（面向21世紀(jì)課程教材）原發(fā)性閉經(jīng)：原發(fā)性閉經(jīng)：年齡超過(guò)年齡超過(guò)16歲歲(有地域有地域性差異性差異)，第二性征已發(fā)育，或年齡超過(guò)，第二性征已發(fā)育，或年齡超過(guò)14歲，第二性征尚未發(fā)育，且無(wú)月經(jīng)來(lái)歲，第二性征尚未發(fā)育，且無(wú)月經(jīng)來(lái)潮者。潮者。繼發(fā)性閉經(jīng)：繼發(fā)性閉經(jīng)：以往曾建立正常月經(jīng)，以往曾建立正常月經(jīng)，但此后因某種病理性原因而月經(jīng)停止但此后因某種病理性原因而月經(jīng)停止6個(gè)個(gè)月以上，或按其自身原來(lái)月經(jīng)周期計(jì)算，月以上，或按其自身原來(lái)月經(jīng)周期計(jì)算，停經(jīng)停經(jīng)3個(gè)周期以上。個(gè)周期以上。生理性閉經(jīng)不作病論*妊娠期妊娠期 *哺乳期哺乳期*進(jìn)入更年期

3、后進(jìn)入更年期后 *少女初潮后少女初潮后2年內(nèi)，偶爾停年內(nèi)，偶爾停 閉不行，無(wú)其它不適者。閉不行，無(wú)其它不適者。病理性閉經(jīng)病理性閉經(jīng) 器質(zhì)性病變器質(zhì)性病變先天性生殖器官發(fā)育不全先天性生殖器官發(fā)育不全或缺如（無(wú)卵巢、無(wú)子宮）、處女膜閉鎖；或缺如（無(wú)卵巢、無(wú)子宮）、處女膜閉鎖；后天損傷：如盆腔放療、子宮切除、雙側(cè)卵后天損傷：如盆腔放療、子宮切除、雙側(cè)卵巢切除、內(nèi)膜損傷、宮頸巢切除、內(nèi)膜損傷、宮頸/宮腔粘連、卵巢早宮腔粘連、卵巢早衰、席漢氏病、垂體腫瘤等。衰、席漢氏病、垂體腫瘤等。 下丘腦下丘腦-垂體垂體-卵巢軸功能異常卵巢軸功能異常特發(fā)性特發(fā)性閉經(jīng)、精神性閉經(jīng)、運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)、多囊卵巢閉經(jīng)、精神性閉經(jīng)、

4、運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)溢乳綜合征等。綜合征、閉經(jīng)溢乳綜合征等。 原發(fā)性閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)主要見(jiàn)于：無(wú)子宮，始基子宮，特納氏主要見(jiàn)于：無(wú)子宮，始基子宮，特納氏 綜合征等。綜合征等。 特納氏綜合征特納氏綜合征因性染色體異常引起，缺少一個(gè)因性染色體異常引起，缺少一個(gè)x染色體或其分化不完全。表現(xiàn)為卵巢不發(fā)育，原發(fā)染色體或其分化不完全。表現(xiàn)為卵巢不發(fā)育，原發(fā)性閉經(jīng)及第二性征發(fā)育不良?；颊呱聿陌?，常有性閉經(jīng)及第二性征發(fā)育不良?；颊呱聿陌?，常有蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、肘外翻、腭高耳低、魚(yú)樣蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、肘外翻、腭高耳低、魚(yú)樣嘴等臨床特征，可伴主動(dòng)脈縮窄及腎、骨骼畸形。嘴等臨床特征，可伴主動(dòng)脈

5、縮窄及腎、骨骼畸形。繼發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)主要見(jiàn)于：阿謝曼氏綜合征、席漢氏綜主要見(jiàn)于：阿謝曼氏綜合征、席漢氏綜 合征、閉經(jīng)合征、閉經(jīng)溢乳綜合征、溢乳綜合征、 多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、 生殖道結(jié)核及精神心理因素生殖道結(jié)核及精神心理因素 引起的中樞神經(jīng)及丘腦下部引起的中樞神經(jīng)及丘腦下部 功能失常等。功能失常等。屬功能性閉經(jīng)者，可參本篇辨證治療。屬功能性閉經(jīng)者，可參本篇辨證治療。阿謝曼氏綜合征阿謝曼氏綜合征是子宮性閉經(jīng)中最常見(jiàn)的原因。是子宮性閉經(jīng)中最常見(jiàn)的原因。因人工流產(chǎn)刮宮過(guò)度或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血刮宮損傷因人工流產(chǎn)刮宮過(guò)度或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血刮宮損傷引起。引起。席漢氏綜合征席

6、漢氏綜合征屬垂體梗死。因產(chǎn)后大出血休克，屬垂體梗死。因產(chǎn)后大出血休克，使垂體缺血壞死，促性腺激素分泌細(xì)胞壞死，出現(xiàn)使垂體缺血壞死，促性腺激素分泌細(xì)胞壞死，出現(xiàn)閉經(jīng)、無(wú)乳、性欲減退、毛發(fā)脫落等癥狀，第二性閉經(jīng)、無(wú)乳、性欲減退、毛發(fā)脫落等癥狀，第二性征衰退，生殖器官萎縮，還可有基礎(chǔ)代謝率降低癥征衰退，生殖器官萎縮，還可有基礎(chǔ)代謝率降低癥狀。狀。閉經(jīng)溢乳綜合征閉經(jīng)溢乳綜合征催乳素升高引起，主要表現(xiàn)為催乳素升高引起，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)和異常的乳汁分泌。閉經(jīng)和異常的乳汁分泌。多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征卵巢早衰卵巢早衰40歲前絕經(jīng)者稱(chēng)之。歲前絕經(jīng)者稱(chēng)之。病病 因因 病病 機(jī)機(jī) 沖任氣血失調(diào)虛精血不足精血不足

7、 血海虧虛血海虧虛 無(wú)血可下無(wú)血可下沖任不通沖任不通實(shí)實(shí)胞脈受阻胞脈受阻血不得下血不得下病因病機(jī)（一）病因病機(jī)（一）稟賦不足稟賦不足 精精氣不充氣不充房勞多產(chǎn)房勞多產(chǎn) 肝肝腎虛損腎虛損久病大病久病大病 沖任虧損沖任虧損 素體脾虛素體脾虛 血?？仗撗？仗?閉閉飲食勞倦飲食勞倦 損傷脾胃損傷脾胃 無(wú)血以下無(wú)血以下 經(jīng)經(jīng)憂(yōu)思不節(jié)憂(yōu)思不節(jié) 氣血虧氣血虧虛虛 大病久病大病久病 耗血傷精耗血傷精經(jīng)產(chǎn)蟲(chóng)積經(jīng)產(chǎn)蟲(chóng)積病因病機(jī)（二）病因病機(jī)（二）失血傷陰失血傷陰久病耗血久病耗血 陰虛血燥，血海涸竭陰虛血燥，血海涸竭 閉經(jīng)閉經(jīng)過(guò)食溫燥過(guò)食溫燥病因病機(jī)（三）病因病機(jī)（三）經(jīng)產(chǎn)外感風(fēng)冷寒濕經(jīng)產(chǎn)外感風(fēng)冷寒濕 血為寒凝血

8、為寒凝經(jīng)產(chǎn)內(nèi)傷寒涼生冷經(jīng)產(chǎn)內(nèi)傷寒涼生冷 瘀滯不行瘀滯不行 血瘀氣滯血瘀氣滯七情內(nèi)傷七情內(nèi)傷 肝氣郁結(jié)肝氣郁結(jié) 氣滯血瘀氣滯血瘀 閉經(jīng)閉經(jīng)肥胖婦人肥胖婦人 脂膜閉塞沖任胞脈脂膜閉塞沖任胞脈脾虛失運(yùn)脾虛失運(yùn) 濕聚成痰閉塞子宮濕聚成痰閉塞子宮 痰濕阻滯痰濕阻滯診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)癥癥 狀：狀：“定義定義”；排除生理性閉經(jīng)。；排除生理性閉經(jīng)。婦科檢查：婦科檢查：內(nèi)外生殖器的形態(tài)、發(fā)育情況。內(nèi)外生殖器的形態(tài)、發(fā)育情況。輔助檢查：輔助檢查：b超、超、ct、mri、子宮造影及、子宮造影及 性激素檢查等。（對(duì)女子性激素檢查等。（對(duì)女子14歲歲 后，第二性征尚未發(fā)育、月經(jīng)后，第二性征尚未發(fā)育、月經(jīng) 仍未初潮者，應(yīng)予

9、檢查）。仍未初潮者，應(yīng)予檢查）。 （補(bǔ)充內(nèi)容）（補(bǔ)充內(nèi)容）特殊檢查特殊檢查：子宮功能檢查：子宮功能檢查：雌、孕激素試驗(yàn)，內(nèi)膜活檢、宮腔雌、孕激素試驗(yàn)，內(nèi)膜活檢、宮腔 鏡、子宮造影；鏡、子宮造影；卵巢功能檢查：卵巢功能檢查：基礎(chǔ)體溫、陰道細(xì)胞、宮頸粘液、基礎(chǔ)體溫、陰道細(xì)胞、宮頸粘液、 激素測(cè)定，內(nèi)膜活檢；激素測(cè)定，內(nèi)膜活檢；垂體功能檢查：垂體功能檢查：激素測(cè)定，垂體興奮試驗(yàn)，激素測(cè)定，垂體興奮試驗(yàn)， 蝶鞍蝶鞍ct或或mrimri ；其他：其他：染色體、甲狀腺功能、染色體、甲狀腺功能、17-羥、羥、17-酮、酮、b超。超。子宮性子宮性（i區(qū)）區(qū)） 先天性子宮缺陷、內(nèi)膜損傷、炎先天性子宮缺陷、內(nèi)膜損

10、傷、炎癥、宮腔放療、子宮切除癥、宮腔放療、子宮切除 雌、孕激素試驗(yàn)無(wú)出血雌、孕激素試驗(yàn)無(wú)出血， 卵巢性卵巢性（區(qū)）區(qū)）卵巢發(fā)育不全、缺如、早衰、雙卵巢發(fā)育不全、缺如、早衰、雙側(cè)切除、放療、卵巢腫瘤側(cè)切除、放療、卵巢腫瘤 e2、 pfsh、lh 垂體性垂體性（區(qū)）區(qū)） 垂體功能失調(diào)、席漢氏病、垂體功能失調(diào)、席漢氏病、垂體腫瘤垂體腫瘤 fsh、lh、e2，垂體，垂體興奮試驗(yàn)陰性，或興奮試驗(yàn)陰性，或prl 下丘腦性下丘腦性（區(qū)）區(qū)） 特發(fā)性、精神性、運(yùn)動(dòng)性、體重特發(fā)性、精神性、運(yùn)動(dòng)性、體重下降、下降、pcos、閉經(jīng)、閉經(jīng)-溢乳溢乳lh/fsh23/1 t 或或prl 其他其他 甲狀腺功能減退、亢進(jìn)，

11、腎上腺甲狀腺功能減退、亢進(jìn)，腎上腺皮質(zhì)功能異常、腫瘤，糖尿病，皮質(zhì)功能異常、腫瘤，糖尿病，某些藥物的影響某些藥物的影響 （補(bǔ)充）閉經(jīng)的病因和分類(lèi)（補(bǔ)充）閉經(jīng)的病因和分類(lèi)鑒鑒 別別 診診 斷斷避年避年暗經(jīng)暗經(jīng)月經(jīng)稀發(fā)者妊娠月經(jīng)稀發(fā)者妊娠辨辨 證證 論論 治治辨證：辨證：根據(jù)病因、證候表現(xiàn)、病程分虛實(shí)。根據(jù)病因、證候表現(xiàn)、病程分虛實(shí)。治療：治療： 虛證虛證補(bǔ)而通之：補(bǔ)腎、健脾、養(yǎng)血等補(bǔ)而通之：補(bǔ)腎、健脾、養(yǎng)血等 滋養(yǎng)沖任。滋養(yǎng)沖任。 實(shí)證實(shí)證瀉而通之：活血、理氣、化痰等瀉而通之：活血、理氣、化痰等 疏通沖任。疏通沖任。注意：注意：閉經(jīng)者虛多實(shí)少，忌盲目破血通經(jīng)。寓攻閉經(jīng)者虛多實(shí)少，忌盲目破血通經(jīng)。

12、寓攻 于補(bǔ)，寓補(bǔ)于攻。于補(bǔ)，寓補(bǔ)于攻。 1、肝腎虛損、肝腎虛損婦科證候：婦科證候：逾期未潮，或月經(jīng)后期、稀逾期未潮，或月經(jīng)后期、稀 發(fā)、量少而漸閉。發(fā)、量少而漸閉。全身證候：全身證候：肝腎虛損證候。肝腎虛損證候。治治 法：法：補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血通經(jīng)。補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血通經(jīng)。方方 藥：藥：歸腎丸。歸腎丸。 熟地熟地 山藥山藥 杞子杞子 山茱萸山茱萸 茯苓茯苓 當(dāng)歸當(dāng)歸 杜仲杜仲 菟絲子菟絲子2、氣血虧、氣血虧 虛虛婦科證候：婦科證候：月經(jīng)后期、稀發(fā)、量少色淡而月經(jīng)后期、稀發(fā)、量少色淡而 漸閉。漸閉。全身證候：全身證候：氣血虧虛證候。氣血虧虛證候。治治 法：法：補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方方

13、 藥：藥：人參養(yǎng)榮湯。人參養(yǎng)榮湯。 四君子湯四君子湯 +黃芪黃芪 陳皮陳皮 桂心桂心 熟地熟地 當(dāng)歸當(dāng)歸 白芍白芍 五味子五味子 遠(yuǎn)志遠(yuǎn)志 氣血虛弱者氣血虛弱者柏子仁丸柏子仁丸 柏子仁柏子仁 熟地熟地 澤蘭澤蘭 牛膝牛膝 卷柏卷柏 續(xù)斷續(xù)斷3、陰虛血燥、陰虛血燥 婦科證候：婦科證候：月經(jīng)由量少漸閉。月經(jīng)由量少漸閉。全身證候：全身證候：陰虛內(nèi)熱證候。陰虛內(nèi)熱證候。治治 法：法：滋陰潤(rùn)燥，益精通經(jīng)。滋陰潤(rùn)燥，益精通經(jīng)。方方 藥：藥：加減一陰煎加山藥。加減一陰煎加山藥。 生地生地 熟地熟地 白芍白芍 麥冬麥冬 知母知母 地骨皮地骨皮 炙甘草炙甘草4、氣滯血瘀、氣滯血瘀 婦科證候：婦科證候：月經(jīng)閉止。

14、月經(jīng)閉止。全身證候：全身證候：氣滯血瘀證候。氣滯血瘀證候。治治 法：法：活血理氣，祛瘀通經(jīng)?；钛須?，祛瘀通經(jīng)。方方 藥：藥：血府逐瘀湯。血府逐瘀湯。 當(dāng)歸當(dāng)歸 川芎川芎 赤芍赤芍 生地生地 桃仁桃仁 紅花紅花 柴胡柴胡 枳殼枳殼 桔梗桔梗 牛膝牛膝 甘草甘草 5、痰濕阻滯痰濕阻滯 婦科證候：婦科證候：月經(jīng)后期、稀發(fā)、量少而漸閉。月經(jīng)后期、稀發(fā)、量少而漸閉。全身證候：全身證候：痰濕證候。痰濕證候。治治 法：法：健脾除濕，化痰通經(jīng)。健脾除濕，化痰通經(jīng)。 方方 藥：藥：丹溪治濕痰方。丹溪治濕痰方。 蒼術(shù)蒼術(shù) 法夏法夏 白術(shù)白術(shù) 茯苓茯苓 滑石滑石 香附香附 當(dāng)歸當(dāng)歸 川芎川芎其他治療其他治療 中藥

15、人工周期中藥人工周期 “三補(bǔ)一攻三補(bǔ)一攻” 西醫(yī)治療西醫(yī)治療孕激素孕激素雌雌-孕激素孕激素克羅米芬克羅米芬hcg溴隱停溴隱停手術(shù)治療手術(shù)治療轉(zhuǎn)歸預(yù)后轉(zhuǎn)歸預(yù)后預(yù)防及調(diào)護(hù)預(yù)防及調(diào)護(hù)病例病例2 2李某，女，李某，女，3535歲，已婚。歲，已婚。 主訴主訴：月經(jīng)停閉一年余。：月經(jīng)停閉一年余。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者近二年來(lái)月經(jīng)延期，每：患者近二年來(lái)月經(jīng)延期，每2 24 4個(gè)個(gè)月一至，量少，色淡紅?，F(xiàn)停經(jīng)一年余，面色月一至，量少，色淡紅?，F(xiàn)停經(jīng)一年余，面色憔悴，肌膚不榮，眼眶黯黑，頭暈耳鳴，腰痠憔悴，肌膚不榮，眼眶黯黑，頭暈耳鳴，腰痠膝軟，烘熱汗出，陰中干澀，陰毛腋毛稀疏，膝軟，烘熱汗出，陰中干澀，陰毛腋毛稀疏，舌淡紅，苔少，脈沉弦細(xì)。舌淡紅，苔少，脈沉弦細(xì)。 婦科檢查婦科檢查：外陰陰道粘膜平滑、充血，宮頸：外陰陰道粘膜平滑、充血，宮頸光滑，子宮稍小，質(zhì)中，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，雙光滑，子宮稍小，質(zhì)中，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，雙附件未見(jiàn)異常。附件未見(jiàn)異常。 輔助檢查輔助檢查：e2和和p下降，下降，fsh和和lh升高升高。診斷？辨證？治法？代表方？藥物？診斷？辨證？治法？代表方？藥物？ 結(jié)語(yǔ)結(jié)語(yǔ)閉經(jīng)有原發(fā)、繼