標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)防治重型顱腦外傷術(shù)后腦梗死

1、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)防治重型顱腦外傷術(shù)后腦梗死 摘 要 目的：探討外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并腦組織表面顳肌貼敷術(shù)防治重型顱腦外傷術(shù)后腦梗死患者的效果。 方法：32例重型顱腦外傷患者采用外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并腦組織表面顳肌貼敷術(shù)治療，25例行常規(guī)區(qū)域性開顱手術(shù)并比較其效果。結(jié)果：在中線回復(fù)、患者死亡率、致殘率三方面，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，但痊愈率差異無顯著性。結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)可減輕術(shù)后腦梗死，降低重型顱腦外傷患者的死亡率及致殘率，改善預(yù)后。關(guān)鍵詞 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓；顳肌貼敷術(shù)；重型顱腦外傷；腦梗死Application of Standard Large Trauma Crani

2、otomy and Roofing of Temporal Muscle to Prevent and Cure Cerebral Infarction with Severe Craniocerebral Trauma after OperationAbstract：Objective To explore the curative effects of surgical decompression with the standard large trauma craniotomy(SLTC) and roofing of temporal muscle(RTM) to the patien

3、ts with cerebral infarction(CI) after operations of severe craniocerebral trauma(SCT).Methods 32 patients with SCT were treated by SLTC and RTM, compared with 25 cases receiving routine temporoparietal craniectomy(RTC).Results The shift of midline、 the mortality and mutilation rate were better in th

4、e SLTC and RTM group than that in the RTC group.Conclusion CI after operation can be relieved by SLTC and RTM, the mortality and mutitation rate can also be degraded .Key words： Standard large trauma craniotomy; Roofing of temporal muscle; Severe craniocerebral trauma; Cerebral infarction 腦外傷術(shù)后腦梗死是腦

5、外傷術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)后腦梗死在原發(fā)病基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加重了腦損害，治療不當(dāng)，將嚴(yán)重影響預(yù)后，甚至死亡。隨機(jī)抽取本科自2004年10月至2006年8月重型顱腦外傷手術(shù)病例57例，采用外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并腦組織表面顳肌貼敷術(shù)手術(shù)治療(標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組)32例，與25例常規(guī)區(qū)域性開顱手術(shù)組(常規(guī)手術(shù)組)比較，獲得良好效果，報告如下。1 資料與方法11 一般資料 標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組32例，男21例，女11例，年齡16歲68，平均年齡32.3歲。常規(guī)手術(shù)組25例，男17例，女8例，年齡18歲66歲，平均年齡34.5歲。致傷原因：車禍29例，墜落傷17例，跌傷11例。枕部著力22例，頂枕部著力17例，顳頂部著力18例。

6、傷后入院時間1 h7 h。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組：入院時評分3分5分8例，6分8分24例，雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失5例，單側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失24例，雙側(cè)瞳孔縮小、光反應(yīng)遲鈍3例。常規(guī)手術(shù)組：評分3分5分7例，6分8分18例，雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失5例，單側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失17例，雙側(cè)瞳孔縮小、光反應(yīng)遲鈍3例。兩組患者分組在年齡、評分、血腫量和瞳孔變化等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>005)，具有可比性。12 頭部CT表現(xiàn) 57例均行頭部掃描。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組32例中，單側(cè)額顳葉腦挫裂傷合并硬膜下及腦內(nèi)血腫者18例，雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷合并單側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫者8例，血腫量30 ml100 m

7、l，平均50.16 ml，額顳葉腦挫裂傷合并廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血者6例。常規(guī)手術(shù)組25例中，單側(cè)額顳葉腦挫裂傷合并硬膜下及腦內(nèi)血腫者14例，雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷合并單側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫者7例，血腫量25 ml80 ml，平均44.16 ml，額顳葉腦挫裂傷合并廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血者4例，57例均有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)側(cè)裂池、鞍上池及環(huán)池壓窄或消失，57例均無合并嚴(yán)重的其他部位損傷及創(chuàng)傷性休克。13 手術(shù)時機(jī) 對入院時已出現(xiàn)腦疝和(或)中線移位10 mm的52例患者立即開顱手術(shù)治療，5例在短時間觀察中出現(xiàn)意識障礙加重，復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫增大，即刻行開顱手術(shù)治療，傷后至開始手術(shù)時間為2 h8 h。14 手術(shù)方

8、法 標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組：全身麻醉開顱，采用外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣半弧型切口，前至額部發(fā)際，后至頂結(jié)節(jié)后方3 cm，距同側(cè)中線2 cm；游離皮瓣時，注意保護(hù)顳淺動脈，形成骨窗約10 cm×16 cm，術(shù)中撕破腦表面部分蛛網(wǎng)膜，將顳肌貼敷于其表面，顳肌邊緣與硬腦膜緣行減張縫合。常規(guī)手術(shù)組：按血腫部位采取區(qū)域性常規(guī)骨瓣開顱，清除血腫，開骨窗范圍約10 cm×10 cm。15 療效評定 以大腦縱裂位置為中線，CT監(jiān)測中線回復(fù)情況，結(jié)合Jennett and Bondy預(yù)后分級對結(jié)果進(jìn)行評價，預(yù)后分級：級級死亡或植物生存、長期昏迷、去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；級級重殘，需他人照顧，中殘，生活能自理；級良好

9、，成人能工作，學(xué)生可就學(xué)。2 結(jié)果21 中線改變 標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組中線回復(fù)(12±4.916±3.8) mm，常規(guī)手術(shù)組(10±4.514±3.5) mm，二者差異有顯著性(P0.05)。22 療效比較 根據(jù)上述療效評定標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組級級(本組為死亡)4例(4/32，12.50%)，級級25例(25/32，78.13%)，級3例(3/32，9.37%)；常規(guī)手術(shù)組級級(本組為死亡)9例(9/25，36.00%)，級級14例(14/25，56.00%)，級2例(2/25，8.00%)。除級外，兩組治療結(jié)果均差異有顯著性(P0.05)，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組。

10、3 討論外傷后腦梗死是頭部外傷引起腦血管閉塞或腦血管痙攣而導(dǎo)致的一種腦缺血性疾病。發(fā)病與下列幾種情況有關(guān)：腦組織、腦血管受損，引起血管內(nèi)膜損傷或出血，形成血管栓塞或閉塞；腦血管痙攣、蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣可導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生1，而頭部外傷后也可產(chǎn)生類似的腦血管痙攣；因腦組織損傷、水腫、腦腫脹組織的移位，引起血管的移位、受壓2、迂回、扭曲，血液滯留、阻塞發(fā)生腦梗死；其他因素，如術(shù)后兒茶酚胺水平的變化3、血液粘稠度及凝血機(jī)制的改變4、自由基的影響5等。顱腦損傷術(shù)后大面積腦梗死引起的病死率及致殘率極高，有效地控制并降低顱內(nèi)壓是防止腦梗死、阻止病情惡化和降低病死率及致殘率的關(guān)鍵，小骨窗及傳統(tǒng)的顳肌下

11、減壓骨窗不能充分顯露額極、顳極以及腦的底部，難以徹底清除壞死腦組織及對出血來源的止血，難以達(dá)到充分的減壓，臨床上常導(dǎo)致惡性腦水腫、腦膨出、腦組織嵌頓、甚至加重腦疝，這些都是導(dǎo)致術(shù)后腦梗死的相關(guān)因素。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣術(shù)骨窗范圍大、位置低，能顯露額葉前部及顳極、顳葉底部，清除大部分單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，控制矢狀竇橋靜脈及沿靜脈的撕裂出血，它從顳葉底面減壓更能促進(jìn)腦疝的回納，改善腦底池的腦脊液循環(huán)，也有利于解除對大腦后動脈和深靜脈的壓迫，達(dá)到充分的外減壓效果，較之傳統(tǒng)的顳肌下減壓能有效降低顱內(nèi)壓，改善腦血流和腦組織氧分壓，止血徹底等優(yōu)點。單側(cè)或雙側(cè)去大骨瓣減壓能降低顱內(nèi)壓30%70%且并發(fā)癥少6，臨床實驗

12、也證實減壓后區(qū)域局部血流增高，能夠減輕腦組織的缺血性損傷7，去骨瓣同時取顳肌筋膜或帽狀腱膜行擴(kuò)大硬膜腔減張縫合，有利于防止硬膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，減少腦血管痙攣、術(shù)后粘連、切口腦脊液漏及切口疝形成，防止腦表面皮層血管卡壓在骨窗邊緣及腦組織嵌頓造成局部血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致的術(shù)后腦梗死。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，大片骨瓣去除后，梗死周邊腦組織色澤由灰暗變?yōu)榧t潤，腦搏動改善，而術(shù)后瞳孔多立刻縮小。針對腦梗死缺血周邊的“半暗區(qū)”，術(shù)中將血運豐富的顳肌直接貼敷于缺血缺氧的腦表面，可促進(jìn)腦組織側(cè)支循環(huán)的建立，早期恢復(fù)血液供應(yīng)從而達(dá)到防止或減輕術(shù)后腦梗死的目的，最終降低致殘率及死亡率。參考文獻(xiàn)：1 國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊，

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