20140911外科大查房

1、骨外科大查房簡要病史 患者張兆洪 ，男性，75歲患者因“摔傷致左髖部疼痛、活動(dòng)受限3天” 入院.患者天前在家不慎摔傷，隨后即覺左髖部疼痛、活動(dòng)受限，不能站立，無昏迷史，偶有咳嗽及咳痰，體查：體溫：36.5度，脈搏86次/分，呼呼20次/分，血壓150 /70mmHg,雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性羅音。右下肢長度84cm,左下肢長度82cm,左下肢較右下肢短縮約2cm，左髖部局部腫脹，壓痛，縱向叩擊痛（+），左下肢腫脹，有凹陷性水腫，左髖部活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。右髖部見手術(shù)疤痕，傷口愈合良好，右小腿和右踝部稍腫脹，可捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 即往史：即往史：有精神病病史并間斷服藥?；颊?月前因右股

2、骨粗隆間骨折在我院住院治療。有高血壓病史，長期服藥，具體藥物不詳，既往有慢性阻塞性肺疾病病史。 輔查：輔查：入院當(dāng)天X光片示：1.左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折。2.右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后。3.骨盆構(gòu)成骨退行性改變。4.慢支、肺氣腫改變；5.主動(dòng)脈硬化。討論討論123進(jìn)一步需要哪些檢查？進(jìn)一步需要哪些檢查？是否可行手術(shù)治療？手術(shù)方式？是否可行手術(shù)治療？手術(shù)方式？術(shù)前還需哪些準(zhǔn)備？目前診斷？目前診斷目前診斷1、左股骨粗隆間粉碎性骨折 2、慢性阻塞性肺疾病3、肺部感染？4、右股骨粗隆間骨折術(shù)后、高血壓病、精神病術(shù)前檢查結(jié)果術(shù)前檢查結(jié)果胸部螺旋胸部螺旋CT平掃平掃,左股骨螺旋左股骨螺旋CT平掃

3、平掃+四維四維,頭顱螺旋頭顱螺旋CT平掃結(jié)果示：平掃結(jié)果示：1、腦萎縮。右側(cè)頂枕部顱骨術(shù)后改變。2、考慮慢支、肺氣腫；左側(cè)胸腔少量積液。3、右上肺后段團(tuán)片狀、結(jié)節(jié)狀陰影，慢性炎癥？建議進(jìn)一步檢查，排除其它。4、食道裂孔疝。3、左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折。心電圖結(jié)果示：心電圖結(jié)果示：竇性心律，左房增大。DR左側(cè)股骨正側(cè)位：左側(cè)股骨正側(cè)位：1.左膝關(guān)節(jié)退行性變。2.左股骨中下段未見明顯骨折征象。（骨折后需行骨折干的上下關(guān)節(jié)X線檢查排除其他部位骨折）心臟彩超：心臟彩超：1.主動(dòng)脈增寬、左房增大。2.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度）。3.左室收縮功能正常。下肢血管彩超：下肢血管彩超：1.雙下肢動(dòng)脈系統(tǒng)主干硬化，

4、未見明顯狹窄。2.雙下肢深靜脈系統(tǒng)血流通暢,未見明顯血栓形成。血常規(guī)提示：血常規(guī)提示：HB 86g/L,，腦納肽升高，149.5pg/ml,C反應(yīng)蛋白 58.8mg/L,血沉升高 35mm/h,生化提示總蛋白、白蛋白和血清球蛋白降低，白蛋白 30.7g/L,D-二聚體升高 2270ug/L，DIC提示：凝血酶原時(shí)間 15.1秒。生化、肝功能、肌鈣蛋白、肝炎系列和梅毒兩項(xiàng)等未見明顯異常。術(shù)前其他準(zhǔn)備：會(huì)診呼吸內(nèi)科會(huì)診意見和建議： 病史敬閱，患者有咳嗽、咳痰不適，結(jié)合入院查血常規(guī)及CRP、胸部CT檢查結(jié)果，考慮慢性阻塞性肺疾病并下呼吸道感染。建議予加用抗革蘭性陰性細(xì)菌治療，如：羅氏芬2.0 qd，

5、加強(qiáng)排痰治療。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診意見和建議： 敬閱病史，患者左股骨粗隆間骨折入院，全身疲乏，懶言。神經(jīng)?？撇轶w：神清，查體欠配合，懶言，雙眼運(yùn)動(dòng)可，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱對(duì)稱，伸舌居中，咽反射欠配合。雙上肢肌力5-級(jí)，肌張力、腱反射未見異常，雙下肢肌力檢查欠配合，雙側(cè)病理征未引出?；颊呒韧芯癫∈?，現(xiàn)情緒低落，建議請(qǐng)精神心理科會(huì)診。手術(shù)室會(huì)診意見和建議： 病史已閱。家屬訴病人自從摔傷后精神亢奮、多語，但檢查病人合作，對(duì)答切題。心肺聽診無異，血壓控制平穩(wěn)?？蛇x擇腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下完成手術(shù)，術(shù)中盡可能維持循環(huán)平穩(wěn)，預(yù)防術(shù)后加劇認(rèn)知功能障礙。心血管內(nèi)科：會(huì)診意見和建議： 患者血壓控制滿意，病人無心

6、悸氣促等心功能不全表現(xiàn)，同意繼續(xù)降壓方案，暫無特殊治療術(shù)前其他準(zhǔn)備： 備血。 備術(shù)中抗生素。 糾正術(shù)前電解質(zhì)紊亂 。手術(shù)與不手術(shù)？ 患者為老年患者，有慢性阻塞性肺疾病，肺部感染，高血壓病、精神病等多種基礎(chǔ)疾病多，年齡大，并且一月因右股骨粗隆間骨折行手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，容易加重原有基礎(chǔ)疾病，隨時(shí)危及生命等可能。但若保守治療，患者可能則需長期臥床可能出現(xiàn)肺部感染、泌尿系感染及深靜脈栓塞，加重原有基礎(chǔ)疾病，也有可能危及生命等。手術(shù)方式 主要有切開復(fù)位DSH內(nèi)固定和閉合復(fù)位Gamma釘內(nèi)固定術(shù)。DSH固定有固定牢靠、動(dòng)力加壓的優(yōu)點(diǎn)，能有效的對(duì)抗內(nèi)翻應(yīng)力和股骨干的軸向壓力，有良好的抗彎力及強(qiáng)大的承重能力，其不足之處是抗旋轉(zhuǎn)能力差、手術(shù)創(chuàng)傷偏大；而Gamma釘內(nèi)固定為髓內(nèi)固定，創(chuàng)傷小，更適合于高齡體弱患者。評(píng)估匯總 患者為股骨粗隆間骨折，移位明顯；超高齡、營養(yǎng)狀況差、心肺功能一般，一個(gè)月前曾因右側(cè)股骨粗隆間骨折在我院行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)二次手術(shù)耐受能力差,風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)比較大。 向患者家屬詳述各種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬選擇行Gamma釘內(nèi)固定手術(shù)治療。問題？問題？術(shù)后應(yīng)注意哪些并發(fā)癥？圍手術(shù)期的并發(fā)癥 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施 肺部感染-抗生素預(yù)防感染，震動(dòng)排痰 深靜脈栓塞-應(yīng)用抗凝藥物，加強(qiáng)主被動(dòng)功能鍛煉 電解質(zhì)紊亂-定期檢測、及時(shí)糾正，盡快恢復(fù)腸內(nèi)