溫病——汗出異常

1、國醫(yī)大師“論汗”汗出是人體內(nèi)常見的生理、病理現(xiàn)象?，F(xiàn)存最早的中醫(yī)經(jīng)典著作黃帝內(nèi)經(jīng) 計(jì)162篇，其中涉及汗的竟達(dá)60余篇，原則性地討論了汗的生理、病理、診斷、 治療等各個(gè)方面，奠定了祖國醫(yī)學(xué)研究汗的理論基礎(chǔ)。 后漢張仲景的傷寒雜病 論一書，首創(chuàng)麻黃湯、桂枝湯等方劑，以汗法治療外感熱病初期階段，提出了 發(fā)汗的具體運(yùn)用方法、注意事項(xiàng)、禁忌癥，并對(duì)過汗、誤汗所產(chǎn)生的變證、危證 的救治有著深入的研究，隱寓了汗證的辨證論治，理法方藥俱全，從理論和實(shí)踐 兩個(gè)方面發(fā)展了黃帝內(nèi)經(jīng)，祖國醫(yī)學(xué)對(duì)汗的認(rèn)識(shí)于是大彰。在整體觀念的指導(dǎo)下，祖國醫(yī)學(xué)是通過對(duì)人體功能的研究來認(rèn)識(shí)汗的。 汗是 人體生命活動(dòng)的產(chǎn)物，同時(shí)它又對(duì)人體

2、的生命活動(dòng)產(chǎn)生相應(yīng)的影響。 本文試從中 醫(yī)角度探討汗的生成和作用，汗出異常的原因與危害，及其臨床意義。一、汗的生成和作用我們不能把汗看做人體內(nèi)排出的廢物。它是人體五液之一，屬于清液。素問評(píng)熱病論說：“汗者精氣也”。汗是體內(nèi)精氣，由于人體自穩(wěn)調(diào)節(jié)功能活 動(dòng)的需要，或因疾病的原因被迫而出。汗在質(zhì)為陰精，來源于飲食水谷。汗為津 液所化，而津液又與血密切相關(guān)，所以說血汗同源，汗為心之液。在人體五臟中， 汗為心所主，又與其他四臟有密切的關(guān)系。如肺氣宣通，人體的衛(wèi)氣才能敷布， 津液隨衛(wèi)氣而至體表。衛(wèi)氣護(hù)衛(wèi)體表，司開合。腠理開，玄府通，汗液外泄；腠 理閉，玄府不通，則汗不能出。肺主氣屬衛(wèi)，衛(wèi)氣調(diào)節(jié)汗液，故汗

3、與肺臟相關(guān)。 脾胃為后天之本，津液生化之源，脾土健運(yùn)，則汗液有源。肝主藏血，肝血充足， 肝氣條達(dá)，汗液才能外出。腎為水臟，統(tǒng)主五液，腎精充足，則水有下源，汗液 乃充。由于汗出涉及到陰陽兩個(gè)方面，故正常汗出具有調(diào)節(jié)陰陽，使之恢復(fù)平衡的 重要作用。汗還具有宣通肺氣，祛除病邪的作用。如外感風(fēng)寒之邪束于肌表，則腠理閉 塞，玄府不通而見無汗，肺氣失其宣散，則常見咳喘等癥狀。發(fā)汗后，腠理開， 玄府通，肺氣宣而寒邪解，因而咳喘自止?？梢姾古c肺氣宣通有關(guān)，不但肺氣宣 通可致汗出，汗出亦促進(jìn)肺氣的宣通。汗出能祛除病邪，故臨床常用汗法治療疾 病。汗法常用來驅(qū)除風(fēng)邪、寒邪、風(fēng)濕之邪及在表之水邪。此外，汗具有行榮衛(wèi)，

4、致津液，以營養(yǎng)皮膚的作用。汗液本身具有潤澤皮毛 的作用，同時(shí)汗出能使榮衛(wèi)氣血運(yùn)行通暢，津液敷布于體表，以營養(yǎng)于皮膚。臨 床常見到長期無汗或少汗的病人， 皮膚失其潤澤濡養(yǎng)，而表現(xiàn)為皮膚干澀，皸裂 少澤，甚則產(chǎn)生皮膚病。皮科治療某些皮膚病，也往往使用汗法。這說明了汗具 有行榮衛(wèi)，致津液，營養(yǎng)皮膚的作用。二、汗出異常的原因與危害汗出異于常人，即是汗的病理狀態(tài)。其表現(xiàn)一是無汗、少汗；一是汗出過多。 二者皆與人體正氣、致病的邪氣兩個(gè)方面有關(guān)。邪氣侵犯人體，即可以導(dǎo)致無汗、少汗，也能造成汗出過多。其所以表現(xiàn)不 同，與邪氣本身的性質(zhì)有關(guān)。寒邪犯表，多致無汗。寒為陰邪。易傷陽氣，寒主 收引，故寒邪侵犯體表，衛(wèi)

5、氣被遏，腠理閉塞，臨床表現(xiàn)為無汗，兼見惡寒、發(fā) 熱、頭疼身痛，脈浮緊等證。而風(fēng)、暑、濕熱之邪侵犯人體，多表現(xiàn)為汗出過多。 風(fēng)為陽邪，其性疏泄，故風(fēng)邪犯表，腠理開泄，多有汗出，并見惡風(fēng)、發(fā)熱、頭 身痛、脈浮緩等證。暑為陽邪，充斥內(nèi)外，暑熱傷人則腠理汗泄，故見汗大出， 多見壯熱、煩渴、脈洪數(shù)等證。濕熱之邪閉郁于內(nèi)，上薰則見頭面汗出，下注可 見陰部汗出，并見口苦而粘膩，口干不欲飲，小便短赤，脈濡數(shù)等證。凡屬邪盛 而致，多為實(shí)證。人體正氣虛弱，同樣可以造成無汗、少汗，或汗出過多兩種臨床表現(xiàn)。正虛 無汗、少汗者，或由于陰虛無以為汗，或由于陽虛不能蒸化而成汗。陰虛無以為 汗的，有陰、血、津液不足的分別。汗

6、出異常對(duì)人體會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的影響。 無汗、少汗則影響肺氣之宣通，致氣機(jī) 升降失常；陽氣不得泄越，郁積而見發(fā)熱；衛(wèi)氣不能布于體表而見惡寒；榮衛(wèi)不 行，津液不布，則皮膚失養(yǎng)。汗出過多對(duì)人體的損傷約有如下幾個(gè)方面：1. 津由汗脫。津液出于腠理為汗，汗出過多則損傷人體的津液。女靈樞決 氣篇說：“津脫者，腠理開，汗大泄。”臨床常見津傷口渴，欲飲水，小便不利等癥狀。嚴(yán)重者可致津脫危證。2. 血因汗減。血汗同源，汗出過多，則人體內(nèi)的血液因之而減少。靈樞營 衛(wèi)生會(huì)篇所謂“奪血者無汗，奪汗者無血”，就是汗出傷血的意思。傷寒論 瘡家、衄家、亡血家禁汗的原因，也是汗出會(huì)傷血。仲景以桂枝新加湯治療傷寒 發(fā)汗后身疼痛脈沉遲

7、者，既以芍藥益不足之血。汗出傷血，臨床常見身體疼痛、 麻木、手足抽搐、心悸目?；杌ǖ劝Y。3. 氣隨汗泄。汗出要通過氣化作用，腠理開泄，汗出過多，人體之氣亦隨汗 而外泄。素問舉痛論說：“炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄矣”，“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”。暑病氣虛，多因暑熱開泄腠理，汗大 出所致。臨床常見喘促氣短，少氣懶言，周身乏力，心悸等癥。4. 陽由汗亡。汗由陽氣蒸化，過汗必?fù)p傷陽氣，甚則亡陽。傷寒論“發(fā) 汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，“太陽病發(fā) 汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之” 等例，皆汗出傷陽之證明。汗出陽氣損

8、傷，臨床常見惡風(fēng)畏寒，肢厥身冷，心悸, 叉手冒心等癥。所以傷寒以護(hù)陽為主。5. 陰隨汗竭。汗在質(zhì)為陰精所生，汗出過多傷津亡血，終損及陰精。尤其溫 熱之邪多本易灼傷陰液，溫病過汗，則更虛其虛。王履所謂“溫病誤汗，變不可 言”，正是說的這個(gè)道理。所以溫病以保陰為要。汗出傷陰，臨床常見頭暈?zāi)垦＃?腰痠膝軟，五心煩熱，抽搐動(dòng)風(fēng)等癥。6. 衛(wèi)虛致邪，變生他病。汗出過多，腠理空疏，衛(wèi)氣衛(wèi)外不固，邪氣易乘虛 而入。許多病人往往外感反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，其中重要的一個(gè)原因是汗后正氣 虛弱，易于復(fù)感所致。治療宜在驅(qū)邪的同時(shí)，適當(dāng)扶正，正復(fù)邪祛而病愈者，臨 床屢見不鮮?？捎糜衿溜L(fēng)散等方。汗出傷正，也可以變生他病。如

9、產(chǎn)婦汗出，喜 中風(fēng)，易病痊；汗出中氣虛餒，脾運(yùn)不健，若飲水過多則易致水飲停留，造成痰 飲；汗出心虛液耗，易病消渴等。汗出過多對(duì)人體的損傷，因人體質(zhì)不同而產(chǎn)生差異。如人平素血虛，則過汗 損傷的表現(xiàn)為傷血。進(jìn)而言之，過汗對(duì)人體的損傷往往不是單一的， 可以相兼出 現(xiàn)，并有所轉(zhuǎn)化。如亡陽之后，亦見陰液隨之而亡的現(xiàn)象。三、汗出部位對(duì)認(rèn)識(shí)疾病病機(jī)具有特殊意義。半身汗出：素問生氣通天論說：“汗出偏沮，使人偏枯。”半身汗出， 或半身無汗，是氣血運(yùn)行不周的表現(xiàn)，常為中風(fēng)等病之先兆。心汗：獨(dú)膻中一片聚而有汗，別處無汗，多由思慮過度，損傷心脾所致，治 宜養(yǎng)心血益脾氣。陰汗：至陰之處，或兩腿夾中，行走勞動(dòng)則汗出腥穢，

10、是下焦肝腎濕熱所致， 治宜清利肝腎濕熱。液汗：兩腋之下，動(dòng)則汗出，多屬肝虛有熱，或肝經(jīng)濕熱，治宜養(yǎng)肝血以清 虛熱，或清肝利濕。鼻汗：凡遇飲食湯飯，則鼻上多汗，是肺虛有熱，治宜益肺氣而清熱。手足汗：手足心多汗，遇天冷更甚，多屬陽盛陰虛，或脾蘊(yùn)濕熱，或心陰不 足，治宜分別，或清利濕熱，或養(yǎng)心陰。頭汗：但頭汗出，齊頸而還，辨證較為復(fù)雜，多屬胃熱、濕熱、或?yàn)榇麝栕C 屬胃熱者，口干而渴，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)有力，治宜清胃瀉熱；屬濕熱 者，口苦而粘膩、口干不欲飲、小便不利、舌苔膩、脈濡數(shù)；凡戴陽證，汗出如 珠，面赤如妝，肢厥身冷，脈沉而微，是陽氣上脫之危證，急宜鎮(zhèn)攝亡陽，引龍 火以歸源。小兒頭汗，俗稱

11、“蒸籠頭”，非為病態(tài)，不必治療。汗出部位不同，對(duì)認(rèn)識(shí)疾病病機(jī)上雖有特殊性，然而上列諸種乃其常見病機(jī)， 臨床應(yīng)結(jié)合其他癥狀，具體分析，知常達(dá)變。名家簡介：路志正，1920年12月出生。中國中醫(yī)科學(xué)院主任醫(yī)師、研究員 1939年2月起從事中醫(yī)臨床工作，為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo) 老師、“首都國醫(yī)名師”，國家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳統(tǒng)醫(yī)藥項(xiàng)目代表性傳承人。出汗異常的辯證治療中醫(yī)認(rèn)為，這些都是人體陰陽調(diào)節(jié)失衡、臟腑功能失調(diào)所致。夏 季天氣熱，出汗多，這是人體在體溫中樞自動(dòng)調(diào)節(jié)下散發(fā)多余熱 量的正?，F(xiàn)象。然而，有的人白天稍微動(dòng)彈一下就全身冒汗；有 的人常是半夜醒來發(fā)覺汗?jié)袼?；有的人就是呆在空調(diào)房

12、內(nèi)仍流 汗不止。中醫(yī)認(rèn)為，這些都是人體陰陽調(diào)節(jié)失衡、臟腑功能失調(diào) 所致。自汗多為氣虛陽虛臨床表現(xiàn)：白天常自汗出，動(dòng)輒尤甚，易感冒，伴頭暈、氣短、乏力、食欲不振等癥狀。多為氣虛引起。治療：中醫(yī)認(rèn)為，正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣 必虛。人體正氣虛弱，難以衛(wèi)護(hù)體表，汗液就容易自行外泄。 出汗多，消耗津液，抵抗力下降，易著涼感冒，治宜補(bǔ)脾益氣固表。藥用玉屏風(fēng)散加味：生黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥各 30 克，炒白術(shù)、防風(fēng)各 15 克，甘草 6 克。水煎服。如果患者汗多易感冒，又十分怕冷，則屬陽虛，宜補(bǔ)氣 溫陽。藥用桂枝湯加味：生黃芪、浮小麥各 30 克，桂枝、 白芍、當(dāng)歸身各 15克，麻黃根、炙

13、甘草各 10克，生姜 5片、 大棗 7 枚。水煎服。盜汗多為陰虛火旺臨床表現(xiàn)：夜間汗出，醒后即止。有人即使開著空調(diào)睡 覺，也是汗水淋漓，濕透睡衣，伴有渾身燥熱、面部烘熱發(fā) 紅、手心腳心發(fā)熱、口干咽痛、尿少且黃等癥狀。這皆是由 于陰虛火旺所致。治療：中醫(yī)認(rèn)為，盜汗多因陰虛火旺，肌表不固，致使 汗液外泄。治宜滋陰降火，藥用當(dāng)歸六黃湯加減：當(dāng)歸、生 地、熟地各 15 克，黃柏、知母各 10 克，生黃芪、鮮蘆根各 30 克，水煎服。若是盜汗，又有頭暈心慌，失眠，多為心 血不足，以歸脾湯加減。另外，小兒皮膚幼嫩，含水分較多，毛細(xì)血管豐富，新 陳代謝旺盛，植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能尚不健全，在睡眠時(shí)，皮膚 血管擴(kuò)張

14、，出汗多，有利于散熱，屬于生理性盜汗。特殊汗出種種臨床還見有一些特殊的汗出現(xiàn)象，須詳加辨別。頭汗 ：汗出只在頭部，多見于陽明熱證和濕熱證，內(nèi)熱 退則汗自止； 大病后或老人氣喘等往往頭部多汗， 屬于虛證； 小兒睡時(shí)常常頭部出汗，俗稱 “蒸籠頭 ”，無其他癥狀，不屬 病象。胸窩部多汗： 胸部多汗，稱為 “心汗 ”，多為心氣衰弱， 可用生脈散加減。手腳多汗： 多因脾胃功能失調(diào)引起，脾胃虛弱，津液不 足，并伴有口干舌燥、心煩不安、舌紅少苔等癥狀，屬于虛 熱癥，可用增液湯加減；若是酗酒、喜吃辛辣肥甘食物而導(dǎo) 致的脾胃濕熱實(shí)證，伴有口臭口苦、便秘、尿黃濁、舌苔厚 膩等癥狀，可用三仁湯加黃芩、萊菔子、淡竹葉等。偏汗： 左側(cè)或右側(cè)，上半身或下半身出汗。若屬營衛(wèi)不 調(diào)，氣血不和，宜益氣養(yǎng)營，用十全大補(bǔ)湯加減。老人出偏 汗可能為中風(fēng)先兆，應(yīng)及早防治。會(huì)陰部汗多： 會(huì)陰部經(jīng)常汗多，陰囊潮濕者，可服用金 匱腎氣丸；夢中汗多，醒來會(huì)陰處濕漉漉的，可用知柏