中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻及循證證據(jù)

1、整理課件1中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院 唐文富唐文富整理課件2概概 念念任何原因引起的腸內(nèi)容物任何原因引起的腸內(nèi)容物在腸道中在腸道中通通過障礙，稱為腸梗阻。過障礙，稱為腸梗阻。腸梗阻是一個綜合癥群。腸梗阻是一個綜合癥群。整理課件3為常見急腹癥，可因多種因素引起。起病初梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。當然，如能及時診斷、積極治療大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，以致治愈。整理課件4病因和分類病因和分類（一）（一）腸腔堵塞腸腔堵塞 寄生蟲、糞塊、大膽石、寄生蟲、糞塊、大膽石、 異物

2、異物粘連帶壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)、粘連帶壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)、 嵌頓疝、腫瘤壓迫嵌頓疝、腫瘤壓迫先天性腸道閉鎖、先天性腸道閉鎖、 炎癥性狹窄、腫瘤炎癥性狹窄、腫瘤機械性腸梗阻機械性腸梗阻腸管受壓腸管受壓腸壁病變腸壁病變整理課件5病因和分類（二）病因和分類（二）動力性腸梗阻動力性腸梗阻麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻痙攣性腸梗阻痙攣性腸梗阻急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎腹部大手術(shù)腹部大手術(shù)腹膜后血腫或感染腹膜后血腫或感染腸道功能紊亂腸道功能紊亂 慢性鉛中毒慢性鉛中毒整理課件6其它其它梗阻程度梗阻程度梗阻部位梗阻部位閉袢性腸梗阻閉袢性腸梗阻發(fā)展過程發(fā)展過程血運障礙血運障礙 絞窄性絞窄性和和單純性單純性高位性高位性和和

3、低位性低位性 完全性完全性和和不全性不全性急性急性和和慢性慢性腸袢兩端完全阻塞腸袢兩端完全阻塞：腸扭轉(zhuǎn)：腸扭轉(zhuǎn)病因和分類（三）病因和分類（三）整理課件7病理生理變化病理生理變化（一）（一） 禁食而失水，嘔吐丟失消化液禁食而失水，嘔吐丟失消化液 腸管擴張、腸壁血運受阻腸管擴張、腸壁血運受阻-血漿滲出血漿滲出 絞窄性腸梗阻致血漿和全血丟失絞窄性腸梗阻致血漿和全血丟失 腸壁通透性增加，腸內(nèi)容及細菌外滲腸壁通透性增加，腸內(nèi)容及細菌外滲整理課件8病理生理變化病理生理變化（二）（二） 代謝性酸中毒、代謝性酸中毒、 電解質(zhì)紊亂、混合性缺水電解質(zhì)紊亂、混合性缺水 中毒性或低血容量性休克中毒性或低血容量性休克

4、腸壞死、穿孔、腹膜炎腸壞死、穿孔、腹膜炎 毒血癥明顯毒血癥明顯整理課件9診斷思路診斷思路急腹癥急腹癥 是否是腸梗阻？是否是腸梗阻？ 是機械性還是動力性腸梗阻？是機械性還是動力性腸梗阻？ 是單純性還是絞窄性腸梗阻？是單純性還是絞窄性腸梗阻？ 是高位性還是低位性腸梗阻？是高位性還是低位性腸梗阻？ 是完全性還是不全性腸梗阻？是完全性還是不全性腸梗阻？ 是急性還是慢性腸梗阻？是急性還是慢性腸梗阻？ 是什么原因引起腸梗阻？是什么原因引起腸梗阻？1765432整理課件10體征體征癥狀癥狀影像檢查影像檢查診診 斷斷整理課件11典型癥狀典型癥狀癥癥 狀狀整理課件12腹部體征腹部體征腹部膨隆腹部膨隆腸腸型型蠕動

5、蠕動波波氣過水氣過水聲聲高調(diào)腸鳴高調(diào)腸鳴整理課件13影像檢查影像檢查Matsuoka H,et al. Am J Surg,2002,183(12):614敏感性敏感性81.5%敏感性92.3%敏感性敏感性92. 6%X 線線CTMRIB超超敏感性95%整理課件14腹部腹部X線正側(cè)位檢查線正側(cè)位檢查整理課件15CT檢查檢查整理課件16MRI 檢查檢查整理課件17腹部彩超檢查腹部彩超檢查整理課件18粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻 定義定義：粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻是由腸粘連或粘連帶是由腸粘連或粘連帶所致的梗阻所致的梗阻 其它類型其它類型粘連粘連吳階平，裘法祖吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學黃家駟外科學M

6、. 北京：人民衛(wèi)生出版社，北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，11511153整理課件19粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻 原因：原因： 先天性粘連先天性粘連發(fā)育異常、發(fā)育異常、胎糞性腹膜炎胎糞性腹膜炎 后后天性粘連天性粘連腹腔內(nèi)手腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、 出血、異物出血、異物 其中手術(shù)后其中手術(shù)后80% 盆腔或闌尾術(shù)后盆腔或闌尾術(shù)后30% 腸道術(shù)后腸道術(shù)后22%整理課件20粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻發(fā)病機理發(fā)病機理: 纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解 纖維蛋白沉積纖維蛋白沉積沉積沉積溶解溶解 正常漿膜正常漿膜 損傷炎癥損傷炎癥整理課件21粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白損傷炎癥學說

7、損傷炎癥學說手術(shù)、細菌感染、循環(huán)障礙、異物、缺血/再灌、溫熱/干燥刺激幾小時，形成疏松粘連2448h，有細胞增生，出現(xiàn)不同形狀的成纖維細胞，逐漸形成膠原5天后形成組織化的纖維粘連纖維蛋白凝固并覆蓋在受損的腹膜表面及附近新的毛細血管長入，新的毛細血管長入，機化后形成永久粘連機化后形成永久粘連纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白損傷炎癥學說損傷炎癥學說手術(shù)、細菌感染、循環(huán)障礙、異物、缺血/再灌、溫熱/干燥刺激整理課件22粘連性腸梗阻的診斷包括梗阻原因、梗阻部位、梗阻程度、起病急緩腸管有無血運障礙等對病情估計和正確治療有指導意義 整理課件23蛔蟲團腸梗阻蛔蟲團腸梗阻發(fā)生率：發(fā)生率：18%，特點：特點： 兒童多見

8、；兒童多見； 多為不全性腸梗阻；多為不全性腸梗阻； 臍周陣發(fā)性腹痛、嘔吐臍周陣發(fā)性腹痛、嘔吐 變形、變位的條索狀腹變形、變位的條索狀腹部團塊部團塊整理課件24蛔蟲團腸梗阻蛔蟲團腸梗阻整理課件25腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn) 發(fā)生率：發(fā)生率：7% 發(fā)病的重要因素發(fā)病的重要因素扭轉(zhuǎn)軸心：扭轉(zhuǎn)軸心： 腸系膜過長、系膜根部附著過窄腸系膜過長、系膜根部附著過窄 腸段內(nèi)重量增加，外力推動，腸管動力異常腸段內(nèi)重量增加，外力推動，腸管動力異常 帶狀粘連形成的固定點帶狀粘連形成的固定點整理課件26小腸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)小腸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn) 男性青壯年多發(fā)；男性青壯年多發(fā)； 突然起病，有劇烈腸絞痛，多有飽食后突然起病，有劇烈腸絞痛，多

9、有飽食后 彎腰劇烈活動史；彎腰劇烈活動史； 以往無明顯急、慢性腹痛史及腹部手術(shù)史以往無明顯急、慢性腹痛史及腹部手術(shù)史 機械性腸梗阻的臨床體征機械性腸梗阻的臨床體征 不能平臥，常取胸膝，或倦曲側(cè)臥位不能平臥，常取胸膝，或倦曲側(cè)臥位 X線表現(xiàn)線表現(xiàn)閉袢型腸梗阻特點，腸管呈倒：閉袢型腸梗阻特點，腸管呈倒： “U”字形排列，空、回腸倒置字形排列，空、回腸倒置整理課件27小腸扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)表現(xiàn)整理課件28乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn) 男性、老年；男性、老年； 有便秘習慣、多次腹痛發(fā)作而經(jīng)排便、有便秘習慣、多次腹痛發(fā)作而經(jīng)排便、 排氣后消失的歷史；排氣后消失的歷史； 起病緩，除腹部絞痛外

10、，腹脹明顯，起病緩，除腹部絞痛外，腹脹明顯， 嘔吐不嘔吐不 明顯明顯 直腸指檢陰性，低壓鹽水灌腸入量直腸指檢陰性，低壓鹽水灌腸入量 500ml 鋇灌腸鋇灌腸鋇劑在扭轉(zhuǎn)部位受阻，鋇劑在扭轉(zhuǎn)部位受阻， 尖端呈錐型或尖端呈錐型或“鳥嘴鳥嘴”形；形；整理課件29乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的表現(xiàn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的表現(xiàn)整理課件30嵌頓或絞窄性腹外疝嵌頓或絞窄性腹外疝 發(fā)生率：發(fā)生率：3% 類型：腹股溝斜疝及類型：腹股溝斜疝及股疝股疝 注意：鑒別是否腸注意：鑒別是否腸絞窄絞窄整理課件31絞窄性腹股溝股疝絞窄性腹股溝股疝病案病案 患者男，患者男，42歲，因右下腹包塊伴疼痛歲，因右下腹包塊伴疼痛8小時于小時于2000年年8月月1

11、0日日20點急診入普外科住院，經(jīng)全面檢查，點急診入普外科住院，經(jīng)全面檢查，診斷為腹股溝股疝。當晚診斷為腹股溝股疝。當晚21點急診行疝修補術(shù)。點急診行疝修補術(shù)。23點點患者出現(xiàn)高熱、腹痛，給予物理降溫、抗感染及止痛患者出現(xiàn)高熱、腹痛，給予物理降溫、抗感染及止痛等對癥治療，癥狀不緩解。凌晨等對癥治療，癥狀不緩解。凌晨2點患者出現(xiàn)神志不點患者出現(xiàn)神志不清，全腹膜炎，再次急診手術(shù)，術(shù)中見腸段缺血壞死，清，全腹膜炎，再次急診手術(shù)，術(shù)中見腸段缺血壞死，術(shù)后轉(zhuǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)ICU搶救搶救3天后死亡。天后死亡。 教訓？！教訓？！整理課件32教 訓術(shù)前術(shù)中重視不夠術(shù)前術(shù)中重視不夠手術(shù)失誤手術(shù)失誤術(shù)后觀察不仔細術(shù)后觀察不

12、仔細補救不及時補救不及時整理課件33絞窄性腸梗阻與胰腺缺血樣改變病例主要特點持續(xù)疼痛整理課件34腸套迭腸套迭 發(fā)生率：發(fā)生率：4%； 發(fā)病因素：發(fā)病因素： 腸管解剖特點如盲腸腸管解剖特點如盲腸游動度過大；游動度過大； 病理因素如腸息病理因素如腸息 腸管功能失調(diào)、腸管功能失調(diào)、 蠕動異常蠕動異常整理課件35腸套迭類型腸套迭類型整理課件36腸套迭類型腸套迭類型整理課件37腸系膜血管栓塞 發(fā)生率：少見發(fā)生率：少見 原因：原因： 腸系膜動脈栓塞；風心病腸系膜動脈栓塞；風心病. 腸系膜靜脈血栓形成；血栓性靜脈炎腸系膜靜脈血栓形成；血栓性靜脈炎 和回流障礙和回流障礙. 腸系膜血管損傷；外傷、手術(shù)腸系膜血管

13、損傷；外傷、手術(shù).整理課件38腸系膜血管栓塞病理生理 早期階段：早期階段： 腸管缺血和腸管麻痹階段腸管缺血和腸管麻痹階段 特點：癥狀重，體征輕；特點：癥狀重，體征輕； 表現(xiàn)：劇烈腹痛，頻繁嘔吐表現(xiàn)：劇烈腹痛，頻繁嘔吐 （暗紅色），血便（暗紅色），血便.整理課件39腸系膜血管栓塞病理生理 后期階段：后期階段： 腸管壞死和腹腔感染階段腸管壞死和腹腔感染階段 特點：體征明顯，癥狀也重特點：體征明顯，癥狀也重 表現(xiàn)：腹膜刺激征明顯，腸鳴消失，表現(xiàn)：腹膜刺激征明顯，腸鳴消失， 血性腹水血性腹水; 體溫、血壓、脈搏明顯改變；體溫、血壓、脈搏明顯改變； 休克、呼吸、循環(huán)衰竭。休克、呼吸、循環(huán)衰竭。整理課件4

14、0多發(fā)腸系膜血栓案例腹腔廣泛栓塞死亡整理課件41I型型痞結(jié)型痞結(jié)型 II型型 瘀結(jié)型瘀結(jié)型III型型疽結(jié)型疽結(jié)型中西醫(yī)結(jié)合分型中西醫(yī)結(jié)合分型整理課件42中西醫(yī)結(jié)合分型中西醫(yī)結(jié)合分型 I型（痞結(jié)型）：型（痞結(jié)型）： 腸腑因氣機痞滯而不通腸腑因氣機痞滯而不通 全身情況好；全身情況好； 腹脹不明顯，無腹膜刺激征；腹脹不明顯，無腹膜刺激征； 多見于無血運障礙的早期機械性腸梗阻多見于無血運障礙的早期機械性腸梗阻 不全性腸梗阻不全性腸梗阻 早期麻痹性腸梗阻早期麻痹性腸梗阻整理課件43中西醫(yī)結(jié)合分型中西醫(yī)結(jié)合分型 II型（瘀結(jié)型）型（瘀結(jié)型） 腸腑因血瘀實結(jié)而脹滿腸腑因血瘀實結(jié)而脹滿 脫水明顯，腹部中度膨脹

15、，脫水明顯，腹部中度膨脹， 腹膜刺激征不明顯，但可有輕度壓痛腹膜刺激征不明顯，但可有輕度壓痛 多見于輕度血運障礙的腸梗阻多見于輕度血運障礙的腸梗阻整理課件44中西醫(yī)結(jié)合分型中西醫(yī)結(jié)合分型 III型（疽型（疽結(jié)結(jié)型）型） 腸腑因瘀疽而厥逆腸腑因瘀疽而厥逆 病情惡化、腹膜刺激征明顯病情惡化、腹膜刺激征明顯 全身中毒癥狀重、休克全身中毒癥狀重、休克 多見于明顯血運障礙的腸梗阻多見于明顯血運障礙的腸梗阻整理課件45中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 單純性腸梗阻單純性腸梗阻 不全性腸梗阻不全性腸梗阻 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 無血運障礙性腸梗阻無血運障礙性腸梗阻整理課件46中西醫(yī)結(jié)合治療中

16、西醫(yī)結(jié)合治療 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療 胃腸減壓胃腸減壓 糾正水、電解質(zhì)紊亂糾正水、電解質(zhì)紊亂 糾正酸堿平衡失調(diào)糾正酸堿平衡失調(diào) 適當營養(yǎng)支持適當營養(yǎng)支持 防治感染防治感染 抑制胃腸道分泌抑制胃腸道分泌整理課件47粘連性腸梗阻中醫(yī)粘連性腸梗阻中醫(yī)3 3期辨治方案期辨治方案針對辨證論治的難題，祖國醫(yī)學認為“六腑以通為順，瀉而不藏，以通降下行為病，滯塞上逆為病”。整理課件48腹部手術(shù)后腹腔粘連，中醫(yī)辨證屬于經(jīng)脈損傷腸道氣血痞結(jié)，氣滯血癖，濕熱郁結(jié)，腸腑通降下行功能受阻而發(fā)病，發(fā)生便秘、腹痛、腹脹諸癥。整理課件49粘連性腸梗阻三期辨治方案粘連性腸梗阻三期辨治方案粘連性腸梗阻方案是在急性發(fā)作期以行氣通腑、緩急

17、止痛非手術(shù)治療為主，解除梗阻；在緩解期，行氣導滯、健脾開胃為主，促進梗阻解除后脾胃功能的恢復；在療效鞏固期，以活血化瘀、理氣健脾為主，預防并減少粘連的形成，防止復發(fā)。即：包括急性期、緩解期和療效鞏固期的三階段腸梗阻中醫(yī)診療方案，希望能基于此進一步開展腸梗阻的臨床研究和療效評價。整理課件50 因腹部手術(shù)、邪實內(nèi)積，使腸體活動異常而搏結(jié)因腹部手術(shù)、邪實內(nèi)積，使腸體活動異常而搏結(jié)不通、氣機阻塞，出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、不通、氣機阻塞，出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、大便閉塞等主癥，影像學檢查見大便閉塞等主癥，影像學檢查見“腸梗阻腸梗阻”表表現(xiàn)?，F(xiàn)。 但粘連性腸梗阻的病情動態(tài)變化，隨時可能出但粘連性腸梗阻

18、的病情動態(tài)變化，隨時可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，甚至需要外科干預，現(xiàn)各種并發(fā)癥，甚至需要外科干預， 中西醫(yī)結(jié)合保守治療過程中存在諸多難點。中西醫(yī)結(jié)合保守治療過程中存在諸多難點。整理課件51腸梗阻屬于外科急腹癥，我們摸索中醫(yī)藥為腸梗阻屬于外科急腹癥，我們摸索中醫(yī)藥為主的保守治療，但國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的指南或主的保守治療，但國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的指南或臨床路徑可以參照，臨床辨證論治較難。臨床路徑可以參照，臨床辨證論治較難。整理課件52腸梗阻共有的病理變化是腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)通過障礙，腸梗阻共有的病理變化是腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)通過障礙，故其典型的臨床癥狀可概括為故其典型的臨床癥狀可概括為“痛、吐、脹、閉痛、吐、脹、閉”，即

19、腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便。即腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便。腹部查體可見腹脹、腸型、蠕動波或非對稱性隆起，腹部查體可見腹脹、腸型、蠕動波或非對稱性隆起，腸鳴音增多亢進，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，如腸鳴音增多亢進，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，如出現(xiàn)絞窄或穿孔時，可有腹膜炎的表現(xiàn)。出現(xiàn)絞窄或穿孔時，可有腹膜炎的表現(xiàn)。緩解后如何有效維持治療防止復發(fā)等均需要有一個成緩解后如何有效維持治療防止復發(fā)等均需要有一個成熟的方案，才可推廣運用，并不斷總結(jié)、提高。熟的方案，才可推廣運用，并不斷總結(jié)、提高。整理課件53腸梗阻屬于傳統(tǒng)的外科急腹癥，在中西醫(yī)結(jié)合保守治療過程中可能出現(xiàn)病情加重惡化，發(fā)生扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝

20、、閉襻、絞窄的可能。而口服中藥、中藥保留灌腸等可能誘發(fā)其發(fā)生、電針鎮(zhèn)痛可能掩蓋病情的變化而導致誤診，從而有單純性腸梗阻發(fā)展演變?yōu)槟c絞窄，出現(xiàn)、內(nèi)疝、腸壞死、出血甚至感染、休克等嚴重表現(xiàn)。整理課件54需要密切監(jiān)測患者的生命體征、全身情況和腹部癥狀體征變化，必要時結(jié)合腹部X線或CT等檢查實時動態(tài)評價腸梗阻的中醫(yī)藥療效，尤其是上述嚴重病情的出現(xiàn)時，應(yīng)及時停止中醫(yī)藥保守治療整理課件55外科積極介入，而不能一味強調(diào)中醫(yī)藥的治療外科積極介入，而不能一味強調(diào)中醫(yī)藥的治療持續(xù)劇烈疼痛，不能緩解生命體征不穩(wěn)定腹膜炎體征孤立的腹部包塊，痛不可觸出血表現(xiàn)發(fā)熱影像學異常：扭轉(zhuǎn)、套疊、絞窄等整理課件56腸梗阻時腑氣不通

21、而痛、吐、脹、閉等不合適宜的經(jīng)口服用中藥可能加重胃腸道負擔和壓力，加重腸道功能障礙，甚至誘發(fā)內(nèi)疝、腸絞窄等；中藥保留灌腸雖然可能有助于行氣通腑，但也可能增加腹內(nèi)壓力而誘發(fā)病情變化；電針可以鎮(zhèn)痛，但也可以掩蓋疼痛的臨床表現(xiàn)，而影響對腸絞窄、穿孔等病情變化的判斷。整理課件57積極有效的胃腸減壓治療、排除外科情況根據(jù)患者的接受情況先行保留灌腸、電針治療待腑氣不通緩解后再嘗試經(jīng)口給予中藥并于腸梗阻緩解后使用中醫(yī)藥維持治療，以防止復發(fā)整理課件58 運用中醫(yī)學治未病的思想，有效預防腸粘連的發(fā)生，以減少粘連性腸梗阻。在外科手術(shù)的前、中、后各個階段，多種因素可以影響腸粘連的發(fā)生部位、程度、角度或方向，進而影響

22、腸梗阻的發(fā)生。難點四：腸粘連的有效預防難點四：腸粘連的有效預防難點四：腸粘連的有效預防難點四：腸粘連的有效預防整理課件59向外科相關(guān)科室和醫(yī)生宣傳預防腸梗阻的重要性，做到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效預防措施，爭取中醫(yī)藥干預的早期介入，以充分發(fā)揮中醫(yī)學治未病思想的作用對于已經(jīng)發(fā)生的腸粘連，要運用既病防變思想，積極運用中醫(yī)藥的各種治療手段方法，防止腸梗阻發(fā)生對于已經(jīng)發(fā)生的急性腸梗阻，要運用中醫(yī)藥積極治療，以減少其并發(fā)癥的發(fā)生，減少外科手術(shù)率對于慢性腸梗阻反復發(fā)作者，要在疾病緩解后充分運用中醫(yī)藥，以緩解粘連，防止復發(fā)。整理課件60腸梗阻的預防腸梗阻的預防對患有腹壁疝的病人，應(yīng)予以及時治療，避免因嵌頓、絞窄

23、造成腸梗阻。加強衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。預防和治療腸蛔蟲病。腹部大手術(shù)后及腹膜炎應(yīng)胃腸減壓，手術(shù)操作要以柔，盡力減輕或避免腹腔感染。早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。整理課件614 腹部手術(shù)后早期活動。粘連性腸梗阻是外科處理中的難題，目前尚無理想的治療方法，因此，預防粘連的形成就顯得十分重要。及時、正確治療腹腔炎癥對防止粘連的發(fā)生有重要意義。 對粘連性腸梗阻在緩解期應(yīng)注意飲食，勿進食較硬的食物，飲食以稀軟食為主。 整理課件62在腸梗阻初期，由于腸道梗阻而通降失常，中藥口服或胃管注入后胃潴留較明顯、中藥難以排空進入腸道，一方面影響藥效發(fā)揮,可能在短期內(nèi)加重腹脹等主觀癥狀另一方面由于腸梗阻、腹腔

24、高壓，即使中藥通過保留灌腸給藥，其灌腸的深度、保留的時間不夠，且難以量化和標準化，影響臨床療效的發(fā)揮。還增加穿孔的風險難點五：中藥給藥困難難點五：中藥給藥困難整理課件63一方面通過保留胃管胃腸減壓、使用生長抑素以抑制并減少胃腸道液體分泌產(chǎn)生，結(jié)合電針治療，待初步解除梗阻后再通過胃管給藥另一方面通過結(jié)腸透析機實施中藥結(jié)腸灌洗，使中藥灌腸的深度增加、保留的時間延長做到相對量化和標準化，循序漸進,逐步提高中醫(yī)藥治療的療效整理課件64腸梗阻常見證候及治法腸梗阻常見證候及治法腸腑氣滯腸腑氣滯行氣通下，理氣寬腸湯行氣通下，理氣寬腸湯腸腑瘀血腸腑瘀血祛瘀通下，桃紅承氣湯祛瘀通下，桃紅承氣湯腸腑熱結(jié)腸腑熱結(jié)瀉

25、熱通下，復方大承氣湯瀉熱通下，復方大承氣湯腸腑濕阻腸腑濕阻逐水通下，甘遂通結(jié)湯逐水通下，甘遂通結(jié)湯腸腑蟲結(jié)腸腑蟲結(jié)驅(qū)蟲通下，驅(qū)蛔承氣湯驅(qū)蟲通下，驅(qū)蛔承氣湯腸腑食積腸腑食積消導通下，消導承氣湯消導通下，消導承氣湯整理課件65腸梗阻常用處方腸梗阻常用處方 理氣寬腸湯理氣寬腸湯理氣寬胸、祛瘀潤下理氣寬胸、祛瘀潤下 當歸當歸15克、桃仁克、桃仁6克、烏藥克、烏藥9克、克、 青陳皮各青陳皮各6克克整理課件66腸梗阻常用處方腸梗阻常用處方 復方大承氣湯復方大承氣湯-理氣祛瘀、通里攻下理氣祛瘀、通里攻下 厚樸厚樸1530克、枳實克、枳實9克、桃仁克、桃仁9克、克、 生大黃生大黃15克克后下后下、 芒硝芒硝9

26、15克克沖服沖服、 炒萊菔子炒萊菔子30克、赤芍克、赤芍15克克整理課件67腸梗阻常用處方腸梗阻常用處方 甘遂通結(jié)湯甘遂通結(jié)湯攻水逐飲、活血化瘀攻水逐飲、活血化瘀 甘遂末甘遂末1克克沖服沖服、桃仁、桃仁9克、赤芍克、赤芍15克、克、 生牛膝生牛膝9克、克、 厚樸厚樸1530克、克、 生大黃生大黃15克克后下后下、木香、木香9克克整理課件68腸梗阻常用處方腸梗阻常用處方 桃紅承氣湯桃紅承氣湯祛瘀潤燥、行氣通下祛瘀潤燥、行氣通下 桃仁桃仁9克、克、 紅花紅花9克、當歸克、當歸15克、克、 赤芍赤芍15克、厚樸克、厚樸12克、克、 生大黃生大黃15克克后下后下、芒硝、芒硝15克克沖服沖服整理課件69

27、腸梗阻常用處方腸梗阻常用處方 驅(qū)蛔承氣湯驅(qū)蛔承氣湯驅(qū)蟲通下驅(qū)蟲通下 生大黃生大黃15克克后下后下、芒硝、芒硝15克克沖服沖服、 檳榔檳榔9克、川楝子克、川楝子9克、烏梅克、烏梅15克、克、木香木香9克、苦參克、苦參9克、川椒克、川椒3克克整理課件70腸梗阻常用處方腸梗阻常用處方 消導承氣湯消導承氣湯消導通下消導通下 厚樸厚樸12克、生大黃克、生大黃15克克后下后下、枳實、枳實9克、克、 芒硝芒硝15克克沖服沖服、炒萊菔子、炒萊菔子30克、克、 當歸當歸15克、雞內(nèi)金克、雞內(nèi)金6克、山楂克、山楂9克、克、 神曲神曲9克、麥芽克、麥芽9克、陳皮克、陳皮6克、甘草克、甘草6克克整理課件71 以粘連性

28、腸梗阻中醫(yī)治療為例以粘連性腸梗阻中醫(yī)治療為例 在急性期在急性期 病機病機腸腑瘀結(jié)阻滯腸腑瘀結(jié)阻滯 治則治則活血潤燥、開結(jié)通下活血潤燥、開結(jié)通下 基礎(chǔ)方：桃紅承氣湯基礎(chǔ)方：桃紅承氣湯 桃仁桃仁9克、克、 紅花紅花9克、當歸克、當歸15克、赤芍克、赤芍15克、克、 厚樸厚樸12克、生大黃克、生大黃15克克后下后下、白芍、白芍40-60克、甘草克、甘草20- 60克、芒硝克、芒硝15克克沖服沖服整理課件72 重在辨證施治，因人制宜。重在辨證施治，因人制宜。 如果腸鳴音亢進，陣發(fā)性絞痛明顯，桃紅承如果腸鳴音亢進，陣發(fā)性絞痛明顯，桃紅承氣湯中去掉芒硝，生大黃改為制大黃氣湯中去掉芒硝，生大黃改為制大黃10

29、克，克，加金鈴子加金鈴子12克、栝樓皮克、栝樓皮15克，火麻仁克，火麻仁30克，克，白芍白芍60克以減輕腸蠕動，緩解陣發(fā)性絞痛。克以減輕腸蠕動，緩解陣發(fā)性絞痛。整理課件73 重在辨證施治，因人制宜。重在辨證施治，因人制宜。 如果腸鳴音較弱，桃紅承氣湯可加木香如果腸鳴音較弱，桃紅承氣湯可加木香12克、克、枳實枳實12克，炒萊菔子克，炒萊菔子30克、全栝樓克、全栝樓30克，生克，生白術(shù)白術(shù)30-50克以增強行氣通下的功能?？艘栽鰪娦袣馔ㄏ碌墓δ?。整理課件74 重在辨證施治，因人制宜。重在辨證施治，因人制宜。 如果為慢性腸梗阻，反復發(fā)作，久病體虛，以益如果為慢性腸梗阻，反復發(fā)作，久病體虛，以益氣活血

30、、潤腸通下為主。氣活血、潤腸通下為主。 桃紅承氣湯去掉芒硝，加黨參桃紅承氣湯去掉芒硝，加黨參30克，克， 黃芪黃芪30克，克， 茯苓茯苓15克，陳皮克，陳皮10克，火麻仁克，火麻仁30克克陽虛為主的粘連性腸梗阻：麻黃附子細辛湯陽虛為主的粘連性腸梗阻：麻黃附子細辛湯個人經(jīng)驗個人經(jīng)驗整理課件75重在辨證施治，因人制宜。重在辨證施治，因人制宜。如果為急性腸梗阻，舌紅苔黃，濕熱重，可如果為急性腸梗阻，舌紅苔黃，濕熱重，可加用黃芩加用黃芩15克、丹皮克、丹皮12克、茯苓克、茯苓15克克整理課件76重在辨證施治，因人制宜。重在辨證施治，因人制宜。在治療過程中，根據(jù)大便次數(shù)來調(diào)整中藥用量。如在治療過程中，根

31、據(jù)大便次數(shù)來調(diào)整中藥用量。如大便次數(shù)過多，每天大于大便次數(shù)過多，每天大于5次，先去掉芒硝。如果次，先去掉芒硝。如果每天還是在每天還是在5次以上，再可去掉生大黃，改為制大次以上，再可去掉生大黃，改為制大黃，或加火麻仁。黃，或加火麻仁。也可以延長服藥間隔時間，比如開始每也可以延長服藥間隔時間，比如開始每2小時小時50ml，可改為每可改為每3小時小時50ml。如果大便還是過多的話，可提前停服藥，次日又開如果大便還是過多的話，可提前停服藥，次日又開始循環(huán)。始循環(huán)。整理課件77重在辨證施治，因人制宜。重在辨證施治，因人制宜。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療幾天后，大便通暢，腸梗阻經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療幾天后，大便通暢，腸梗阻

32、緩解，首先，開始進流質(zhì)飲食，比如，米湯、緩解，首先，開始進流質(zhì)飲食，比如，米湯、肉湯等，關(guān)鍵是要少吃多餐，循序漸進，如果肉湯等，關(guān)鍵是要少吃多餐，循序漸進，如果患者適應(yīng)后，方可拔胃管?；颊哌m應(yīng)后，方可拔胃管。中藥逐漸減量，減少或停用通下藥物，以大便中藥逐漸減量，減少或停用通下藥物，以大便每天每天13次為宜。次為宜。整理課件78重在辨證施治，因人制宜。重在辨證施治，因人制宜。后期重在益氣健胃消食、活血化瘀。后期重在益氣健胃消食、活血化瘀。處方：六君子湯、八珍湯、參苓白術(shù)散等加減化裁。處方：六君子湯、八珍湯、參苓白術(shù)散等加減化裁。消食藥：山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金消食藥：山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金腹脹

33、：厚樸、枳實、炒萊菔子、陳皮腹脹：厚樸、枳實、炒萊菔子、陳皮大便仍然干結(jié)者，可加火麻仁、制大黃大便仍然干結(jié)者，可加火麻仁、制大黃活血化瘀藥：桃仁、紅花、赤芍、丹參、三棱、莪術(shù)活血化瘀藥：桃仁、紅花、赤芍、丹參、三棱、莪術(shù)整理課件79 給藥方法給藥方法 中藥灌腸中藥灌腸 200ml/次，次，24次次/日日 中藥管喂中藥管喂50100ml/12h整理課件80中醫(yī)辨證注意事項中醫(yī)辨證注意事項急性腸梗阻急性腸梗阻實證多見實證多見慢性腸梗阻慢性腸梗阻虛證多見虛證多見后期可傷及氣血陰陽后期可傷及氣血陰陽恢復期可影響脾胃恢復期可影響脾胃久病體虛或重癥可見正虛邪實之候久病體虛或重癥可見正虛邪實之候整理課件81

34、中西醫(yī)結(jié)合治療注意事項中西醫(yī)結(jié)合治療注意事項 治療前治療前必須正確判斷適應(yīng)癥必須正確判斷適應(yīng)癥 治療中治療中密切觀察病情變化密切觀察病情變化 觀察療效時間不宜太長觀察療效時間不宜太長 要有手術(shù)治療的思想準備要有手術(shù)治療的思想準備整理課件82手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的手術(shù)治療的目的 祛除病因祛除病因 處理病變腸管處理病變腸管 恢復腸管通暢恢復腸管通暢整理課件83手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)治療的指征手術(shù)治療的指征 絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻 嵌頓性腸梗阻嵌頓性腸梗阻 腫瘤致腸梗阻腫瘤致腸梗阻 先天性腸梗阻先天性腸梗阻 腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻 閉襻形成閉襻形成 非手術(shù)治療失敗者非手術(shù)治療失敗者

35、:生命體征不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定整理課件84腸梗阻的循證醫(yī)學證據(jù)整理課件85Barnes J, Resch KL, Ernst E. Homeopathy for postoperative ileus? A meta-analysis.J Clin Gastroenterol. 1997 Dec;25(4):628-33.對于腸梗阻術(shù)后病人，提倡順勢療法，但臨床證據(jù)不足。對于腸梗阻術(shù)后病人，提倡順勢療法，但臨床證據(jù)不足。對已有的臨床試驗進行對已有的臨床試驗進行meta分析，以證明對于腹部或婦分析，以證明對于腹部或婦產(chǎn)手術(shù)后患者腸道功能恢復，順勢療法相較于安慰劑療產(chǎn)手術(shù)后患者腸道功能恢復，順勢療

36、法相較于安慰劑療法更有利。法更有利。對文獻進行了全面系統(tǒng)搜索以找出所有相關(guān)臨床試驗，并對文獻進行了全面系統(tǒng)搜索以找出所有相關(guān)臨床試驗，并用用RevMan軟件進行軟件進行Meta分析分析。1 順勢療法順勢療法整理課件86 觀察終點為再排氣時間。Meta分析結(jié)果表明 在縮短腸道排氣時間方面，順勢療法相較于安慰劑療法更有優(yōu)勢。 順勢療法可以縮短腹部、婦產(chǎn)手術(shù)后腸梗阻時間雖然尚有一些不明確因素，本次研究提供了一定基礎(chǔ)，以待進一步隨機臨床試驗證明。 整理課件87背景：背景： 治療克羅恩病，很多研究都表明腹腔鏡手術(shù)與外科手術(shù)再發(fā)病率相似，但術(shù)后更易于恢復。但這些研究因為樣本量太小或隨訪時間短，結(jié)果可信性不

37、足。方法：方法： 為了明確兩種手術(shù)方式中，哪種預后更好。我們運用meta分析的方法，使用隨機效應(yīng)模型來預測合并效應(yīng)。 2 咀嚼口香糖咀嚼口香糖整理課件88結(jié)果：結(jié)果： 腹腔鏡手術(shù)較之外科手術(shù)所需時間長（26.8min；95%置信區(qū)間6.447.2min），但是術(shù)后腸梗阻和住院時間更短（-2.62天，95%置信區(qū)間 -3.62-1.62）。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后復發(fā)率和腸梗阻發(fā)生率更低。 結(jié)論：結(jié)論： 對于克羅恩病，腹腔鏡手術(shù)具有可行性，安全性，而且術(shù)后腸梗阻發(fā)生率更低，住院時間較之傳統(tǒng)外科手術(shù)更短。 整理課件89結(jié)果：結(jié)果： 5個試驗符合納入標準，共計2195名患者。其中1521名（69.3%）患者服

38、用alvimopan，674名（30.7%）服用安慰劑。結(jié)論：結(jié)論： Alvimopan對于腹部手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復，減少再排便時間有顯著優(yōu)勢，副作用不明顯。整理課件90目的：目的：已往關(guān)于結(jié)直腸切除術(shù)后增加咀嚼口香糖治療是否能縮短術(shù)后腸梗阻時間的研究，結(jié)論尚存在爭議。 結(jié)果：結(jié)果：納入5項隨機試驗，患者共計158名（94名男性），78名患者添加了口香糖咀嚼治療，80名患者使用傳統(tǒng)結(jié)直腸切除術(shù)術(shù)后標準治療。手術(shù)時間和失血量無明顯差異。所有患者對口香糖可以耐受，未發(fā)現(xiàn)任何副作用。添加口香糖治療患者排氣時間提前24.3%，腸道再運動時間提前32.7%，排便時間提前17.6%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生

39、率，添加口香糖組減少，但無統(tǒng)計學差異。再入院率和再手術(shù)率無明顯差異。結(jié)論：結(jié)論： 結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后，咀嚼口香糖作為一項安全的治療手段，可促進腸道功能恢復和減少腸梗阻發(fā)生率。rChan MK, Law WL Dis Colon Rectum. Use of chewing gum in reducing postoperative ileus after elective colorectal resection: a systematic review.Dis Colon Rectum. 2007 Dec;50(12):2149-57.Use 咀嚼口香糖對結(jié)直腸切除術(shù)后腸梗阻的影響整理課件91結(jié)

40、論：結(jié)論： 這項meta分析表明咀嚼口香糖組縮短了再排氣、排便時間，住院時間變化沒有統(tǒng)計學意義。 de Castro SM, van den Esschert JW, van Heek NT, Dalhuisen S, Koelemay MJ, Busch OR, Gouma DJ A systematic review of the efficacy of gum chewing for the amelioration of postoperative ileus.Dig Surg. 2008;25(1):39-45. Dig Surg. 2008;25(1):39-45.整理課件92Ar

41、ch Surg. 2008 Aug;143(8):788-93.目的：目的： 比較在腹部手術(shù)后早期階段，添加或不添加口香糖咀嚼治療，對于預后的影響。結(jié)論：結(jié)論： 咀嚼口香糖可能促進結(jié)腸切除術(shù)后腸道功能恢復和縮短住院時間。為了進一步研究這種療法對于節(jié)省住院費用的潛力，需要更多大規(guī)模，雙盲，隨機，安慰劑對照臨床試驗。 整理課件93J Gastrointest Surg. 2009 Apr;13(4):649-56結(jié)論：結(jié)論：在結(jié)腸手術(shù)后腸梗阻患者中，合并口香糖咀嚼療法可顯著縮短再排氣排便時間，也有縮短住院時間的趨勢，所以咀嚼口香糖可加入對這類患者的標準治療。整理課件94Int J Surg. 20

42、09 Apr;7(2):100-5. 結(jié)論：結(jié)論：選擇性腸道切除術(shù)后咀嚼無糖口香糖可改善預后有證據(jù)表明咀嚼口香糖可降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院費用，但不充分。需要更有力，方法學更為嚴格的試驗來證明咀嚼口香糖有利，或可能導致不同的臨床預后（例如：感染）。 整理課件95Ann Pharmacother. 2009 Sep;43(9):1474-85目的：目的：總結(jié)預防術(shù)后腸梗阻的藥物療法研究證據(jù)。結(jié)論：結(jié)論：咀嚼口香糖和alvimopan對于預防術(shù)后腸梗阻均有效?；诎踩院唾M用考慮，更傾向于選擇口香糖療法。 整理課件96World J Surg. 2009 Dec;33(12):2557-66背景：背

43、景：術(shù)后腸梗阻一直以來都被認為是胃腸道手術(shù)后的必然結(jié)果。它延長了住院時間，增加并發(fā)癥發(fā)生率和醫(yī)療費用。咀嚼是假飼的一種形式，可以刺激腸道運動。這項研究探索了口香糖咀嚼療法在術(shù)后腸梗阻治療中的價值。整理課件97結(jié)論：結(jié)論：開放性胃腸道手術(shù)后，口香糖咀嚼療法可減少術(shù)后腸梗阻發(fā)生，但在減少住院時間上差異無統(tǒng)計學意義。在腹腔鏡手術(shù)后，這種改善不明顯。整理課件98J Wound Ostomy Continence Nurs. 2010 Mar-Apr;37(2):140-6結(jié)果：結(jié)果：Meta分析結(jié)果支持了口香糖咀嚼療法在術(shù)后腸梗阻中的應(yīng)用。一直以來研究都證實了咀嚼口香糖可縮短再排氣排便時間。一項met

44、a分析表明咀嚼口香糖縮短了住院時間但是另外兩項meta分析未發(fā)現(xiàn)差異。對于外科重建術(shù)患者（包括造瘺術(shù)、原位膀胱重建），將咀嚼口香糖療法與標準術(shù)后療法相比時，這些試驗的結(jié)果是不一致的。綜述的這些試驗都在試驗設(shè)計上有一些不足，如樣本量小，缺乏多中心試驗，缺乏對造瘺術(shù)患者的亞群分析。整理課件99對臨床實踐的影響對臨床實踐的影響:目前最好的證據(jù)表明口香糖咀嚼療法可以用于需要治療術(shù)后腸梗阻的特定患者。在應(yīng)用這種療法之前，需要對患者精神狀態(tài)，窒息風險，牙齒狀態(tài)進行仔細評估。還需要進一步深入研究來探索咀嚼頻率和時程，和這種療法在鼻飼患者中的應(yīng)用。整理課件100HPB (Oxford). 2011 May;1

45、3(5):295-308. Short- and long-term outcomes after laparoscopic and open hepatic resection: systematic review and meta-analysis背景：背景：在特定患者中，腹腔鏡肝切除術(shù)（LLR）可作為外科肝切除術(shù)（OLR）的替代。不過，比較這兩種療法的研究很少， 結(jié)果：結(jié)果：26項研究符合納入標準，共計1678名患者。LLR手術(shù)時間更長，但減少了失血量，縮短了門靜脈夾閉時間，減少了全身和肝臟并發(fā)癥、腸梗阻發(fā)生率，和縮短住院時間。對于LLR和OLR后發(fā)生腫瘤的比例沒有統(tǒng)計學差異。結(jié)論：結(jié)論：LLR具有短期內(nèi)優(yōu)勢，長期來看預后與OLR相似。所以熟練操作下的腹腔鏡肝葉切除術(shù)可作為外科肝切除術(shù)的替代。 整理課件1013 3 不同手術(shù)方式的預防作用不同手術(shù)方式的預防作用. . 目的：目的：比較結(jié)腸癌患者中，應(yīng)用腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)（LAC）和開放式結(jié)腸切除術(shù)（