繼發(fā)性高血壓診斷ppt課件

1、 貴州省高血壓診療中心主任貴州省高血壓診療中心主任貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院高血壓科主任貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院高血壓科主任余振球余振球20212021年年8 8月月7 7日日 我們確定了高血壓科疾病范圍我們確定了高血壓科疾病范圍 一、高血壓緣由疾病診斷一、高血壓緣由疾病診斷 原發(fā)性高血壓、腎本質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、大原發(fā)性高血壓、腎本質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、大動脈炎、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合癥、嗜鉻細(xì)胞動脈炎、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、自動脈縮窄、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減低、瘤、自動脈縮窄、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減低、妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病 二、代

2、謝綜合癥二、代謝綜合癥(心血管病危險要素心血管病危險要素) 血脂異常、糖尿病血脂異常、糖尿病/糖尿病異常、肥胖、高尿酸血癥糖尿病異常、肥胖、高尿酸血癥 三、心血管疾病早期和康復(fù)階段三、心血管疾病早期和康復(fù)階段 左室肥厚、心律失常、心衰、冠心病、自動脈夾層、腦左室肥厚、心律失常、心衰、冠心病、自動脈夾層、腦血栓構(gòu)成血栓構(gòu)成 、腦出血、椎基底動脈供血缺乏、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、椎基底動脈供血缺乏、短暫性腦缺血發(fā)作、腎功受損、腎功不全、周圍動脈硬化腎功受損、腎功不全、周圍動脈硬化繼發(fā)性高血壓診斷的意義 一、只需除外繼發(fā)性高血壓，才干使原 發(fā)性高血壓的診斷得以成立。 二、繼發(fā)性高血壓一經(jīng)被確診，多

3、可被手術(shù)等方法治愈，否那么，按原發(fā)性高血壓處置，不但浪費降壓藥，而 且嚴(yán)重危及生命。繼發(fā)性高血壓的分類繼發(fā)性高血壓的分類病種 病歷數(shù) %腎動脈狹窄 30 6.2原發(fā)性醛固酮增多癥 306.2動脈硬化閉塞癥 81.7甲狀腺功能亢進(jìn) 51.0橋本甲狀腺炎 30.6多發(fā)性大動脈炎 40.8腎本質(zhì)性高血壓 30.6特發(fā)性醛固酮增多癥 40.8嗜鉻細(xì)胞瘤 30.6垂體瘤 20.4Cushing綜合癥 20.4妊娠高血壓綜合征 10.2 共482例常見繼發(fā)性高血壓的發(fā)生部位鑒別診斷的思緒鑒別診斷的思緒 多數(shù)為原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓中多數(shù)與腎臟有關(guān) 腎本質(zhì)性高血壓腎素瘤 腎動脈腎血管性高血壓鑒別診斷中需

4、求留意的問題采 集 病 史體 格 檢 查 立臥位血壓測定 四肢血壓及血管搏動情況 如有條件做 24 小時動態(tài)血壓察看 體型、面色及四肢末梢溫度 皮膚、面色及四肢末梢溫度 面部多汗及多毛細(xì)血管情況 第二性征的發(fā)育情況，包括陰毛、乳房發(fā)育等 心率及心臟雜音 血管雜音，包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、 胸部、上腹部、腰背部及髂窩 眼底檢查生 化 及 輔 助 檢 查血常規(guī)和尿常規(guī)血清鉀、鈉、氯離子濃度測定血清、尿素氮及肌酐濃度測定空腹及餐后2 小時血糖濃度測定血脂濃度測定測腎素-血管緊張素的步驟1在未用降壓藥物或停用一些特殊藥物在未用降壓藥物或停用一些特殊藥物2周后做檢查，周后做檢查，停藥期間有何不適，

5、應(yīng)及時通知醫(yī)師停藥期間有何不適，應(yīng)及時通知醫(yī)師 ，接受處，接受處置，置， 以確保病人的平安。檢查前以確保病人的平安。檢查前2天防止進(jìn)食香蕉、咖天防止進(jìn)食香蕉、咖 啡和濃茶等。啡和濃茶等。2假設(shè)是低鹽飲食，按上述方法進(jìn)展；也可以選擇普假設(shè)是低鹽飲食，按上述方法進(jìn)展；也可以選擇普 通飲食。檢查前一天留意休憩，當(dāng)天凌晨通飲食。檢查前一天留意休憩，當(dāng)天凌晨 1點后不點后不 要起床，待抽血后可起床洗漱。要起床，待抽血后可起床洗漱。3站立要求，對于還要進(jìn)展檢查的病人不能進(jìn)食水，站立要求，對于還要進(jìn)展檢查的病人不能進(jìn)食水， 站立站立2小時后坐位取血。站立期間如有不適馬上與小時后坐位取血。站立期間如有不適馬上

6、與 醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，接受處置；站立可以?？?、短期高椅子醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，接受處置；站立可以?？?、短期高椅子 坐位或小范圍走動，以防疲勞；一定要在醫(yī)護(hù)人員坐位或小范圍走動，以防疲勞；一定要在醫(yī)護(hù)人員 指定范圍內(nèi)活動，千萬不能分開病房。指定范圍內(nèi)活動，千萬不能分開病房。如何留24小時尿1留留24小時內(nèi)產(chǎn)生的尿，不能留小時內(nèi)產(chǎn)生的尿，不能留25或或22個小個小 時的尿，確保準(zhǔn)確。時的尿，確保準(zhǔn)確。2第一天早第一天早 7點囑病人排空尿不要，然后點囑病人排空尿不要，然后 將將 7點后體內(nèi)產(chǎn)生的尿全部留在放有防腐劑點后體內(nèi)產(chǎn)生的尿全部留在放有防腐劑 的容器內(nèi)，低溫下保管，到第二天早晨的容器內(nèi)，低溫下保管，到第二天早晨

7、7點點 務(wù)必留尿一次要這樣就是真正務(wù)必留尿一次要這樣就是真正 24 小時小時 內(nèi)產(chǎn)生的尿。內(nèi)產(chǎn)生的尿。3上述上述24小時內(nèi)排出的尿放在同一容器內(nèi)，混勻小時內(nèi)排出的尿放在同一容器內(nèi)，混勻 后從中取標(biāo)本送化驗，并后從中取標(biāo)本送化驗，并 且測總尿量記錄到化且測總尿量記錄到化 驗單上，普通先不急于將驗單上，普通先不急于將24小時尿到掉，以防小時尿到掉，以防 備用。備用。4假設(shè)是測假設(shè)是測24小時尿鉀，一定在當(dāng)天抽血查血鉀，小時尿鉀，一定在當(dāng)天抽血查血鉀， 留尿當(dāng)天適當(dāng)控制飲水量。留尿當(dāng)天適當(dāng)控制飲水量。2424小時尿游離皮質(zhì)醇小時尿游離皮質(zhì)醇UFCUFC留尿方法留尿方法1病人留尿時應(yīng)預(yù)備一容器，將容器

8、洗凈控干。2清晨早7點準(zhǔn)時排尿，此次尿不要，從第二 次尿至第二天早7點的尿全部留在容器內(nèi)。3稱尿分量或量體積，將分量或體積寫在化驗 單上，將尿搖勻，取一管。4對照日是未用地塞米松前標(biāo)本。5實驗日抑制標(biāo)本是服用小劑量地塞米松 一天后，第二天一邊服藥一邊留尿標(biāo)本。抽血查兒茶酚胺本卷須知1停用停用受體阻滯劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑、 利尿劑等藥兩周以上。利尿劑等藥兩周以上。2檢查前一天不要進(jìn)食香蕉、咖啡、檢查前一天不要進(jìn)食香蕉、咖啡、濃茶、巧克力等。濃茶、巧克力等。3抽血前要靜止休憩一小時以上。抽血前要靜止休憩一小時以上。4病人可以在靜止時取血，也可以在病人可以在靜止時取血，也可以在 病

9、癥發(fā)作時取血。病癥發(fā)作時取血。5抽血后立刻放在冰箱的冷藏箱內(nèi)，抽血后立刻放在冰箱的冷藏箱內(nèi)， 并與實驗室人員聯(lián)絡(luò)。并與實驗室人員聯(lián)絡(luò)。PRA和Ang增高1繼發(fā)性醛固酮增多癥2血容量的減少,如出血、 利尿劑治療等。3腎動脈狹窄4嗜鉻細(xì)胞瘤5腎素瘤6慢性腎功能不全7腎臟球旁細(xì)胞瘤PRA和Ang增高8 產(chǎn)生腎素的異位腫瘤產(chǎn)生腎素的異位腫瘤9 原發(fā)性高血壓高腎素原發(fā)性高血壓高腎素10腎炎腎炎11充血性心力衰竭充血性心力衰竭12口服避孕藥口服避孕藥13肝硬化肝硬化14甲亢甲亢15特發(fā)性浮腫特發(fā)性浮腫PRA和Ang減少1原發(fā)性高血壓低腎素型原發(fā)性高血壓低腎素型2血容量的添加，如高鹽飲食、血容量的添加，如高

10、鹽飲食、 激素治療等。激素治療等。3原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥4腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)5甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下611羥化酶缺乏癥羥化酶缺乏癥717羥化酶缺乏癥羥化酶缺乏癥8糖尿病糖尿病醛固酮增多1.生理情況：生理情況： 正常妊娠正常妊娠3個月后、給鉀鹽后、個月后、給鉀鹽后、 大量出汗后。大量出汗后。2.病理情況：病理情況： 1原發(fā)性醛固酮增多癥：原發(fā)性醛固酮增多癥： 2繼發(fā)性醛固酮增多癥：繼發(fā)性醛固酮增多癥： 1有效血容量減少致腎小球有效血容量減少致腎小球 旁細(xì)胞壓力降低旁細(xì)胞壓力降低 2腎血流灌注壓降低腎血流灌注壓降低 3分泌腎素的腫瘤分泌腎素的腫瘤 4藥物所致

11、血管緊張素原增多藥物所致血管緊張素原增多血中兒茶酚胺含量增高1嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤2高血壓高血壓3充血性心力衰竭充血性心力衰竭4心肌梗死心肌梗死5甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)6胰島素胰島素7嚴(yán)重的應(yīng)熱情況下嚴(yán)重的應(yīng)熱情況下腎本質(zhì)性高血壓可疑對象可疑對象 有急、慢性腎炎病史有急、慢性腎炎病史 浮腫、面部浮腫為主浮腫、面部浮腫為主 高血壓，對普通降壓藥反響差高血壓，對普通降壓藥反響差 貧血表現(xiàn)貧血表現(xiàn) 尿常規(guī)可見血尿、蛋白尿或顆粒管型等尿常規(guī)可見血尿、蛋白尿或顆粒管型等 血清尿素氮和肌酐含量增高血清尿素氮和肌酐含量增高 異常的眼底表現(xiàn)異常的眼底表現(xiàn)特殊檢查特殊檢查 腹部超聲檢查腹部超聲檢查 靜脈腎

12、盂造影靜脈腎盂造影 腹部腹部 CT 及及 MRI 檢查檢查 放射性核素腎功能顯像放射性核素腎功能顯像 腎穿刺及活檢腎穿刺及活檢腎素瘤主 動 脈 縮 窄腎血管性高血壓腎血管性高血壓診斷和治療程序可疑對象可疑對象 口服卡托普利后口服卡托普利后 核素腎功能顯像核素腎功能顯像 腹自動脈和或腎動脈動腹自動脈和或腎動脈動可根本排除可根本排除造影和或造影和或DSA 患側(cè)與健側(cè)之比患側(cè)與健側(cè)之比根據(jù)詳細(xì)情根據(jù)詳細(xì)情 =1.5-2.0 患側(cè)與健側(cè)之比患側(cè)與健側(cè)之比況進(jìn)一步檢況進(jìn)一步檢分側(cè)腎靜脈分側(cè)腎靜脈藥物治療藥物治療查及評價動查及評價動 取血查取血查PRA 確定診斷手術(shù)或經(jīng)皮式氣囊擴(kuò)張、確定診斷手術(shù)或經(jīng)皮式氣

13、囊擴(kuò)張、 糾正狹窄的腎動脈或去除具有狹糾正狹窄的腎動脈或去除具有狹 窄的腎動脈的腎臟窄的腎動脈的腎臟原 發(fā) 性 醛 固 酮 增 多 癥正常膳食下的正常膳食下的PAC濃度普通高于正常濃度普通高于正常低鈉立位后低鈉立位后PACpg/100ml與與( ng/(ml/h)的比的比值，確定其比值大于是值，確定其比值大于是400 可根本確診可根本確診庫欣綜合癥 腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌一種糖皮質(zhì)激素過多,致使水鈉潴瘤導(dǎo)致高血壓.臨床女性多見,以軀干肥胖為主,“滿月臉,皮膚白薄而有紫紋. 化驗血糖增高,24小時尿中17-羥類固醇或17-酮類固醇增多.嗜 鉻 細(xì) 胞 瘤 患者男，患者男，6464歲，發(fā)現(xiàn)高血壓

14、歲，發(fā)現(xiàn)高血壓2020余年，于余年，于20002000年年1111月門月門診，先后同時服用鈣拮抗劑、診，先后同時服用鈣拮抗劑、ACEIACEI、利尿劑、利尿劑、受體受體阻滯劑等血壓控制在阻滯劑等血壓控制在140-150/90-100mmHg140-150/90-100mmHg，做超聲心，做超聲心動圖出現(xiàn)自動脈瓣封鎖不全見表一，動態(tài)血壓動圖出現(xiàn)自動脈瓣封鎖不全見表一，動態(tài)血壓/97mmHg/97mmHg，腎上腺，腎上腺CTCT檢查示：平掃時左側(cè)腎上腺交叉部檢查示：平掃時左側(cè)腎上腺交叉部見一圓形腫塊，大小見一圓形腫塊，大小1.1cm,CT1.1cm,CT值值-5Hu(-5Hu(圖圖A);A);加強

15、示加強示: :左左側(cè)腎上腺交叉部見一低密度灶側(cè)腎上腺交叉部見一低密度灶, ,圓形圓形, ,加強后周圍輕度加強后周圍輕度強化強化,CT,CT值值6Hu6Hu。案例案例超聲心動圖手術(shù)前后比較 00年11月 01年6月 01年10月 門診 術(shù)前 術(shù)后3月 左房內(nèi)徑mm 32 42 38 室間隔厚度mm 10.7 12 9.9 室間隔運動幅度 mm 7 10 7 左室舒末內(nèi)徑mm 46 52.3 51 左室收末內(nèi)徑mm 26.6 31.2 34 左室后壁厚度mm 10.7 10 9.9 左室后壁運動幅度mm 10.0 12 10.6 EF% 74 70 62 FS% 43 40 33 自動脈瓣封鎖不全

16、 輕 輕 極輕 自動脈竇 40 40 3.9 升自動脈 39.8 39 42石景文石景文左側(cè)腎上腺交叉部見左側(cè)腎上腺交叉部見一圓形腫塊，大小一圓形腫塊，大小1.1cm,CT1.1cm,CT值值-5Hu-5Hu左側(cè)腎上腺交叉部見左側(cè)腎上腺交叉部見一低密度灶一低密度灶, ,圓形圓形, ,加加強后周圍輕度強化強后周圍輕度強化,CT,CT值值6Hu6Hu。 術(shù)前平均血壓術(shù)前平均血壓150/98mmHg150/98mmHg 術(shù)后術(shù)后1 1月未用藥平均血壓月未用藥平均血壓134/78mmHg134/78mmHg 術(shù)后術(shù)后1 1年仍未用藥平均血壓年仍未用藥平均血壓130/69mmHg130/69mmHg患者

17、男，患者男，1414歲，因腹瀉一天查體時歲，因腹瀉一天查體時 發(fā)現(xiàn)血壓高，平常無不適，發(fā)現(xiàn)血壓高，平常無不適，經(jīng)腎脈造影示左腎動脈狹窄。經(jīng)腎脈造影示左腎動脈狹窄。 患者女，患者女，3939歲，歲，1818年前發(fā)現(xiàn)高血壓，做超聲心動圖年前發(fā)現(xiàn)高血壓，做超聲心動圖發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄伴封鎖不全，發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄伴封鎖不全，1313年前妊娠年前妊娠5 5個月時個月時發(fā)現(xiàn)血壓升高，發(fā)現(xiàn)血壓升高，1212年前出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑，近年前出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑，近1 1年來膂力下降。年來膂力下降。 坐位血壓：左上肢：坐位血壓：左上肢：185/84mmHg185/84mmHg 臥位四肢血壓：臥位四肢血壓： 左上肢：左上肢

18、：194/87mmHg 194/87mmHg 右上肢右上肢183/79mmHg183/79mmHg 左下肢：左下肢：114/70mmHg 114/70mmHg 右下肢右下肢107/75mmHg107/75mmHg 胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間聞及肋間聞及3 3級收縮樣雜音級收縮樣雜音距左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端約距左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端約1.8cm1.8cm處的降自動脈可見一局處的降自動脈可見一局發(fā)性縮窄并輕度褶曲發(fā)性縮窄并輕度褶曲, ,長度約長度約10cm,10cm,最窄處直徑最窄處直徑7cm,7cm,呈膜呈膜性狹窄性狹窄. .狹窄以遠(yuǎn)輕度擴(kuò)張狹窄以遠(yuǎn)輕度擴(kuò)張, ,直徑約直徑約32cm.32cm.

19、自動脈顯影同時自動脈顯影同時可見肋間動脈顯影可見肋間動脈顯影. .手術(shù)前后動態(tài)血壓圖手術(shù)前后動態(tài)血壓圖服復(fù)方降壓片服復(fù)方降壓片1 1片，每日片，每日2 2次，次，平均血壓平均血壓158/83mmHg,158/83mmHg,心心率率6868次次/ /分。分。術(shù)后半月，未術(shù)后半月，未用降壓藥同一用降壓藥同一肢體平均血壓肢體平均血壓121/71mmHg121/71mmHg，心率心率6767次次/ /分。分。 高血壓診斷的詳細(xì)內(nèi)容高血壓診斷的詳細(xì)內(nèi)容確定高血壓確定高血壓( (強調(diào)多測血壓強調(diào)多測血壓) ) 查找分析高血壓緣由查找分析高血壓緣由 發(fā)現(xiàn)心血管危險要素簇發(fā)現(xiàn)心血管危險要素簇評價心腦腎構(gòu)造和功

20、能情況評價心腦腎構(gòu)造和功能情況診斷過程旨在：診斷過程旨在： 明確血壓程度 鑒別高血壓的繼發(fā)緣由 經(jīng)過查找其他危險要素、靶器官損害或伴隨疾病及臨床情況，評價總體心血管危險 綜合診斷程序 北京安貞醫(yī)院高血壓科多年構(gòu)成的高血壓患者一 邊診斷、一邊治療即首診就開場用藥的方法。 在未診斷清楚之前選用對高血壓篩查影響小的藥 物，如鈣拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，診斷明 確后，根據(jù)病情加用受體阻滯劑等藥物。 當(dāng)然高血壓危象患者應(yīng)該立刻接受治療，以保證 病人的平安。 我們強調(diào)個體化治療，即診斷明確，平安無誤。 高血壓患者診斷治療還要涉及到其他疾病的診斷。 常見繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥激發(fā)RAAS、24

21、小時尿鉀、血鉀、血漿18-OH-B或18-OH-F、地塞米松抑制實驗、腎上腺CT甲亢或甲減甲功五項、甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺超聲大動脈炎單側(cè)或雙側(cè)肢體出現(xiàn)缺血病癥，血壓降低或測不出，或兩側(cè)肢體收縮壓差大于10mmHg,或下肢血壓較上肢低20mmHg;腦動脈缺血病癥；上腹部高調(diào)收縮期血管雜音；低熱，血沉快，血清抗自動脈抗體陽性；免疫學(xué)檢查、UCG、胸部X線檢查、甚至胸部CTA腎臟疾病腎本質(zhì)性疾病血、尿常規(guī)、24小時尿蛋白、腎功、GFR、腎臟B超、腎顯像、甚至腎臟活檢腎血管疾病青年發(fā)病常小于30歲，老年發(fā)病常大于，50歲沒有家族史；上腹部正中、臍兩側(cè)收縮期雜音；長期穩(wěn)定高血壓驟然加劇；高血壓忽然發(fā)

22、作、病程較短或開展迅速；單側(cè)腎臟減少；運用ACEI或ARB腎功惡化；卡托普利-腎素激發(fā)實驗；核素檢查；超聲；腎動脈CTA;腎靜脈取血檢查腎上腺腺瘤伴妊娠高血壓綜合癥腎上腺腺瘤伴妊娠高血壓綜合癥患者女，患者女，29歲，妊娠歲，妊娠6個月患高血壓終止妊娠，服個月患高血壓終止妊娠，服3種降種降壓藥物難以控制。診斷原發(fā)性醛固酮增多癥左側(cè)腎上壓藥物難以控制。診斷原發(fā)性醛固酮增多癥左側(cè)腎上腺腺瘤，繼發(fā)性高血壓腺腺瘤，繼發(fā)性高血壓3級極高危人群。級極高危人群。妊高癥患者腎上腺腺瘤手術(shù)前后血壓變化妊高癥患者腎上腺腺瘤手術(shù)前后血壓變化 上圖為手術(shù)前平均上圖為手術(shù)前平均血壓血壓 133/95 mmHg, 心率心率73次次/分。分。 以下圖為手術(shù)后以下圖為手術(shù)后2月月未用降壓藥，平均未用降壓藥，平均血壓血壓121/78mmHg, 心率心率85次次/分。分。 患者男，患者男，4747歲歲, ,因反復(fù)頭痛頭暈伴心悸胸悶發(fā)現(xiàn)因反復(fù)頭痛