牽張術(shù)在踝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)中的運(yùn)用ppt課件

1、牽張術(shù)在踝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)中的運(yùn)用二沙島醫(yī)院骨科 許樹(shù)柴 黃澤鑫 謝雨舟 劉健 Mastbergen, S. C. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 9, 277290 (2021) DMOAD利塞膦酸鈉、多西環(huán)素、硫酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雷尼酸鍶、降鈣素、FGF 18 、SD 6010 、聚蛋白多糖酶、BMP 7Cell-based therapies Mastbergen, S. C. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 9, 277290 (2021) 容某，女，45歲主訴：反復(fù)右踝關(guān)節(jié)疼痛6年余現(xiàn)病史：6年前無(wú)明顯外傷情況下出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)疼痛，細(xì)

2、微腫脹，未予注重，行X線檢查未見(jiàn)明顯異常。予膏藥外敷等保守治療后腫痛稍緩解。患者右踝腫痛反復(fù)，休憩是疼痛緩解，久行、久立后疼痛加重查體：右踝關(guān)節(jié)細(xì)微腫脹，部分膚溫、膚色正常，內(nèi)踝壓痛，抽屜實(shí)驗(yàn)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常輔助檢查：MR：右踝關(guān)節(jié)退行性變，距骨內(nèi)側(cè)穹隆關(guān)節(jié)面軟骨損失-級(jí)，關(guān)節(jié)面下骨骨髓水腫并小囊腫構(gòu)成；右踝脛骨前內(nèi)下緣及相應(yīng)距骨緣骨贅構(gòu)成，部分軟組織輕度水腫，留意前內(nèi)踝撞擊綜合癥；右踝關(guān)節(jié)少量積液 CT：右踝距骨內(nèi)側(cè)穹窿骨軟骨損傷，關(guān)節(jié)面下骨內(nèi)囊腫構(gòu)成；右踝脛骨前內(nèi) 下緣及相應(yīng)距骨緣骨贅構(gòu)成，部分軟組織輕度水腫，留意前內(nèi)踝撞擊綜合癥；右踝關(guān)節(jié)少量積液Case 1Case 1Case 1Ca

3、se 1 CT：右踝距骨內(nèi)側(cè)穹窿骨軟骨損傷，關(guān)節(jié)面下骨內(nèi)囊腫構(gòu)成；右踝脛骨前內(nèi)下緣及相應(yīng)距骨緣骨贅構(gòu)成，部分軟組織輕度水腫，留意前內(nèi)踝撞擊綜合癥；右踝關(guān)節(jié)少量積液MR：右踝關(guān)節(jié)退行性變，距骨內(nèi)側(cè)穹隆關(guān)節(jié)面軟骨損失-級(jí)，關(guān)節(jié)面下骨骨髓水腫并小囊腫構(gòu)成；右踝脛骨前內(nèi)下緣及相應(yīng)距骨緣骨贅構(gòu)成，部分軟組織輕度水腫，留意前內(nèi)踝撞擊綜合癥；右踝關(guān)節(jié)少量積液微骨折骨髓刺激術(shù)- -此方法有損傷，效果較差骨髓刺激術(shù)修復(fù)的軟骨外觀上接近正常軟骨。但是此種方法修復(fù)出來(lái)的軟骨是纖維軟骨，無(wú)論在構(gòu)造上，還是生物力學(xué)特性上均與正常軟骨有一定差距。骨髓刺激技術(shù)-NanofractureNanofracture技術(shù) Adva

4、ntages for the Patient 1.Better cartilage fill and tissue quality with better pain relief 2.Functional improvement and greater durability3.Reduced osteophyte formation (bone bumps): better pain relief and longer lasting4.Faster recovery (than Microfracture) through decreased trauma to the defect sit

5、e骨髓刺激技術(shù)-NanofractureNanofracture技術(shù) 術(shù)后4 4月X X線術(shù)后7 7月MRMR 李某，男，27歲主訴：反復(fù)右踝關(guān)節(jié)疼痛3年余查體：右踝關(guān)節(jié)細(xì)微腫脹，部分膚溫、膚色正常，內(nèi)踝壓痛，抽屜實(shí)驗(yàn)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常輔助檢查：MR：右踝距骨滑車內(nèi)側(cè)份及距下關(guān)節(jié)面剝脫性軟骨炎，以距骨滑車為著，并周圍見(jiàn)游離小骨片。 CT：右踝關(guān)節(jié)改動(dòng)，結(jié)合病史及MR，符合剝脫性骨軟骨炎Case 2Case 2術(shù)前X X線術(shù)前CTCT自體/ /異體骨軟骨嵌合移植骨軟骨移植適用于深度達(dá)軟骨下骨及面積較大的軟骨缺損。優(yōu)點(diǎn)在于它能將完好的正常關(guān)節(jié)軟骨移植于關(guān)節(jié)缺損處，提供完好的關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)和有活力的軟

6、骨細(xì)胞，恢復(fù)關(guān)節(jié)的外形。對(duì)于有關(guān)節(jié)軟骨缺損或關(guān)節(jié)畸形的患者，可減輕關(guān)節(jié)軟骨的損害程度并緩解疼痛2003年Hangody將接受自體鑲嵌式骨軟骨移植與鉆孔術(shù)、關(guān)節(jié)成型術(shù)、微骨折術(shù)的413名患者進(jìn)展了多中心、比較性的研討，證明自體鑲嵌式骨軟骨移植較其他三種治療方法有長(zhǎng)期、明顯、優(yōu)良的臨床療效。骨軟骨移植是修復(fù)關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)全層軟骨損傷的較理想的方案，特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)量大的年輕病人。其缺陷是犧牲了其他部位的正常軟骨自體/ /異體骨軟骨嵌合移植術(shù)前MRMR術(shù)中影像術(shù)后 許某，女，33歲主訴：反復(fù)右踝關(guān)節(jié)四年余，加重四月余現(xiàn)病史：患者四年前運(yùn)動(dòng)后開(kāi)場(chǎng)出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)疼痛、部分無(wú)紅腫，無(wú)關(guān)節(jié)畸形負(fù)重及行走時(shí)加重，休憩后

7、減輕，予外用藥物、理療等保守治療，時(shí)有反復(fù)，后逐漸影響行走，2021年2月在外院拍右踝關(guān)節(jié)MR:右距骨脛距關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨變薄并關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)信號(hào)異常思索剝脫性骨軟骨炎并假性滑膜囊腫構(gòu)成，門(mén)診醫(yī)生建議住院治療，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，擬“軟骨病右距骨剝脫性骨軟骨炎并假性滑膜囊腫構(gòu)成收入院。?？魄闆r：坡行，右踝關(guān)節(jié)疼痛，負(fù)重及行走加重，右足前踝壓痛+，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限，屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)可，右踝關(guān)節(jié)未見(jiàn)畸形，部分膚色膚溫未見(jiàn)異常，踝關(guān)節(jié)前后抽屜實(shí)驗(yàn)-，肢端血運(yùn)、覺(jué)得、運(yùn)動(dòng)可。Case 3 Case 3 自體帶骨膜髂骨移植結(jié)合自體帶骨膜髂骨移植結(jié)合nanofracturenanofracture技術(shù)治

8、療距骨剝脫性骨軟骨技術(shù)治療距骨剝脫性骨軟骨炎病例炎病例 影像學(xué)檢查術(shù)前X片影像學(xué)檢查術(shù)前CT影像學(xué)檢查術(shù)前MRI影像學(xué)檢查術(shù)前MRI診斷： 中醫(yī)診斷：痹癥肝腎虧虛 氣滯血瘀 中醫(yī)診斷：軟骨病右距骨剝脫性骨軟骨炎并假性滑膜囊腫手術(shù)：右距骨植骨術(shù)右距骨馬賽克nanofracture術(shù)+右髂骨取骨植骨術(shù)+右距骨囊腫切除術(shù)+骨軟骨移植術(shù)+石膏外固定術(shù)討 論 踝關(guān)節(jié)軟骨損傷臨床病癥主要是疼痛以及活動(dòng)受限。病理表現(xiàn)為透明軟骨進(jìn)展性改動(dòng)，軟骨下骨的硬化。 發(fā)病機(jī)制為關(guān)節(jié)內(nèi)損傷以及關(guān)節(jié)囊和韌帶損傷，從而呵斥了異常的關(guān)節(jié)負(fù)荷，引起關(guān)節(jié)內(nèi)液壓減少、關(guān)節(jié)軟骨功能失調(diào)、軟骨下骨增厚、刺激產(chǎn)生蛋白酶和炎癥因子，以及氧化

9、應(yīng)激對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨的損傷，導(dǎo)致進(jìn)展性的軟骨退行性病變，最后構(gòu)成骨關(guān)節(jié)炎。牽開(kāi)術(shù)機(jī)理關(guān)節(jié)牽開(kāi)術(shù)是基于骨關(guān)節(jié)炎中軟骨具有一定的修復(fù)才干，當(dāng)軟骨釋放機(jī)械應(yīng)力，關(guān)節(jié)中流體壓力間歇性堅(jiān)持而軟骨下骨硬化減弱。 A.C.A. Marijnissen et al / Foot Ankle Clin N Am 8 (2003) 335346Osteoarthritis and Cartilage 21 (2021) 1660e1667負(fù)重對(duì)于有骨關(guān)節(jié)根底疾病的患者往往是一個(gè)導(dǎo)致病情加重的要素，減負(fù)可以防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步的損傷，從而減緩疾病的進(jìn)展。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑液壓力的間歇性改動(dòng)，對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨而言可以顯著的加強(qiáng)

10、胞外基質(zhì)的糖蛋白合成。所以在運(yùn)用外固定支架減負(fù)的情況下，給與適當(dāng)壓力刺激對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)是有利的。 A.C.A. Marijnissen et al / Foot Ankle Clin N Am 8 (2003) 335346經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)牽引治療后軟骨下骨的密度降低，這能夠可以降低生硬的程度，以及可以吸收更多的壓力，能夠會(huì)使外表的關(guān)節(jié)軟骨接受更低的壓力。軟骨下骨的生長(zhǎng)因子對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的生長(zhǎng)以及修復(fù)也有作用能夠在軟骨下骨的密度發(fā)生變化時(shí)被刺激分泌。 Unloading joints to treat osteoarthritis Lafeber et al順應(yīng)癥、忌諱癥順應(yīng)癥踝關(guān)節(jié)有難治性病癥而又不

11、愿交融或者置換的年輕患者；思索患者對(duì)治療的耐受程度及本身軟骨修復(fù)才干忌諱癥有活動(dòng)性感染、患肢伴有神經(jīng)血管受損、夏科氏神經(jīng)關(guān)節(jié)病變、踝關(guān)節(jié)周圍軟組織條件較差、患者依從性差或者存在精神方面問(wèn)題。 A.C.A. Marijnissen et al / Foot Ankle Clin N Am 8 (2003) 335346膝關(guān)節(jié)下5 cm 和踝關(guān)節(jié)上5 cm分別鉆入兩根直徑1.5 mm的鋼針，兩針鉆入跟骨，再用兩針鉆入跖骨，分別固定在Ilizarov 環(huán)上。脛骨與足經(jīng)過(guò)Ilizarov 延伸棒固定，延伸棒可以用來(lái)調(diào)理距骨與脛骨之間的牽引。牽引治療實(shí)施需求牽引間隔到達(dá)5 mm以上每日2 次，每次0.5

12、 mm，繼續(xù)5 d從運(yùn)用ilizarov 支架當(dāng)天就開(kāi)場(chǎng)?；颊呖梢栽谛g(shù)后幾天內(nèi)開(kāi)場(chǎng)行走。支架維持3月。 J Bone Joint SurgBr 1995;77-B:720-5 J Bone Joint SurgBr 1995;77-B:720-5 Osteoarthritis and Cartilage (1999) 7, 474479二沙島醫(yī)院骨科20例患者，去除骨贅、松解關(guān)節(jié)后應(yīng)器具有鉸鏈的ilizarov架牽引治療4個(gè)月，在能耐受的情況下允許患者負(fù)重，術(shù)后隨訪216年間，未失訪的18位患者得到了明顯改善，沒(méi)有患者進(jìn)展關(guān)節(jié)交融或置換Foot Ankle Clin N Am 10 (2005) 685 698J