保留伸肘裝置的后正中入路：肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)

1、通過(guò)保留伸肘裝置的入路進(jìn)行肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折可取的良好的療效。對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）而言，理想的手術(shù)入路應(yīng)該能夠充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，并且應(yīng)盡可能減少軟組織以及伸肘裝置的破壞。至于何種入路最為恰當(dāng)，目前仍存在爭(zhēng)議。以往，對(duì)這類骨折進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)都采用各種離斷伸肘裝置的入路，這些手術(shù)方式常可能繼發(fā)鷹嘴延遲愈合或不愈合、 肱三頭肌無(wú)力，截骨相關(guān)的內(nèi)置物突出等。本文主要介紹兩位主要作者（M.A.M.和E.V.F.）的手術(shù)方法和經(jīng)驗(yàn)，這一入路2003年最先 由Schildhauer等報(bào)道。在該手術(shù)方法中，通過(guò)保留伸肘裝置的入路，從內(nèi)側(cè)和外側(cè)窗口分別顯露內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱，并可

2、保留肱三頭肌止點(diǎn)以及鷹嘴的連續(xù)性。以完整的半月切跡為復(fù)位的模板，通過(guò)后方的直接顯露以及X線上的間接顯露對(duì)肱骨遠(yuǎn)端部分進(jìn)行解剖復(fù)位。然后將臨時(shí)克氏針固定更換為相互平行或垂直的雙鋼板進(jìn)行最終的固定。在相對(duì)簡(jiǎn)單的骨折中應(yīng)用這一入路可為成功重建復(fù)雜骨折積累經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于關(guān)節(jié)面明顯粉碎的復(fù)雜骨折，如AO分型C3型骨折，必須認(rèn)真閱讀患者的影像學(xué)資料，結(jié)合術(shù)者對(duì)這一入路的熟練程度，才能做出相應(yīng)的治療決策。關(guān)節(jié)面明顯粉碎的復(fù)雜骨折要獲得良好的重建以及滿意的臨床療效是很有挑戰(zhàn)性的，而這與選用的手術(shù)入路關(guān)系不大。應(yīng)用下面描述的這一手術(shù)入路，如果無(wú)法獲得滿意的復(fù)位或者無(wú)法進(jìn)行確切的評(píng)估時(shí)，可在不增加軟組織損傷的情況下，

3、方便地更改為鷹嘴截骨入路。這一手術(shù)方法包括六個(gè)步驟1、術(shù)前計(jì)劃；2、手術(shù)體位；3、手術(shù)入路；4、骨折復(fù)位與臨時(shí)固定；5、最終固定；6、關(guān)閉創(chuàng)口與術(shù)后管理1、術(shù)前計(jì)劃認(rèn)真閱讀所有影像學(xué)資料，明確累及肱骨小頭以及肱骨滑車的各條骨折線。術(shù)前拍攝肘關(guān)節(jié)正位、側(cè)位以及斜位X線片。對(duì)于X線片顯示骨折粉碎或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折線多于一條時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行CT掃描，獲得軸位、冠狀位以及矢狀位影像，必要時(shí)可進(jìn)行三維重建，以更好地評(píng)估骨折的形態(tài)及其復(fù)雜性（圖1-A和1-B）。如果關(guān)節(jié)面粉碎，應(yīng)全面判讀所有影像學(xué)資料，明確累及肱骨小頭以及肱骨滑車的各條骨折線，這些骨折線往往會(huì)使關(guān)節(jié)面重建的復(fù)雜性明顯增加。圖1-A 三維CT重建冠

4、狀位影像，可更好地顯示骨折的復(fù)雜形態(tài)。圖1-B 三維CT重建側(cè)位影像，可更好地顯示骨折的復(fù)雜形態(tài)。2、手術(shù)體位確?；颊咭约爸w的位置能夠?qū)﹄殴沁h(yuǎn)端部分進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查?；颊呷槌晒Σ⑾静迦雽?dǎo)尿管后，翻身成側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)肢體在上，用小布袋進(jìn)行襯墊。在腋窩下方墊卷軸形墊子，同時(shí)下肢也應(yīng)注意妥善襯墊，尤其應(yīng)注意保護(hù)腓總神經(jīng)、踝關(guān)節(jié)及其他骨性突起。健側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90度，外旋90度，妥善加墊，并將其固定在標(biāo)準(zhǔn)的上肢托板上。手術(shù)側(cè)肢體放置在一個(gè)有襯墊的支架上，至少應(yīng)確保能屈肘90度（圖2）。將患者的軀體稍向前傾（滾動(dòng)），加大肘部與手術(shù)臺(tái)邊緣的距離。注意影像增強(qiáng)器與患者以及手臂的位置，確定能夠拍攝肱骨

5、遠(yuǎn)端清晰的影像（圖3-A和3-B）。在上臂根部盡可能靠近近端，用一塊清潔的U形單巾包裹。對(duì)手術(shù)側(cè)肢體常規(guī)消毒鋪巾以后，根據(jù)骨折形態(tài)以及上臂的長(zhǎng)度，可考慮應(yīng)用無(wú)菌止血帶。止血帶捆扎的位置應(yīng)盡可能靠近近端（上臂根部）。在止血帶充氣、切開(kāi)皮膚之前應(yīng)用術(shù)前抗生素。圖2 將手術(shù)側(cè)肢體置于附有襯墊的支架上。圖3-A 注意患者以及上肢的體位，應(yīng)用C臂拍攝正位片確定可以獲得良好的肱骨遠(yuǎn)端影像。圖3-B 拍攝肱骨遠(yuǎn)端側(cè)位片，確定患者以及上肢的位置恰當(dāng)。3、手術(shù)入路在側(cè)副韌帶復(fù)合體后方從內(nèi)外側(cè)打開(kāi)關(guān)節(jié)，切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)內(nèi)的脂肪墊。皮膚采用后方縱切口，稍偏向中線外側(cè)（圖4-A和圖4-B），從鷹嘴尖端向遠(yuǎn)側(cè)延伸3

6、-4cm，將全厚筋膜皮瓣分離后分別向內(nèi)外側(cè)牽開(kāi)（圖4-C）。內(nèi)側(cè)，注意沿肌間隔找出尺神經(jīng)，從Struthers弓（arcade of Struthers，該解剖結(jié)構(gòu)下頁(yè)有圖文詳解，編者注）近側(cè)緣向遠(yuǎn)端分離，直達(dá)尺側(cè)腕屈肌肌腹尺神經(jīng)發(fā)出第一個(gè)運(yùn)動(dòng)支為止（圖5-A和5-B）。對(duì)尺神經(jīng)進(jìn)行原位減壓，并在關(guān)閉切口時(shí)仍將其置于原位；如果內(nèi)置物位置太近，術(shù)后可能形成激惹，則可考慮將尺神經(jīng)前置。如果要對(duì)進(jìn)行進(jìn)行前置，注意松解所有可能卡壓神經(jīng)的牽絆，如內(nèi)側(cè)肌間隔等。從肱三頭肌兩側(cè)的肌間隔進(jìn)行分離，分別從內(nèi)側(cè)和外側(cè)掀起肱三頭肌。從外側(cè)間隙一直向遠(yuǎn)端，分離肘肌前緣，使肘肌和肱三頭肌形成一完整的肌瓣，以保留其血管神

7、經(jīng)（圖5-C和5-D）。利用骨折刺傷肱三頭肌形成的空洞，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，最后用可吸收線進(jìn)行8字縫合修補(bǔ)。鷹嘴窩淺層的肱三頭肌腱亦可縱行劈開(kāi)，顯露，輔助復(fù)位。在肱骨后面做骨膜下鈍性分離，游離肱三頭肌，使內(nèi)外側(cè)手術(shù)窗互通。在側(cè)副韌帶復(fù)合體后方分別進(jìn)行內(nèi)側(cè)和外側(cè)的肘關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)，切除關(guān)節(jié)內(nèi)的脂肪墊以及后方關(guān)節(jié)囊。這樣通?？梢灾币暣蠹s60%的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面（圖5-D和6-B）。此時(shí)，可從內(nèi)側(cè)松解尺側(cè)副韌帶的后束，這樣可能更好地顯露肱骨滑車，而不會(huì)影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。圖4-A 后側(cè)縱行切口的標(biāo)記線。圖4-B 背側(cè)切口示意圖（經(jīng)惠允，引自Schildhauer TA, Nork SE, Mills WJ,

8、Henley MB. Extensor mechanism-sparing paratricipital posterior approach to the distal humerus. J Orthop Trauma. 2003 May;175:374-8.）圖4-C 內(nèi)外側(cè)全厚筋膜瓣。圖5-A 從內(nèi)側(cè)顯露，找出尺神經(jīng)并加以保護(hù)。圖5-B 內(nèi)側(cè)顯露的示意圖，A：尺神經(jīng)；B：內(nèi)上髁；C：滑車；D：鷹嘴尖端；虛線：關(guān)節(jié)切開(kāi)線。圖5-C 外側(cè)顯露的示意圖，A：橈神經(jīng)；B：外上髁；C：掀起的肘肌與關(guān)節(jié)囊；D：滑車；E：鷹嘴尖。（經(jīng)惠允，引自Schildhauer TA, Nork SE, Mill

9、s WJ, Henley MB. Extensor mechanism-sparing paratricipital posterior approach to the distal humerus. J Orthop Trauma. 2003 May;175:374-8.）圖5-D 肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱的骨折。4、骨折復(fù)位及臨時(shí)固定通過(guò)后方直視、X線間接監(jiān)視，將完整的半月切跡作為復(fù)位模板，對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位。通過(guò)后方直視、X線間接監(jiān)視，將完整的半月切跡作為復(fù)位模板，對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位（圖6-A）。用紗布條或0.25英寸（6.35mm）的Penrose引流條穿入肱尺關(guān)節(jié)，在半月切

10、跡處向遠(yuǎn)端牽拉鷹嘴，并通過(guò)切開(kāi)韌帶，可改善顯露，輔助復(fù)位（圖6-B）。極度屈曲也有利于進(jìn)一步顯露肱骨遠(yuǎn)端的后面部分。應(yīng)用大的復(fù)位鉗以及無(wú)螺紋的克氏針對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位和臨時(shí)固定，這一操作不僅要求獲得穩(wěn)定的臨時(shí)固定，還應(yīng)該注意不要干擾鋼板和螺釘?shù)奈恢茫▓D6-C）。小的骨折塊也應(yīng)該進(jìn)行確切的復(fù)位和固定，可應(yīng)用的材料包括螺紋克氏針、可吸收的骨圓針或小螺釘?shù)取臂從頭側(cè)或從尾側(cè)平行手術(shù)床推入，垂直以及斜向拍攝正位和斜位，檢查復(fù)位情況，評(píng)估關(guān)節(jié)面的臺(tái)階。旋轉(zhuǎn)C臂球管拍攝肘關(guān)節(jié)側(cè)位片，這樣不必內(nèi)旋或外旋肩關(guān)節(jié)，否則復(fù)位的骨折便有再次移位的風(fēng)險(xiǎn)。將重建的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塊與肱骨干緊密復(fù)位、固定。對(duì)于某些骨折類型

11、，先將內(nèi)外側(cè)柱簡(jiǎn)單的骨折與各自的骨干骨折塊進(jìn)行復(fù)位可能更有幫助（例如先修復(fù)內(nèi)側(cè)柱），接下來(lái)再將其他的髁部骨折塊與已經(jīng)復(fù)位的內(nèi)側(cè)柱或外側(cè)柱進(jìn)行對(duì)合。在內(nèi)髁和外髁置入克氏針后可作為操縱桿，對(duì)于髁部骨折塊在側(cè)副韌帶作用下發(fā)生旋轉(zhuǎn)的情況，這一技術(shù)可很好地控制骨折塊的旋轉(zhuǎn)，有利于復(fù)位。圖6-A 骨折復(fù)位后臨時(shí)固定。圖6-B 用紗布條牽開(kāi)肱尺關(guān)節(jié)，可進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)面的顯露。圖6-C C臂拍攝正位影像確認(rèn)骨折復(fù)位臨時(shí)固定妥當(dāng)。5、最終固定通過(guò)鋼板在內(nèi)側(cè)和外側(cè)向遠(yuǎn)端置入多枚螺釘，每枚螺釘都應(yīng)盡可能長(zhǎng)，并能俘獲對(duì)側(cè)柱。用克氏針臨時(shí)固定肱骨遠(yuǎn)端鋼板，根據(jù)術(shù)者的喜好、術(shù)者對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折固定方法的理解以及骨折類型，將

12、兩塊鋼板平行放置或相互垂直。在近端，確保每塊鋼板上都有一枚螺釘置入滑動(dòng)孔。通過(guò)鋼板在內(nèi)側(cè)和外側(cè)向遠(yuǎn)端置入多枚螺釘，每枚螺釘都應(yīng)盡可能長(zhǎng)，并能俘獲對(duì)側(cè)柱11。通常都需要置入一枚“軸心”螺釘，經(jīng)由鋼板或在鋼板外，以增強(qiáng)穩(wěn)定性。最后，再向“軸心”部位交錯(cuò)擰入多枚螺釘。將滑動(dòng)孔內(nèi)的螺釘擰松幾圈，然后在擰入螺釘一側(cè)的遠(yuǎn)端和對(duì)側(cè)近端用一把大的復(fù)位鉗夾緊，對(duì)髁上部位進(jìn)行加壓。在近端置入一枚加壓螺釘螺釘后，擰緊其他的骨干螺釘（圖7-A和7-B）。對(duì)于粉碎嚴(yán)重的病例，禁止加壓。對(duì)側(cè)同法操作。去除臨時(shí)固定的克氏針，確定關(guān)節(jié)內(nèi)沒(méi)有任何內(nèi)置物侵入，在關(guān)閉創(chuàng)口前評(píng)估固定是否穩(wěn)定，活動(dòng)弧是否平滑（圖8-A和8-B）。圖7

13、-A 最終固定后C臂拍攝的正位影像。圖7-B 最終固定后C臂拍攝的側(cè)位影像。圖8-A 最終固定后的內(nèi)側(cè)面。圖8-B 最終固定后的外側(cè)面。6、關(guān)閉創(chuàng)口及術(shù)后管理術(shù)后第二天去除敷料開(kāi)始在輔助下進(jìn)行完全的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，以及握拳-肌力訓(xùn)練。先用可吸收線修補(bǔ)外側(cè)的肱三頭肌筋膜，然后再關(guān)閉皮膚切口。此前可先保留內(nèi)側(cè)不予縫合，使神經(jīng)自行“找到”最合適的位置。如果要進(jìn)行尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位，神經(jīng)的放置主要取決于術(shù)者的習(xí)慣。通常不必放置引流管。肘關(guān)節(jié)完全伸直，用較為松散的敷料進(jìn)行包扎。術(shù)后第二天去除敷料開(kāi)始在輔助下進(jìn)行完全的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，以及握拳-肌力訓(xùn)練。術(shù)后常規(guī)拍攝X線片，并定期評(píng)估骨折愈合的情況。結(jié)果在作者

14、的研究中共納入37例患者12，所有骨折均順利愈合，活動(dòng)度中位數(shù)為126度（范圍60-141度），肱三頭肌力量損失的中位數(shù)為10%（范圍0%-49%）。注意事項(xiàng)適應(yīng)證肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；AO分型C1和C2型肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；某些肱骨遠(yuǎn)端C3型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。禁忌證伴有肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，且關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎的骨折；嚴(yán)重粉碎的肱骨遠(yuǎn)端C3型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是累及多個(gè)平面的骨折；冠狀面剪切骨折。失誤與挑戰(zhàn)對(duì)于較為復(fù)雜的C3型骨折，如果考慮選擇這一方法，必須對(duì)所有的影像學(xué)資料進(jìn)行全面的判讀，評(píng)估術(shù)者對(duì)這一入路的熟練程度，才能做出決定。尺神經(jīng)或橈神經(jīng)損傷。必須認(rèn)真尋找，仔細(xì)分離，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中都應(yīng)該切實(shí)保護(hù)尺神經(jīng)和橈神經(jīng)。如果骨折類型復(fù)雜，尤其對(duì)于身材嬌小的女性患者，除了對(duì)尺神經(jīng)進(jìn)行探查以外，還有可能需對(duì)橈神經(jīng)進(jìn)行正式的探查。累及肱骨滑車和肱骨小頭的冠狀位剪切骨折通常需要應(yīng)用無(wú)頭螺釘或螺紋克氏針?lè)謩e進(jìn)行固定。應(yīng)用上述手術(shù)方法處理這類骨折是極具挑戰(zhàn)性的，作者并