院感管理手冊(cè)-1.1版本

1、院感管理手冊(cè)部 門： 文件編號(hào)： 版 本 號(hào)： 生效日期： 內(nèi)部資料 妥善保管 請(qǐng)勿外傳目錄第一章 醫(yī)院感染規(guī)章制度3第一節(jié) 醫(yī)院感染管理制度3第二節(jié) 醫(yī)院感染病例報(bào)告和登記制度3第三節(jié) 醫(yī)院感染病例漏報(bào)檢查制度4第四節(jié) 信息反饋制度4第五節(jié) 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度4第六節(jié) 醫(yī)院感染環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度5第七節(jié) 醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)5第八節(jié) 醫(yī)院感染暴發(fā)等突發(fā)事件應(yīng)急方案5第九節(jié) 醫(yī)院職工的醫(yī)院感染管理制度6第十節(jié) 一次性使用醫(yī)療用品管理制度6第十一節(jié) 醫(yī)院感染消毒隔離制度8第十二節(jié) 消毒藥械管理制度8第十三節(jié) 醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度9第十四節(jié) 預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染制度10第二章 醫(yī)療廢棄物管

2、理12第一節(jié) 醫(yī)療廢棄物管理制度12第二節(jié) 醫(yī)療廢棄物儲(chǔ)存管理制度12第三節(jié) 醫(yī)療廢棄物遺撒管理制度13第四節(jié) 醫(yī)療廢棄物儲(chǔ)存處清潔消毒制度13第五節(jié) 醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的緊急預(yù)案14第三章 手部衛(wèi)生規(guī)范15第一節(jié) 手部衛(wèi)生管理制度15第二節(jié) 洗手的指征15第三節(jié) 手消毒指征16第四節(jié) 手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理16第五節(jié) 洗手的方法16第六節(jié) 手消毒的方法17第七節(jié) 外科洗手操作規(guī)程17第八節(jié) 手衛(wèi)生設(shè)施和用品的配備18第四章 院感工作職責(zé)19第一節(jié) 醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理小組職責(zé)19第二節(jié) 醫(yī)院感染管理專職人員職責(zé)19第五章 附件20附件1：洗手法圖例20附件2：外科洗手操作規(guī)程圖

3、例21第一章 醫(yī)院感染規(guī)章制度第一節(jié) 醫(yī)院感染管理制度一、建立醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理小組、醫(yī)護(hù)部（設(shè)立專人負(fù)責(zé)）、醫(yī)院感染管理監(jiān)控員三級(jí)監(jiān)控系統(tǒng)。二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理小組應(yīng)定期召開會(huì)議，聽取醫(yī)護(hù)部匯報(bào)，研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時(shí)召開。三、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃，管理制度，并組織實(shí)施。四、醫(yī)護(hù)部定期對(duì)環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、固體廢物、消毒滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查與檢測(cè)，定期進(jìn)行院內(nèi)感染發(fā)病率和抗生素使用情況調(diào)查。五、定期對(duì)全院各科消毒隔離情況進(jìn)行檢查，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。六、組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能

4、的培訓(xùn)考核。七、科室應(yīng)當(dāng)指定醫(yī)師或護(hù)士兼職負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并積極改進(jìn)。八、認(rèn)真做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染發(fā)生，做到監(jiān)測(cè)與控制相結(jié)合。第二節(jié) 醫(yī)院感染病例報(bào)告和登記制度一、門診、病區(qū)、麻醉手術(shù)室設(shè)兼職醫(yī)院感染管理監(jiān)控員要求醫(yī)生、護(hù)士各一名。二、住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，管床醫(yī)生必須于24小時(shí)內(nèi)并在病區(qū)早會(huì)上報(bào)告。同時(shí)立即填寫“醫(yī)院感染病例登記表”報(bào)醫(yī)護(hù)部，并及時(shí)在醫(yī)院感染管理監(jiān)控活動(dòng)記錄本上登記。三、醫(yī)護(hù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制的專職人員應(yīng)與門診、病區(qū)、麻醉手術(shù)室的監(jiān)控員保持聯(lián)系，在接到醫(yī)院感染病例報(bào)告的24小時(shí)內(nèi)，完成登記工作。四、醫(yī)護(hù)部負(fù)責(zé)有關(guān)資料的收集、分析、

5、匯總及統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)資料，定期向全院公布，并按時(shí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門。五、兼職監(jiān)控員必須相對(duì)固定，若有變動(dòng)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)部報(bào)告。第三節(jié) 醫(yī)院感染病例漏報(bào)檢查制度一、專職人員定期與監(jiān)控員取得聯(lián)系，在病區(qū)監(jiān)控員對(duì)感染病例診斷不明確或有疑問時(shí)，必須及時(shí)給予指導(dǎo)。二、門診、病區(qū)、手術(shù)室監(jiān)控員每月5日前自查本部門感染病例監(jiān)測(cè)記錄，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。三、專職人員定期查詢細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果，并督促監(jiān)控員上報(bào)醫(yī)院感染病歷。四、醫(yī)護(hù)部每月抽查出院病歷，統(tǒng)計(jì)各科漏報(bào)情況，并按時(shí)反饋提出改進(jìn)意見。第四節(jié) 信息反饋制度一、定期公布門診、病區(qū)、麻醉手術(shù)室感染率、漏報(bào)率及監(jiān)測(cè)結(jié)果。二、發(fā)現(xiàn)I類傷口感染病例立即通知相應(yīng)科室主任和/或責(zé)任醫(yī)

6、師、護(hù)士等，醫(yī)護(hù)部與相關(guān)科室及當(dāng)事人共同查找原因。三、發(fā)現(xiàn)科室感染率超過閾值立即通知科主任，并協(xié)助查找原因，采取相應(yīng)措施。四、發(fā)現(xiàn)科室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)超過正常標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，立即通知護(hù)士長(zhǎng)，共同查找原因，采取必要措施。五、定期向全院公布感染率和監(jiān)測(cè)情況，以起到促進(jìn)作用。第五節(jié) 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度一、新上崗醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)l、新流動(dòng)來(lái)院的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)醫(yī)院感染知識(shí)及有關(guān)制度教育學(xué)習(xí)后，才能上崗。2、培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染基本概念，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗生素的合理使用等。二、兼職監(jiān)控員的培訓(xùn)1、兼職監(jiān)控員都必須經(jīng)南京市衛(wèi)生局有關(guān)部門或醫(yī)院醫(yī)護(hù)部組織進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后，方可擔(dān)任。2、每年進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)一次。3、培訓(xùn)內(nèi)容：消毒技術(shù)

7、規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、預(yù)防醫(yī)院感染的新知識(shí)、新進(jìn)展、醫(yī)院感染控制等。三、全院工作人員培訓(xùn)1、每年有針對(duì)性舉辦12個(gè)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。2、不定期在院會(huì)議上介紹醫(yī)院感染知識(shí)。3、培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染基本概念、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理。四、專職人員培訓(xùn)1、每季度科室組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次。2、選擇性參加有關(guān)學(xué)習(xí)班進(jìn)行培訓(xùn)，提高專業(yè)水平。3、內(nèi)容：預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)展的動(dòng)態(tài)，微生物學(xué)、消毒學(xué)進(jìn)展。第六節(jié) 醫(yī)院感染環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度一、空氣細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)1、每月對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次。2、每季度對(duì)病區(qū)監(jiān)測(cè)一次。3、醫(yī)護(hù)部定期進(jìn)行抽查。二、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)1、手術(shù)科室的醫(yī)務(wù)人員手每月監(jiān)測(cè)一次。2、物體

8、表面每季度監(jiān)測(cè)一次。3、醫(yī)護(hù)部定期進(jìn)行檢查。第七節(jié) 醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)一、壓力蒸汽滅菌監(jiān)測(cè)1、工藝監(jiān)測(cè)：每鍋監(jiān)測(cè)，并認(rèn)真檢查自動(dòng)記錄紙記錄情況。2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包用指示膠帶監(jiān)測(cè)，手術(shù)包等進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。每天第一鍋進(jìn)行BD試驗(yàn)。3、生物監(jiān)測(cè)：每月進(jìn)行，并設(shè)對(duì)照試驗(yàn)。二、使用中的消毒劑、滅菌劑1、生物監(jiān)測(cè)：滅菌劑戊二醛每月監(jiān)測(cè)，消毒劑每季監(jiān)測(cè)。2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：戊二醛每周監(jiān)測(cè)一次，含氯消毒劑每周監(jiān)測(cè)。三、無(wú)菌物品 每月檢查。第八節(jié) 醫(yī)院感染暴發(fā)等突發(fā)事件應(yīng)急方案一、在收到突發(fā)事件信息的第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)（院內(nèi)10分鐘內(nèi)到達(dá)）。二、收集現(xiàn)場(chǎng)所能收集的第一手資料（含微生物標(biāo)本采集、病例資料等）。三

9、、分析和估計(jì)事件嚴(yán)重性，并查找原因，及時(shí)上報(bào)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)召開感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議。四、根據(jù)情況采取相應(yīng)措施，必要時(shí)進(jìn)行隔離。同時(shí)做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備工作。五、在從事上述工作時(shí)做好個(gè)人防護(hù)。第九節(jié) 醫(yī)院職工的醫(yī)院感染管理制度一、職工在新人院即建立健康檔案，并進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，（含標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理、各種疾病的職業(yè)防護(hù)特點(diǎn)與要求等)二、定期對(duì)職工進(jìn)行體檢。三、各科室必須配備必要的防護(hù)用品，如手套、帽子、口罩等。第十節(jié) 一次性使用醫(yī)療用品管理制度為加強(qiáng)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理，保障患者的安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特根據(jù)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、發(fā)放、回收、銷毀及使用等環(huán)節(jié)可能發(fā)

10、生的問題，制定此管理制度，明確各部門的任務(wù)和職責(zé)。一、醫(yī)護(hù)部（負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制專職人員）職責(zé)：履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。（采購(gòu)由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)）1、制定一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用管理和回收管理制度。2、對(duì)首次進(jìn)入醫(yī)院的所有一次性輸液(血)器，注射器進(jìn) 行必要的消毒質(zhì)量驗(yàn)收，檢查所購(gòu)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品證件是否齊全。3、每季度對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的產(chǎn)品質(zhì)量及使用和回收處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。二、采購(gòu)部門職責(zé)：1、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品必須由采購(gòu)部門統(tǒng)一集中采購(gòu)。使用科室由于工作需要可以提出品牌、規(guī)格、型號(hào)、大小、數(shù)量，但不得自行購(gòu)人。2、在購(gòu)人一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品

11、之前，必須對(duì)其生產(chǎn)廣家索取并驗(yàn)收以下證件：生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證、產(chǎn)品合格證。3、每次購(gòu)置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，做到訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每一批號(hào)、產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、消毒或滅菌日期、消毒或滅菌合格證、出廠日期和有效期。4、建立登記賬冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、出廠日期、有效期限及供需雙方、經(jīng)辦人姓名等。5、隨藥品、造影劑等配備的一次性輸液（血）器、注射器、穿刺針等，必須同時(shí)檢查驗(yàn)收其上述一次性物品的各種證件（同第二條規(guī)定）。6、進(jìn)口的各種一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，必須具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證。三

12、、臨床科室職責(zé)：1、臨床醫(yī)務(wù)人員在使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前注意其有效期及包裝是否破損，遵守?zé)o菌操作，避免污染。2、使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，若暴發(fā)熱原反映、感染或有關(guān)醫(yī)療事件，應(yīng)立即停止使用，保存好樣本行熱原或微生物檢測(cè)，按規(guī)定登記以下內(nèi)容：發(fā)生時(shí)間、種類、患者的臨床表現(xiàn)、結(jié)局、所涉及一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的生產(chǎn)單位、生產(chǎn)日期、批號(hào)等，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科和采購(gòu)部門，協(xié)助醫(yī)院醫(yī)護(hù)部做好調(diào)查檢測(cè)工作。3、使用后的輸液(血)器、注射器等一次性無(wú)菌器具立即毀形后放人黃色垃圾袋，統(tǒng)一回收送醫(yī)療廢物暫貯地。四、供應(yīng)室職責(zé)：1、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品(如輸液器、輸血器、注射器)應(yīng)存放供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)內(nèi)，設(shè)專庫(kù)獨(dú)立

13、存放，專人負(fù)責(zé)。存放在陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面大于20厘米，距墻壁大于5厘米。2、所有一次性無(wú)菌醫(yī)療用品均應(yīng)在貯存室打開大包裝，以中、單包裝進(jìn)入無(wú)菌間。杜絕未注冊(cè)出廠日期及有效期、過期、破損的器具發(fā)放到臨床。3、一次性無(wú)菌器具發(fā)放時(shí)應(yīng)注意其使用后的無(wú)菌器具回收數(shù)量，發(fā)放數(shù)量與回收數(shù)量應(yīng)相一致。五、總務(wù)科職責(zé)：1、有專人負(fù)責(zé)去各治療單元收集使用后的一次性醫(yī)療用品，并與其登記交接。2、從各治療單元收集的一次性醫(yī)療用品集中存放在醫(yī)療廢物暫貯地，定期交具備南京市醫(yī)療廢棄物處置資格的單位處置，并做好交接登記。第十一節(jié) 醫(yī)院感染消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)人人體組織或無(wú)菌器官

14、的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。二、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工植入物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的可選化學(xué)方法。三、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不

15、同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。四、病人使用的吸氧裝置、霧化吸人器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。五、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范(2002年版)。六、地面的清潔與消毒。地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑

16、消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。七、醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。第十二節(jié) 消毒藥械管理制度一、醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理小組負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。二、醫(yī)院醫(yī)護(hù)部按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)人的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購(gòu)人、存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。三、醫(yī)院醫(yī)護(hù)部負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)，醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理小組提出改進(jìn)措施。四、采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理小組的審核意見進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定

17、查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。五、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制并由專人負(fù)責(zé)。六、醫(yī)院自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。七、醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)。八、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)護(hù)部。九、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。第十三節(jié) 醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度一、根

18、據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術(shù)規(guī)范制定以下內(nèi)容：1、工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩)。2、工作人員如發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)護(hù)部。3、在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。二、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套。三、醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則l、基本防護(hù)適用對(duì)象：在醫(yī)院從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員防護(hù)配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

19、2、加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；參加護(hù)送轉(zhuǎn)院疑似傳染病病人的醫(yī)務(wù)人員（如果是本院車送，包括司機(jī)）。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。工作服、帽、口罩、手套、隔離衣等。第十四節(jié) 預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染制度一、麻醉科呼吸機(jī)可能發(fā)生的相關(guān)性肺炎1、嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣的措施。2、有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3、對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程。4、重復(fù)使用的呼吸回路管

20、道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消：毒要求，每周更換l2次，回路管道如有明顯分泌物污染則時(shí)更換。5、連接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、倒去，并有制度保證。6、定期進(jìn)行設(shè)備重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查。7、有完整的操作與觀察處置記錄。二、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染（主要指輸液導(dǎo)管的留置）1、嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。2、有留置血管內(nèi)導(dǎo)管(尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)、管)的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3、應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，能及時(shí)更換。4、三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)

21、污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換。5、定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。6、有完整的操作與觀察處置記錄。7、有導(dǎo)管相關(guān)血流感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。三、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染1、嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。2、有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3、插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。4、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不

22、受陽(yáng)斷的引流。5、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。6、保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。7、定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。8、有完整的操作、觀察與處置記錄。9、有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。四、手術(shù)部位感染1、擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，I切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。2、如無(wú)指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。3、避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮

23、。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。4、嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中有關(guān)圍期手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。5、有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。6、按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度(NNIS)分級(jí)登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。第二章 醫(yī)療廢棄物管理第一節(jié) 醫(yī)療廢棄物管理制度一、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，未經(jīng)消毒或無(wú)害化處理，不得排放。二、醫(yī)療廢棄物做到專人管理、標(biāo)識(shí)醒目、定點(diǎn)存放、按要求集中回收處置，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)不得撒漏、遺失，嚴(yán)格做到及時(shí)回收、準(zhǔn)確登記，交

24、接者雙簽名、資料保存三年。三、污水處理，有專人負(fù)責(zé)，污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)及設(shè)備操作技術(shù)。四、化學(xué)毒性廢物的管理遵照危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例執(zhí)行。五、醫(yī)療廢棄物不得私自賣出，違規(guī)者一律解聘辭退。第二節(jié) 醫(yī)療廢棄物儲(chǔ)存管理制度一、在適當(dāng)位置設(shè)醫(yī)療垃圾儲(chǔ)存專用庫(kù)存放醫(yī)療廢物，儲(chǔ)存庫(kù)只能存放醫(yī)療廢物，不得混放其它物品。二、所儲(chǔ)存的醫(yī)療廢物應(yīng)裝入帶蓋的容器內(nèi)，可以是塑料或不銹鋼桶、箱，塑料袋只能做內(nèi)包裝。容器的直徑、寬度、深度不宜超過800毫米，便于搬運(yùn)、裝卸和清洗。容器正面及包裝上應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)印有醫(yī)療廢物圖形標(biāo)識(shí)及說明

25、文字。三、貯存的醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)組織清運(yùn)。儲(chǔ)存時(shí)間一般不得超過2天。四、醫(yī)療廢物在轉(zhuǎn)運(yùn)到儲(chǔ)存庫(kù)途中及裝卸時(shí)，應(yīng)放在容器或托盤中進(jìn)行，不得僅使用塑料袋。五、儲(chǔ)存庫(kù)設(shè)專人管理。六、盛裝醫(yī)療廢物的容器清洗消毒工作，應(yīng)在儲(chǔ)存庫(kù)內(nèi)的存放區(qū)進(jìn)行。七、隨時(shí)對(duì)儲(chǔ)存容器及儲(chǔ)存庫(kù)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)破損、開裂，應(yīng)及時(shí)更換、修復(fù)。八、儲(chǔ)存庫(kù)內(nèi)應(yīng)配備應(yīng)急設(shè)備和工具，包括個(gè)人安全防護(hù)裝備、消防滅火設(shè)備、泄漏物清理工具、吸附劑、消毒劑、備用容器等。九、儲(chǔ)存庫(kù)內(nèi)清理出來(lái)的泄漏物、吸附有醫(yī)療廢物的吸附劑、損壞、廢棄的容器及物品按危險(xiǎn)廢物處理。十、儲(chǔ)存庫(kù)停用或轉(zhuǎn)作他用時(shí)，應(yīng)采取措施消除污染。十一、有特殊情況時(shí)，可以使用臨時(shí)設(shè)施或在儲(chǔ)存

26、庫(kù)外用可密封的塑布蓋嚴(yán)，防止外泄，存放不能超過2天。十二、儲(chǔ)存庫(kù)必須做到四無(wú)：即無(wú)鼠、無(wú)蠅、無(wú)蚊、無(wú)蟑螂。十三、醫(yī)院布局要做到四分開，并注明標(biāo)記，污染與清潔分開。護(hù)士站與治療室分開，病房與走廊分開，廁所與污染間分開，水房與食堂分開。定期用84消毒液浸泡消毒30分鐘后晾干備用，有效含氯250 mg/L。十四、醫(yī)院垃圾做到分類放置，生活垃圾與醫(yī)用垃圾分開，醫(yī)用垃圾用黃色塑料袋，生活垃圾用黑色塑料袋，放射垃圾用紅色塑料袋，醫(yī)用垃圾與放射垃圾統(tǒng)一回收，要有記錄。第三節(jié) 醫(yī)療廢棄物遺撒管理制度一、科室收集醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋，應(yīng)置放于專用塑料垃圾簍（或桶）內(nèi)，塑料袋應(yīng)明顯大于垃圾簍或桶，并外翻5cm以上

27、。二、醫(yī)護(hù)人員丟棄醫(yī)療廢物時(shí)，應(yīng)按類別小心放入專用容器內(nèi)，不得隨手亂扔，以免拋撒在容器之外。三、科室醫(yī)療廢物不宜裝得過滿，一般達(dá)到專用塑料袋2/3時(shí)應(yīng)進(jìn)行回收。四、醫(yī)療廢物在轉(zhuǎn)運(yùn)到儲(chǔ)存庫(kù)途中及裝卸時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用防滲漏、防遺撒、無(wú)銳利邊角、易于裝卸和清潔的專用運(yùn)送工具。運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)運(yùn)送工具及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。五、隨時(shí)對(duì)塑料袋、儲(chǔ)存容器進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)破損、開裂應(yīng)及時(shí)更換、修復(fù)。六、儲(chǔ)存庫(kù)內(nèi)應(yīng)配備醫(yī)療垃圾遺撒泄漏清理工具如掃帚、簸箕、拖把等物，如有遺撒泄漏應(yīng)立即進(jìn)行清掃歸類，并對(duì)遺撒泄漏地點(diǎn)進(jìn)行消毒。七、儲(chǔ)存庫(kù)內(nèi)清理出來(lái)的泄漏物、吸附有醫(yī)療廢物的吸附劑、損壞、廢棄的容器及物品按危險(xiǎn)廢物處理。

28、八、對(duì)工作不負(fù)責(zé)任或不按規(guī)程操作導(dǎo)致醫(yī)療垃圾泄漏，甚至造成事故的，要追究當(dāng)事人的責(zé)任。第四節(jié) 醫(yī)療廢棄物儲(chǔ)存處清潔消毒制度1、醫(yī)療垃圾存放處是臨時(shí)儲(chǔ)存醫(yī)療廢物的場(chǎng)所，只能儲(chǔ)存醫(yī)療廢物，不得混放其它物品，庫(kù)內(nèi)必須保持整潔，按要求進(jìn)行消毒。2、保潔員從科室收回的醫(yī)療垃圾放入專用存放箱內(nèi)。存放箱正面應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)印有醫(yī)療廢物圖形標(biāo)識(shí)及說明文字。3、貯存的醫(yī)療廢物應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)療垃圾處理機(jī)構(gòu)進(jìn)行清運(yùn)，并作好記錄。儲(chǔ)存時(shí)間一般不得超過2天。4、儲(chǔ)存庫(kù)內(nèi)應(yīng)配備應(yīng)急設(shè)備和工具，包括個(gè)人安全防護(hù)裝備、消防滅火設(shè)備、泄漏物清理工具、消毒劑、備用容器等。5、醫(yī)療垃圾儲(chǔ)存箱每周清洗1次，并用84消毒液消毒。庫(kù)內(nèi)空氣消毒用

29、紫外線燈照射，物體表面用500mg/L健之素消毒液擦拭。6、儲(chǔ)存庫(kù)內(nèi)要做到四無(wú)；即無(wú)鼠、無(wú)蠅、無(wú)蚊、無(wú)蟑螂。7、保潔員在收集、清運(yùn)醫(yī)療垃圾和清掃儲(chǔ)存庫(kù)時(shí)，應(yīng)穿防護(hù)靴、戴防護(hù)手套、戴口罩、帽子等，確實(shí)做好個(gè)人防護(hù)工作。第五節(jié) 醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的緊急預(yù)案醫(yī)院內(nèi)發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例的規(guī)定及時(shí)采取相應(yīng)的緊急處理措施。1、確定流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、影響范圍及嚴(yán)重程度。2、組織有關(guān)人員盡快按照應(yīng)急方案，對(duì)發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理。3、對(duì)被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進(jìn)行處理時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡可能減少對(duì)病人、醫(yī)務(wù)人員、其它

30、現(xiàn)場(chǎng)人員及環(huán)境的影響。4、采取適當(dāng)?shù)陌踩幹么胧?，?duì)泄漏物及受污染的區(qū)域、物品進(jìn)行消毒或者其他無(wú)害化處理（用1000-2000mg/L含氯消毒液），必要時(shí)封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染。5、對(duì)感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時(shí)，消毒工作從污染最輕區(qū)向污染最嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行，對(duì)可能被污染的所有使用過的工具也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒（用2000mg/L含氯消毒液）。6、工作人員應(yīng)當(dāng)在做好衛(wèi)生安全防護(hù)后進(jìn)行工作。7、如發(fā)生人員傷害時(shí)，立即對(duì)致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場(chǎng)救援。發(fā)生利器傷時(shí)，立即用2%碘酒沖洗，處理后根據(jù)傷口情況再做進(jìn)一步治療。8、處理工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)事件的起因進(jìn)行調(diào)查，并采取有效的防范措施預(yù)防類似事件的發(fā)生。第

31、三章 手部衛(wèi)生規(guī)范第一節(jié) 手部衛(wèi)生管理制度1、手衛(wèi)生為洗手，手消毒和外科手消毒的總稱。2、全院必須配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水，提倡用洗手液洗手。3、重點(diǎn)部門如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科，必須安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。4、洗手液的容器定期清潔和消毒，禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔，消毒取液器后再添加洗手液。5、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設(shè)施應(yīng)避免造成二次污染。6、每個(gè)月對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與義務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。7、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。8、醫(yī)務(wù)人員正確掌握洗手及手消毒

32、指征。9、醫(yī)務(wù)人員手無(wú)可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。10、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病人進(jìn)行檢查， 治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。第二節(jié) 洗手的指征1、進(jìn)入或離開病房前必須洗手。2、在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。3、處理清潔或無(wú)菌物品前。4、無(wú)菌技術(shù)操作前后。5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接后6、接觸病人傷口前后。7、手與任何病人接觸（診察、護(hù)理病人之間）前后。8、在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。9、戴手套之前，脫手套之后。10、戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。1l、使用廁所前后

33、。第三節(jié) 手消毒指征1、為患者實(shí)施侵入性操作之前。2、診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的病人之前。3、接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后，4、接觸感染傷口和血液、體液之后。5、接觸致病微生物所污染的物品之后。6、雙手需保持較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。第四節(jié) 手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理l、嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。2、使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。3、確保消毒劑的有效使用濃度。4、定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。5、定期與不定期監(jiān)控各護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)意見。第五節(jié) 洗手的方法1、采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕；

34、2、取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；3、認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（1）掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；（2）手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；（3）掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（5）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（6）將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（7）必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。4、在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。5、洗手的注意事項(xiàng)：（1）洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及

35、佩戴飾物的部位等。（2）洗手使用皂液，在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固體肥皂，應(yīng)保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。（3）手洗凈后應(yīng)用一次性紙巾、干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應(yīng)一用一消毒。（4）手無(wú)可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。第六節(jié) 手消毒的方法1、取適量的速干手消毒劑于掌心；2、嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；3、揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的；4、手被感染性物質(zhì)污染，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手；5、進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。第七節(jié) 外科洗手操作規(guī)程1、手消毒前的準(zhǔn)備：（1）換上清潔的洗手衣；（2）手術(shù)帽必須完全地遮蓋頭發(fā)；（3）口罩必須完全地遮蓋口鼻；（4）摘去手上各種飾物，剪短指甲，除去指甲內(nèi)污垢，并使指甲平整、光滑。2、洗手方法：（1）洗手前，將衣袖卷至肘上1/3處；（2）用水濕潤(rùn)雙手和前臂；（3）取洗手液適量，均勻涂抹雙手、前臂、上臂至肘關(guān)節(jié)以上10cm處，注意