icu的建設(shè)和管理

1、 20世紀80年代就有學(xué)者估計在美國每年200萬死亡者中大約有1/3是死亡在“他的真正死亡時間到來”之前，而且其中的1/3可以通過現(xiàn)代危重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)技術(shù)而得到救治。icm的定義是最大限度地確保病人的生存以及為改善隨后的生命質(zhì)量而采取的高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護模式。 呼吸衰竭的診治和呼吸支持技術(shù)是危重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)中最常涉及的問題，也是多器官功能障礙綜合征或多器官功能衰竭的處理中最為關(guān)鍵的救治步驟。 150年前，florence nigntingale在克里米亞戰(zhàn)爭期間把有望救治的重傷員安置在靠近護士站地方 1923年dandy率先開辟第一個術(shù)后恢復(fù)室 1945年紐約filmore醫(yī)院建立產(chǎn)后恢復(fù)室 194

2、7年美國建立肺和食管術(shù)后恢復(fù)室 1954年第一篇icu文章提出“加強監(jiān)護醫(yī)療”概念 1955-1959年先后發(fā)表icu文章33篇 1958年英格蘭southampton醫(yī)院設(shè)rcu 1962年美國bethany最早創(chuàng)立ccu 1970年swan-ganz的廣泛使用，使監(jiān)護提高到新的水平，血液動力學(xué)監(jiān)測對急性肺水腫、泵衰竭、心源性休克防治變得胸有成足，創(chuàng)傷性監(jiān)測成為監(jiān)護室常規(guī)之一。 20世紀80年代是icu和ccu飛躍發(fā)展時期。我院于1981年底組建ccu，1986年初建立急診icu。隨后心胸外科icu，麻醉科復(fù)蘇室及icu先后建立，顱腦外科icu和兒科icu于90年代后期建立，大大提高了搶救成

3、功率及降低手術(shù)死亡率。 2003年5月12日我院成立危重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)中心。 多器官衰竭 具有多專科治療的特色 必須由相互協(xié)作的醫(yī)療團隊實施 醫(yī)療費用昂貴 藥物昂貴 監(jiān)測手段繁多 醫(yī)療設(shè)備昂貴 需要眾多的人力icu 的管理的管理 繼續(xù)保留多個?？苅cu？ 改成綜合性icu？ icu管理權(quán)由各?？瓶剖腋某伞敖y(tǒng)一icu科室”？ icu醫(yī)生的工作與酬勞狀況確保icu長期生存icm的培訓(xùn)的培訓(xùn) 創(chuàng)立新的、獨立的危重病醫(yī)學(xué)專科？ 繼續(xù)保持為各專科的“特?！笨疲╯ubspecialty）? 培訓(xùn)系統(tǒng)仍與基本?？茠煦^，或創(chuàng)立獨立系統(tǒng)？ 由哪一基本?？疲ɑ蚝喜⑽瘑T會）來作“資格鑒定”？ 醫(yī)生能否持有雙重“專業(yè)資格

4、”（icm + 其他專科）？sicu外門sicu內(nèi)門sicu大排擋兩個高壓單間病室一個低壓單間病室病室內(nèi)部icu床數(shù)與醫(yī)院病床總數(shù)之比至少應(yīng)為4 : 100以上 醫(yī)務(wù)人員 : 每床應(yīng)有1 : 5人以上 人員配置能提供24小時不間斷救護床與床之間隔距離至少應(yīng)有1.6米以上，且應(yīng)有隔簾 床邊與墻壁距離至少一米 icu應(yīng)為獨立區(qū)域，不得有穿越通道 應(yīng)有隔離措施 應(yīng)設(shè)護理站，其位置應(yīng)適中 備有icu日志及工作手冊 1.icu應(yīng)具有下列設(shè)備：護理站有各項生命監(jiān)視系統(tǒng)，能清楚各床之病情。基本儀器設(shè)備。空調(diào)及空氣流動設(shè)備。更衣室及洗手臺。 2.icu基本儀器設(shè)備，包括如下：醫(yī)用氣體設(shè)備。抽吸設(shè)備。人工呼吸輔

5、助器。心臟除顫器。呼吸與心臟監(jiān)測器。胸腔穿刺器與胸廓造口手術(shù)包。氣管切開包。血管切開包。輸液泵。喉鏡與氣管內(nèi)插管。臥床病患測重器。各種緊急用藥。 內(nèi)科醫(yī)生 護士 藥劑師 呼吸治療師 其他 營養(yǎng)師 社會工作者 在北美，ricu常規(guī)由呼吸內(nèi)科醫(yī)師負責(zé)，即在大內(nèi)科下設(shè)呼吸病學(xué)與危重癥醫(yī)學(xué)亞科。ricu醫(yī)生在從事呼吸病學(xué)專業(yè)的同時，負責(zé)內(nèi)科危重癥的監(jiān)護治療。美國有專門執(zhí)照的危重癥監(jiān)護醫(yī)生中2/3是內(nèi)科醫(yī)生（其中有90是肺科醫(yī)生），其余是麻醉科、兒科和外科醫(yī)生。 西方icu的發(fā)展、管理與培訓(xùn)1940s 二次大戰(zhàn)休克病房術(shù)后病房1950s小兒麻痹癥呼吸機大量生產(chǎn)集中治療呼吸病人1960s心臟復(fù)蘇監(jiān)測技術(shù)急

6、救概念1960-2002icu的組建和發(fā)展危重病?？莆Ｖ夭♂t(yī)學(xué)培訓(xùn)icu 的組織與管理 ?？苅cu基本科室權(quán)力很大，icu 成為基本科的一部分 全國組織方式很大差別，小醫(yī)院綜合icu “開放式” 的icu “單器官”醫(yī)生的現(xiàn)象 因素： 法律糾紛事故嚴重 酬勞系統(tǒng)： 根據(jù)會診、手術(shù)、醫(yī)療技術(shù) 趨勢： 受培訓(xùn)的icu專科醫(yī)生 (provide multidisciplinary co-ordinated care 綜合性協(xié)調(diào)式的診療系統(tǒng)) icu 工資系統(tǒng)危重病?？婆嘤?xùn)過程危重病?？婆嘤?xùn)過程考取基本?？瀑Y格麻醉科4年訓(xùn)練考試普內(nèi)科3年訓(xùn)練考試普外科5年訓(xùn)練考試呼吸內(nèi)科+icm3年訓(xùn)練考試額外icu

7、輪轉(zhuǎn)與訓(xùn)練1 年 +考試2 年 +考試1 年 +考試基本?？瀑Y格 +icu 專科資格呼吸內(nèi)科 + icm呼吸內(nèi)科與危重病?？瀑Y格 icu 主要是個別的?？苅cu 開放式，但趨勢正在朝向綜合、關(guān)閉式發(fā)展 icu專家負主要責(zé)任，但基本?？漆t(yī)生也是有權(quán)治療 危重病專科屬4個基本?？频摹疤貙！?需先獲得這些基本?？频馁Y格 icu專家都能在icu與基本?？乒ぷ?，無法定限制時間的分配 大多數(shù)擁有學(xué)時學(xué)位 美國 護士 : 床位 = 1:2 /shift advanced practice nurse 擁有研究生學(xué)歷 臺灣 護士 : 床位 = 1:2/shift 6080%具有超過2年的臨床工作經(jīng)歷 負責(zé)管理

8、機械通氣、吸入療法、血液動力學(xué)和呼吸監(jiān)測、以及由臨床醫(yī)生下達的相關(guān)治療性醫(yī)囑 在臺灣 3 年護齡 + 3 年?？婆嘤?xùn) 從2002年開始需獲得執(zhí)照醫(yī)院內(nèi)icu病房組織與管理 肯定趨勢： 關(guān)閉式, 多專科合作 由合格的icu專家主持，配合與主治 單一綜合式icu或分開的?？苅cu 無確定優(yōu)劣，各醫(yī)院依照院內(nèi)因素決定 財力與資源分配原則 icu的應(yīng)用目標 醫(yī)院總床位，基本?？茖cu需求 基本?？茩?quán)勢，院內(nèi)科室間的關(guān)系 醫(yī)院本來icu的發(fā)展史 icu位置對病人源處（如：手術(shù)間，急診） icu?？瞥陝谙到y(tǒng)病人在icu內(nèi)的需要接收原則急救、復(fù)蘇，重要生理支持主要病癥icu的專癥長期生理支持危重病人在ic

9、u外不掂者其他病癥臨終事項病人來源急診手術(shù)間普通病房放射科病人去處普通病房其他醫(yī)院死亡工作流程遷運安全接替療效溝通流程醫(yī)院內(nèi)icu病房組織與管理：目標危重病醫(yī)學(xué)培訓(xùn)系統(tǒng)內(nèi)容緊急危重時期病癥診斷，確定性治療生理支持管理與組織急救技術(shù)，理論緊要生理支持能力內(nèi)、外科、病理基礎(chǔ)診斷能力對癥治療知識生理危重?。翰±砩頇C械、物理、技術(shù)傳染病心理管理與組織、保質(zhì)、協(xié)調(diào)危重病醫(yī)學(xué)培訓(xùn)系統(tǒng)培訓(xùn)金字塔概念 基本醫(yī)學(xué)學(xué)位 基本醫(yī)院實習(xí)與工作 麻醉或內(nèi)科 專icu工作陪訓(xùn) 其他專科特別課程麻醉/內(nèi)科考試 icu考試 ?？苽€人自修院內(nèi)教育實驗 國家會議國際交流基本經(jīng)驗專科經(jīng)驗/技術(shù)專業(yè)知識/思考?？瞥掷m(xù)教育國家同道交流頂尖知識危重病醫(yī)學(xué)培訓(xùn)系統(tǒng)從基本專科入門麻醉科強處： 重要生理支持(氣道、心、 肺、腦等)，急救、復(fù)蘇 機械儀器 有創(chuàng)技術(shù)需補修： 內(nèi)科 (診斷、病理、長期治 療)內(nèi)科強處： 診斷與治療 內(nèi)科疾病病理，臨床需補修： 緊要生理支