歐洲心學(xué)會(huì)ESC暈厥診斷與治療指南解讀

1、2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(esc)暈厥診斷與治療指南解讀暈厥診斷與治療指南解讀 北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院 劉文玲劉文玲歐洲心臟病學(xué)會(huì)歐洲心臟病學(xué)會(huì)(esc)暈厥暈厥診斷與治療指南診斷與治療指南 n2001年年 首次發(fā)表首次發(fā)表n2004年年 第一次修訂第一次修訂n2009年年12月月 第二次修訂，詳細(xì)總結(jié)和分析了第二次修訂，詳細(xì)總結(jié)和分析了目前已發(fā)表的所有有關(guān)暈厥的證據(jù)，對診斷和目前已發(fā)表的所有有關(guān)暈厥的證據(jù)，對診斷和治療方法進(jìn)行嚴(yán)格的評價(jià)，包括風(fēng)險(xiǎn)效益比治療方法進(jìn)行嚴(yán)格的評價(jià)，包括風(fēng)險(xiǎn)效益比評估，健康狀況評估。評估，健康狀況評估。 指南與以往指南的兩個(gè)重要不同點(diǎn)指南與

2、以往指南的兩個(gè)重要不同點(diǎn) n第一是強(qiáng)調(diào)了從兩個(gè)方面評價(jià)暈厥的患者：第一是強(qiáng)調(diào)了從兩個(gè)方面評價(jià)暈厥的患者：n一是找出確切的原因以便進(jìn)行有效的針對病理一是找出確切的原因以便進(jìn)行有效的針對病理機(jī)制的治療；機(jī)制的治療；n二是識(shí)別患者的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)常取決于潛在二是識(shí)別患者的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身的機(jī)制。這樣是為了避的疾病而不是暈厥本身的機(jī)制。這樣是為了避免醫(yī)生混淆這兩個(gè)方面。免醫(yī)生混淆這兩個(gè)方面。 指南與以往指南的兩個(gè)重要不同點(diǎn)指南與以往指南的兩個(gè)重要不同點(diǎn)n第二是確定一個(gè)非常詳細(xì)的指南，不但面向心第二是確定一個(gè)非常詳細(xì)的指南，不但面向心臟科醫(yī)生，而且要面向所有相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)生。

3、臟科醫(yī)生，而且要面向所有相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)生。為了達(dá)到這一目的，許多其他領(lǐng)域的專家也參為了達(dá)到這一目的，許多其他領(lǐng)域的專家也參加了指南起草加了指南起草n包括包括esc的全部成員、國際神經(jīng)病學(xué)、自主神的全部成員、國際神經(jīng)病學(xué)、自主神經(jīng)疾病、內(nèi)科、急診科、老年醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)經(jīng)疾病、內(nèi)科、急診科、老年醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的專家。的專家。指南最明顯的變化指南最明顯的變化n在短暫意識(shí)喪失（在短暫意識(shí)喪失（t-loc）的大的框架內(nèi)對暈厥進(jìn)行）的大的框架內(nèi)對暈厥進(jìn)行了分類的更新。了分類的更新。n流行病學(xué)新的證據(jù)。流行病學(xué)新的證據(jù)。n在初步評估后制訂了重點(diǎn)針對心臟性猝死（在初步評估后制訂了重點(diǎn)針對心臟性猝死（scd）和）

4、和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分層的新的診斷策略，包括某些高危心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分層的新的診斷策略，包括某些高危不明原因暈厥患者的治療推薦意見。不明原因暈厥患者的治療推薦意見。n強(qiáng)調(diào)采取以長時(shí)間監(jiān)測為基礎(chǔ)的診斷策略而不是傳統(tǒng)強(qiáng)調(diào)采取以長時(shí)間監(jiān)測為基礎(chǔ)的診斷策略而不是傳統(tǒng)以實(shí)驗(yàn)室檢查為基礎(chǔ)的診斷策略。以實(shí)驗(yàn)室檢查為基礎(chǔ)的診斷策略。n更新了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療方法。更新了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療方法。指南首次明確了暈厥的定義：指南首次明確了暈厥的定義： n暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致的暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致的t-loc，n特點(diǎn)為發(fā)生迅速的、短暫的、自限性的、并且特點(diǎn)為發(fā)生迅速的、短暫的、自限性的、并且

5、能夠完全回復(fù)的意識(shí)喪失。能夠完全回復(fù)的意識(shí)喪失。 指南更新了分類指南更新了分類 n在短暫意識(shí)喪失（在短暫意識(shí)喪失（t-loc）的大的框架內(nèi)對暈）的大的框架內(nèi)對暈厥進(jìn)行了分類的更新。厥進(jìn)行了分類的更新。t-loc分類分類 摔倒意識(shí)改變是否是一過性？突然發(fā)生？短暫？自限性？昏迷scd幸存其他t-loc非創(chuàng)傷創(chuàng)傷暈厥癲癇抽搐心理性少見原因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 意識(shí)喪失暈厥的分類暈厥的分類n神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征 血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥 情景性暈厥情景性暈厥 頸動(dòng)脈竇性暈厥頸動(dòng)脈竇性暈厥 不典型情況（沒有明顯誘發(fā)因素和不典型情況（沒有明顯誘發(fā)因素和/或表現(xiàn)不典型）或表現(xiàn)

6、不典型）n直立性暈厥直立性暈厥 原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常 繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常 藥物引起的直立性低血壓藥物引起的直立性低血壓 血容量不足血容量不足n心源性暈厥心源性暈厥 心律失常引起的暈厥心律失常引起的暈厥 心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩 心動(dòng)過速心動(dòng)過速 藥物導(dǎo)致的心動(dòng)過緩和心動(dòng)過速藥物導(dǎo)致的心動(dòng)過緩和心動(dòng)過速 遺傳性心律失常綜合征（如長遺傳性心律失常綜合征（如長qt綜合征、綜合征、brugada綜合征）綜合征）n器質(zhì)性疾病器質(zhì)性疾病直立性低血壓和直立不耐受綜合征直立性低血壓和直立不耐受綜合征 分類分類用于診斷的檢查用于診斷的檢查從站立到出從站立到出現(xiàn)癥狀的時(shí)現(xiàn)

7、癥狀的時(shí)間間病理生理病理生理早期oh立臥試驗(yàn)時(shí)連續(xù)血壓監(jiān)測030sco和svr不匹配典型oh（典型自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常）立臥試驗(yàn)（自主站立）或傾斜試驗(yàn)30s3min自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常時(shí)svr增加障礙導(dǎo)致傾斜體位時(shí)神經(jīng)反射調(diào)節(jié)異常引起血液淤積/或嚴(yán)重的容量缺失延遲（進(jìn)行性）oh立臥試驗(yàn)（自主站立）或傾斜試驗(yàn)330min靜脈回流進(jìn)行性減少、co減低、血管收縮功能減低（墜落調(diào)節(jié)反射），沒有反射性心動(dòng)過緩延遲(進(jìn)行性)oh+反射性暈厥傾斜試驗(yàn)345min靜脈回流進(jìn)行性減少（如上面）后出現(xiàn)血管迷走反射（反射活性增強(qiáng)包括反射性心動(dòng)過緩和血管擴(kuò)張）直立引起的反射性暈厥（vvs）傾斜試驗(yàn)345min早期反射調(diào)節(jié)正常

8、，然后靜脈回流迅速減少并出現(xiàn)血管迷走反應(yīng)（反射活性增強(qiáng)包括反射性心動(dòng)過緩和血管擴(kuò)張）pots傾斜試驗(yàn)不定不確定：嚴(yán)重的去適應(yīng)、靜脈回流減少或過多靜脈血液淤積納入了數(shù)個(gè)新的流行病學(xué)資料納入了數(shù)個(gè)新的流行病學(xué)資料 n迷走性暈厥是導(dǎo)致暈厥的最主要原因；迷走性暈厥是導(dǎo)致暈厥的最主要原因；n心源性暈厥是導(dǎo)致暈厥的第二位原因。不同研究中，心源性暈厥是導(dǎo)致暈厥的第二位原因。不同研究中，心源性暈厥的患病、發(fā)病情況差別很大。醫(yī)院中的老心源性暈厥的患病、發(fā)病情況差別很大。醫(yī)院中的老年患者心源性暈厥發(fā)病率較高；年患者心源性暈厥發(fā)病率較高；n在小于在小于40歲的患者中，體位性低血壓所導(dǎo)致的暈厥較歲的患者中，體位性低血

9、壓所導(dǎo)致的暈厥較為少見。因體位性低血壓而導(dǎo)致的暈厥多見于老年人。為少見。因體位性低血壓而導(dǎo)致的暈厥多見于老年人。n個(gè)別患者的病情較為復(fù)雜，在醫(yī)療轉(zhuǎn)診、救治的過程個(gè)別患者的病情較為復(fù)雜，在醫(yī)療轉(zhuǎn)診、救治的過程中，一些非暈厥的意識(shí)喪失患者常被誤診為暈厥中，一些非暈厥的意識(shí)喪失患者常被誤診為暈厥 增加了初步評價(jià)的內(nèi)容增加了初步評價(jià)的內(nèi)容 n詳細(xì)詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位詳細(xì)詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位血壓）以及心電圖檢查。血壓）以及心電圖檢查。n在此基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)增加其他的檢查以保證在此基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)增加其他的檢查以保證診斷準(zhǔn)確：診斷準(zhǔn)確： 增加了初步評價(jià)的內(nèi)容增加了初步評價(jià)的

10、內(nèi)容n40歲以上患者建議首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩；歲以上患者建議首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩；n對于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結(jié)構(gòu)性心臟病或?qū)τ谟行呐K病病史或懷疑此次暈厥與結(jié)構(gòu)性心臟病或其他心血管疾病有關(guān)的患者，建議進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查；其他心血管疾病有關(guān)的患者，建議進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查；n對于懷疑因心律失常而導(dǎo)致暈厥的患者，應(yīng)給予實(shí)時(shí)對于懷疑因心律失常而導(dǎo)致暈厥的患者，應(yīng)給予實(shí)時(shí)心電監(jiān)測；心電監(jiān)測；n若暈厥與體位變化有關(guān)或懷疑反射性暈厥時(shí)，則應(yīng)進(jìn)若暈厥與體位變化有關(guān)或懷疑反射性暈厥時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。如臥立位試驗(yàn)和行相關(guān)檢查。如臥立位試驗(yàn)和/或直立傾斜試驗(yàn)等；或直立傾斜試驗(yàn)等；n僅在懷疑非暈厥原因造成的一過

11、性意識(shí)喪失的情況下，僅在懷疑非暈厥原因造成的一過性意識(shí)喪失的情況下，進(jìn)行神經(jīng)科檢查或血液檢查。進(jìn)行神經(jīng)科檢查或血液檢查。完善了診斷流程完善了診斷流程暈厥危險(xiǎn)分層暈厥危險(xiǎn)分層 需要立即住院和詳細(xì)評估的短期內(nèi)有高度風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)需要立即住院和詳細(xì)評估的短期內(nèi)有高度風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ牧λソ?、嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ牧λソ?、lvef降低或陳舊性降低或陳舊性心肌梗死）心肌梗死） 提示心律失常性暈厥的臨床和心電圖表現(xiàn)提示心律失常性暈厥的臨床和心電圖表現(xiàn)勞力或臥位時(shí)發(fā)生暈厥勞力或臥位時(shí)發(fā)生暈厥暈厥之前感覺心悸暈厥之前感覺心悸有家族性心源性猝死家族史

12、有家族性心源性猝死家族史非持續(xù)性室性心動(dòng)過速非持續(xù)性室性心動(dòng)過速雙束支阻滯（雙束支阻滯（lbbb或或rbbb合并左前分支或左后分支阻滯）或其他室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯合并左前分支或左后分支阻滯）或其他室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯qrs時(shí)限時(shí)限120 ms在沒有應(yīng)用負(fù)性變時(shí)性藥物和體育訓(xùn)練的情況下，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩（在沒有應(yīng)用負(fù)性變時(shí)性藥物和體育訓(xùn)練的情況下，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩（33秒（需排除年輕運(yùn)動(dòng)員，睡眠秒（需排除年輕運(yùn)動(dòng)員，睡眠狀態(tài)下，藥物，室率控制的房顫），或持續(xù)時(shí)間較狀態(tài)下，藥物，室率控制的房顫），或持續(xù)時(shí)間較長的陣發(fā)性長的陣發(fā)性svtsvt或或vtvt。如暈厥發(fā)作時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)心律。如暈厥發(fā)作時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)心律失常則可排

13、除該診斷失常則可排除該診斷 如在先兆暈厥期未發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)性心律失常不能用如在先兆暈厥期未發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)性心律失常不能用來解釋暈厥狀態(tài)來解釋暈厥狀態(tài) 無癥狀性心律失常（而不是前面所列類型）不能準(zhǔn)無癥狀性心律失常（而不是前面所列類型）不能準(zhǔn)確解釋表暈厥確解釋表暈厥 竇性心動(dòng)過緩（無暈厥）不能準(zhǔn)確解釋暈厥竇性心動(dòng)過緩（無暈厥）不能準(zhǔn)確解釋暈厥i ii ii iiiiii iiiiii iiiii b b c c c c c c c c電生理檢查適應(yīng)癥電生理檢查適應(yīng)癥電生理檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)電生理檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)暈厥的治療暈厥的治療反射性暈厥的治療反射性暈厥的治療 pcmsn身體抗壓訓(xùn)練身體抗壓訓(xùn)練 physic

14、al counterpressure manoeuvres (pcms)每天每天30 分鐘分鐘心律失常性暈厥的治療心律失常性暈厥的治療 推薦意見推薦意見建議級別建議級別證據(jù)水平證據(jù)水平心律失常造成的暈厥必須針對病因進(jìn)行治療心律失常造成的暈厥必須針對病因進(jìn)行治療ib心臟起搏心臟起搏竇性停搏（竇性停搏（癥狀癥狀-心電圖相關(guān)心電圖相關(guān)）且）且病因無法治愈病因無法治愈的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療ic暈厥并且校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間異常的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療暈厥并且校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間異常的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療ic暈厥伴有無癥狀停搏大于暈厥伴有無癥狀停搏大于3秒（秒（除外年輕運(yùn)動(dòng)員、睡眠中或藥物

15、相關(guān)除外年輕運(yùn)動(dòng)員、睡眠中或藥物相關(guān)）的竇）的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療ic暈厥伴暈厥伴2度莫氏度莫氏ii型、高度和完全房室傳導(dǎo)阻滯型、高度和完全房室傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行起搏治療的患者應(yīng)行起搏治療ib束支傳導(dǎo)阻滯并且電生理檢查陽性束支傳導(dǎo)阻滯并且電生理檢查陽性的暈厥患者應(yīng)行起搏治療的暈厥患者應(yīng)行起搏治療ib對不明原因的暈厥且有束支傳導(dǎo)阻滯的患者考慮起搏治療對不明原因的暈厥且有束支傳導(dǎo)阻滯的患者考慮起搏治療iiac對不明原因的暈厥且有無癥狀持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩的患者可以考慮起搏治療對不明原因的暈厥且有無癥狀持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩的患者可以考慮起搏治療iibc對不明原因的暈厥但沒有任何傳導(dǎo)異常

16、證據(jù)的患者不建議起搏治療對不明原因的暈厥但沒有任何傳導(dǎo)異常證據(jù)的患者不建議起搏治療iiic導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融對癥狀與心電圖記錄心律失常相關(guān)的室上性和室性心動(dòng)過速且無器質(zhì)性心臟對癥狀與心電圖記錄心律失常相關(guān)的室上性和室性心動(dòng)過速且無器質(zhì)性心臟病的患者應(yīng)行導(dǎo)管消融病的患者應(yīng)行導(dǎo)管消融（房顫除外）（房顫除外）ic與快速房顫發(fā)作相關(guān)的暈厥應(yīng)行導(dǎo)管消融與快速房顫發(fā)作相關(guān)的暈厥應(yīng)行導(dǎo)管消融iibc抗心律失常藥物治療抗心律失常藥物治療與快速房顫發(fā)作相關(guān)的暈厥應(yīng)予以包括室率控制藥物在內(nèi)的抗心律失常藥與快速房顫發(fā)作相關(guān)的暈厥應(yīng)予以包括室率控制藥物在內(nèi)的抗心律失常藥ic對癥狀與心電圖記錄心律失常相關(guān)的室上性和室性心

17、動(dòng)過速對癥狀與心電圖記錄心律失常相關(guān)的室上性和室性心動(dòng)過速且不能進(jìn)行導(dǎo)管且不能進(jìn)行導(dǎo)管消融或者失敗消融或者失敗的患者應(yīng)予以藥物治療的患者應(yīng)予以藥物治療iiac植入性心臟復(fù)律除顫器植入性心臟復(fù)律除顫器(icd)有器質(zhì)性心臟病且有室速證據(jù)的患者應(yīng)予以有器質(zhì)性心臟病且有室速證據(jù)的患者應(yīng)予以icdib有心肌梗死病史且電生理可以誘發(fā)持續(xù)性單形室速的患者應(yīng)予以有心肌梗死病史且電生理可以誘發(fā)持續(xù)性單形室速的患者應(yīng)予以icdib有室速證據(jù)且有遺傳性心肌病或離子通道病的患者可以考慮予以有室速證據(jù)且有遺傳性心肌病或離子通道病的患者可以考慮予以icdiiab不明原因的暈厥和心臟性猝死高?；颊卟幻髟虻臅炟屎托呐K性猝

18、死高?；颊甙惭b安裝icd的指征的指征 臨床情況臨床情況建議級建議級別別證據(jù)水證據(jù)水平平備注備注缺血性心肌病伴有缺血性心肌病伴有l(wèi)vef明顯下降或心衰，根據(jù)目前的明顯下降或心衰，根據(jù)目前的icd-再同步化治再同步化治療指南建議療指南建議icd治療治療a非缺血性心肌病伴有非缺血性心肌病伴有l(wèi)vef明顯下降或心衰，根據(jù)目前的明顯下降或心衰，根據(jù)目前的icd-再同步化再同步化治療指南建議治療指南建議icd治療治療a高危肥厚型心肌病患者應(yīng)該考慮安裝高危肥厚型心肌病患者應(yīng)該考慮安裝icdac非高?；颊邉t考慮非高?；颊邉t考慮ilr檢檢查查高危右室心肌病患者應(yīng)該考慮安裝高危右室心肌病患者應(yīng)該考慮安裝icdac非高?；颊邉t考慮非高?；颊邉t考慮ilr檢檢查查自發(fā)性自發(fā)性1型心電圖改變的型心電圖改變的brugada 綜合征患者應(yīng)該考慮安裝綜合征患者應(yīng)該考慮安裝icdab非自發(fā)非自發(fā)1型心電圖改變的患型心電圖改變的患者則考慮者則考慮ilr檢查檢查長長qt綜合征有高危因素應(yīng)該考慮綜合征有高危因素應(yīng)該考慮阻滯劑和安裝阻滯劑和安裝icd聯(lián)合治