18項醫(yī)療核心制度(共57頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上目 錄一、首診負責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)，并認真書寫醫(yī)療文書。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對危重或診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)

2、科組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送。五、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處理并上報醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交

3、費等手續(xù)，不得以強調(diào)掛號、交費等手續(xù)未完成而延誤搶救時機。九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師協(xié)同急診科聯(lián)系120指揮中心，并按120患者轉(zhuǎn)運有關(guān)規(guī)定，進行轉(zhuǎn)院，并對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責(zé)，其他相

4、關(guān)科室會診。十一、對符合轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療條件的，首診醫(yī)師需及時聯(lián)系重癥醫(yī)學(xué)科，并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)科事宜。十二、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和各相關(guān)科室的責(zé)任。二、三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房12次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病厲的書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、

5、護士對醫(yī)療、護理的意見。二、主治醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確的記錄；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨

6、時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。四、對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時及時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項檢查、檢驗報告及所需的檢查器材。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，

7、并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。七、查房時，各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進修生、實習(xí)生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。八、查房時應(yīng)嚴肅認真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉

8、手機或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。三、疑難、危重病例討論制度一、疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重病例或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。二、討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任

9、或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。三、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)記錄和登記。四、討論情況應(yīng)指定專人詳實記錄在病歷（必須由討論主持者審閱、修改并簽名）和疑難危重病例討論登記本內(nèi)。四、會診制

10、度一、臨床科室邀請外院專家會診的有關(guān)規(guī)定1、遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。2、由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，非手術(shù)患者到醫(yī)務(wù)科填寫海陽市人民醫(yī)院邀請專家會診申請單，手術(shù)患者填寫特殊手術(shù)報告審批表，由科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科審批備案。3、由醫(yī)務(wù)科或科室自行與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫(yī)務(wù)科主任參加。二、院內(nèi)會診的有關(guān)規(guī)定1、非急癥院內(nèi)會診，由申請科室填寫“院內(nèi)會診申請單”；并將申請單送達被請

11、科室，并做好交接登記手續(xù)。2、被請求會診的科室，在接到“院內(nèi)會診申請單”后，由科主任24小時安排高年資醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師到申請科室完成會診。3、組織院內(nèi)大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)科遞交院內(nèi)大會診申請表（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高及以上醫(yī)師或科主任）。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將院內(nèi)大會診申請表送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準(zhǔn)備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責(zé)地完成會診工作。4、急診會診時，應(yīng)在“會診申請單”上注明“急診”，必要時電話通知。被請求會診的科室，必須在10分

12、鐘內(nèi)派專業(yè)人員到達申請科室實施會診。特殊情況下可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。5、在實施會診過程中，申請科室主管醫(yī)師應(yīng)主動介紹會診患者情況 ，并全程陪同會診。會診醫(yī)師應(yīng)及時出具可行性會診意見，并填寫“會診記錄單”。若會診醫(yī)師在會診患者的診斷和處理方面有困難時，應(yīng)主動請本專業(yè)上級醫(yī)生指導(dǎo)會診。因同一原因請同一科室醫(yī)師會診，前次會診醫(yī)師未能為其解決問題的，原則上被邀科室應(yīng)另選派更高水平的醫(yī)師前往會診。6、在急診會診過程中，若發(fā)現(xiàn)需其他專業(yè)人員會診，由首診科室主管醫(yī)生負責(zé)繼續(xù)請會診，首批到達的會診人員與其他人員共同組織會診。7、會診過程中，若患者出現(xiàn)病

13、情危重或意外時，會診人員必須配合首診科室進行搶救。三、本院醫(yī)師受邀外出會診的有關(guān)規(guī)定1、必須嚴格遵守衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定。2、外出會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)科提供請求會診醫(yī)院加蓋公章的書面會診邀請函或由請求會診醫(yī)院直接向醫(yī)務(wù)科提供加蓋公章的書面會診邀請函。緊急會診時應(yīng)當(dāng)由請求會診醫(yī)院直接與醫(yī)務(wù)科電話聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（必要時請示分管院長）批準(zhǔn)后，可以先行會診，但必須事后補辦書面手續(xù)。3、醫(yī)務(wù)科接到會診邀請后，在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和保證醫(yī)療安全的前提下，安排醫(yī)師外出會診。會診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長批準(zhǔn)。不能派出會診醫(yī)師時，由醫(yī)務(wù)科及時告知邀請醫(yī)院。4、會診醫(yī)

14、師應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的主治及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任，外出手術(shù)的醫(yī)師實施的手術(shù)不能超出手術(shù)分級管理制度的規(guī)定。會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作。5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。6、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。7、醫(yī)師在外出會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)法律法規(guī)進行處理。8、外出醫(yī)師會診結(jié)束返回本單位后，應(yīng)當(dāng)立

15、即向所在科室負責(zé)人匯報有關(guān)會診情況，并在2個工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)科匯報有關(guān)會診情況。醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。9、會診費用按照300-400元/例次收取，會診費歸會診醫(yī)師。10、醫(yī)師未經(jīng)許可私自赴外院會（坐）診者，不論是否在崗，一律按每次計曠工一天論處，一經(jīng)查實，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。私自外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負責(zé)。五、危重患者搶救制度1、重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)

16、師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。護士長做好護理人員分工，各負其責(zé)，如護士長不在班，領(lǐng)班護士負責(zé)組織搶救，不得延誤，必要時報請護士長參加搶救。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和分管副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。2、醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道、吸痰、輸氧等，同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借口推遲搶救。3、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其責(zé)，要服從分配，嚴守崗位，嚴肅工作紀(jì)律，不得擅自離職，搶救患者過程中要

17、無條件服從搶救工作主持者的囑示，但對搶救患者有益的建議，可提請主持者認定后用于搶救患者，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。各種用藥處置要準(zhǔn)確、最大程度提高搶救成功幾率。4、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時，必須重述一次確認無誤后，方可執(zhí)行，并由專人記錄。5、危重患者的各項記錄必須指定專人記錄，記錄要做到嚴肅、認真、細致、準(zhǔn)確、及時、全面，時間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。6、要保證搶救藥品及器材的供應(yīng)以保證搶救工作的順利進行,搶救器材及藥品必須齊全完備,要定人保管,定

18、位放置,定量儲存,用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。搶救物品一般不外借,以保證使用。7、在搶救患者的同時，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬告知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合，未簽署病危通知書的及時與患者代理人或近親屬簽署。8、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤管理處應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。9、特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)科到場協(xié)調(diào)，必要時設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負責(zé)治療或護理，或根據(jù)實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。10、重

19、癥醫(yī)學(xué)科每日須留有床位，以備急、重癥患者入院治療，搶救時使用。11、嚴格執(zhí)行交班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責(zé)，對病情變化、病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對、記錄后方可棄去。各種搶救藥品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。12、搶救結(jié)束后，在規(guī)定的時間內(nèi)，除做好搶救記錄、登記和消毒外，將搶救實施辦法、措施及患者的病情變化詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑。六、手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)安全和質(zhì)量，加強各級醫(yī)師的手術(shù)操作管理，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和我院的質(zhì)量管理體系文件，參照相關(guān)制度，制定本

20、規(guī)定。一、手術(shù)分級依據(jù)各種手術(shù)的技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：(一)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。(二)二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。(三)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。 (四)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。三級（含三級）以上手術(shù)必須進行術(shù)前討論。二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并且注冊執(zhí)業(yè)地點為我院。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以

21、內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作滿2年者。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作滿2年者。(三)副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作滿3年者。(四)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一

22、級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，審批含簽發(fā)

23、手術(shù)通知單。(一)常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主任審批。2、三級手術(shù)：由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主任審批。 3、二級手術(shù)：由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主任審批。4、一級手術(shù)：由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。（二）急癥手術(shù)1、一級急癥手術(shù)由高年資住院醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副主任）審批。二級急癥手術(shù)由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副主任）審批。三級及以上急癥手術(shù)由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任審批。2、預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)

24、或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持或指導(dǎo)手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，以保證手術(shù)質(zhì)量和安全。3、符合特殊手術(shù)范疇的參照特殊手術(shù)的審批規(guī)定執(zhí)行。（三）特殊手術(shù)1、年齡過75周歲患者手術(shù)、疑難手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、新開展手術(shù)、新技術(shù)新項目手術(shù)、重大手術(shù)、破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手

25、術(shù)) 、麻醉或手術(shù)風(fēng)險較大的手術(shù)、VIP患者手術(shù)、請院外專家來院主持、指導(dǎo)、會診、協(xié)助的手術(shù)、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)均須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫特殊手術(shù)報告審批單，家屬、科主任簽署意見后，報醫(yī)務(wù)科審批，由醫(yī)務(wù)科備案，必要時報分管副院長或院長審批，以上手術(shù)為急癥時，須報告科主任，并由科主任主持或指導(dǎo)手術(shù)，如科主任無法參加，由科主任指定科副主任或高年資副主任醫(yī)師及以上的醫(yī)師主持或指導(dǎo)手術(shù)。2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)須提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會審議通過后實施，其他審批程序同上。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。（四）外出會診手術(shù)本院醫(yī)師受

26、邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。五、實施手術(shù)的其他規(guī)定（一）二級及以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加，一級手術(shù)必須有本院一名醫(yī)師參加，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證執(zhí)業(yè)地點不是海陽市人民醫(yī)院或無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)不得主持手術(shù)。（二）各級醫(yī)師不得獨立主持自己完成有難度的手術(shù)及超出自己手術(shù)權(quán)限級別的手術(shù)。（三）所有手術(shù)均須書寫術(shù)前小結(jié)，術(shù)前小結(jié)中要有手術(shù)者查看患者的記錄；三級及以上手術(shù)（急癥手術(shù)除外）須組織術(shù)前討論并記錄，參加手術(shù)的醫(yī)師必須參加討論。六、醫(yī)務(wù)科負責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處

27、理。七、各專業(yè)手術(shù)分級表由各專業(yè)科室負責(zé)制定，并報醫(yī)務(wù)科審批后統(tǒng)一下發(fā)。八、以往制度與本制度不一致的規(guī)定以本規(guī)定為準(zhǔn)。附：特殊手術(shù)報告審批單海陽市人民醫(yī)院特 殊 手 術(shù) 報 告 審 批 表科室： 住院號：患者姓名性別年齡床號術(shù)前診斷手術(shù)日期手術(shù)名稱審批理由重大手術(shù) 疑難病例 危重患者 新技術(shù)項目 特殊患者 復(fù)雜手術(shù) 外請專家 破壞性手術(shù) 其他術(shù)前討論評估可能發(fā)生的問題術(shù)前準(zhǔn)備情況手術(shù)者姓名助手姓名麻醉者姓名麻醉種類手術(shù)危險性很大 大 較大 一般 患者或代理人意見患者或代理人簽字：（代理人必須與委托書上的一致） 年 月 日科室意見 科主任簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科意見醫(yī)務(wù)科主任簽名： 年 月 日院

28、領(lǐng)導(dǎo)意見院領(lǐng)導(dǎo)簽名： 年 月 日 注：需報告審批的手術(shù)范圍見反面。需報告審批的手術(shù)范圍：1、該手術(shù)的實施對醫(yī)院、科室的醫(yī)療技術(shù)水平在國內(nèi)或省內(nèi)產(chǎn)生一定的影響力。如新技術(shù)、新方法的首例應(yīng)用、罕見病例、器官移植等。2、請院外專家來院主持、指導(dǎo)、會診、協(xié)作的手術(shù)，或需要院內(nèi)多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。3、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；4、重要的保健干部或社會知名人士，本院院級領(lǐng)導(dǎo)、主任醫(yī)師等的手術(shù)。5、年齡過75周歲的患者手術(shù)。6、新開展、疑難、復(fù)雜、重大的手術(shù)病例。7、破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù))病例 。8、麻醉或手術(shù)風(fēng)險較大的手術(shù)。9、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。10、存在醫(yī)療

29、糾紛隱患或糾紛的手術(shù)。11、同一患者非計劃再次手術(shù)的；12、因其他緣由科主任認為需要報告審批的手術(shù)。七、術(shù)前討論制度1、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術(shù)及二級以上擇期手術(shù)，均需進行術(shù)前討論。二級以上急診手術(shù)無條件進行常規(guī)術(shù)前討論時，應(yīng)由主管醫(yī)師召集至少一名三年以上的主治醫(yī)師參加討論，由職稱最高者擔(dān)任主持人，討論結(jié)果向科主任匯報。2、二級手術(shù)的術(shù)前討論在醫(yī)療組內(nèi)進行，由醫(yī)療組長主持，參加人員為醫(yī)療組成員，必要時通知護士長、責(zé)任護士參加。3、三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、外請專家進行的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論由科主任主持，全科醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士參加。主持人

30、根據(jù)需要確定其他應(yīng)參加討論的人員如麻醉醫(yī)師、相關(guān)專業(yè)人員、管理人員等。4、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，包括病歷、影像學(xué)資料、各種輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情提前通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請相關(guān)專業(yè)會診。5、術(shù)前討論內(nèi)容包括但不限于：術(shù)前病情評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)及擬施麻醉方案、手術(shù)風(fēng)險與利弊、手術(shù)中后可能發(fā)生的問題及對策、是否需分次完成手術(shù)、手術(shù)后觀察注意事項及護理要求、手術(shù)后治療措施、手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施、參加手術(shù)和麻醉的人員等。6、主管醫(yī)師在術(shù)前討論會上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一

31、討論研究。參加討論人員應(yīng)認真檢查患者，詳細分析病情及輔診資料，提出各自意見。7、主持人應(yīng)在最后就討論情況進行總結(jié)，決定手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)者和參加手術(shù)人員以及其他事項，指定相關(guān)人員積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。如為重大手術(shù)，應(yīng)安排專人提前填寫特殊手術(shù)報告審批表報醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)。8、術(shù)前討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)風(fēng)險評估制度認真填寫“手術(shù)風(fēng)險評估表”。9、非急診手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前三天內(nèi)完成。術(shù)前討論結(jié)束后天內(nèi)實施手術(shù)的，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日對患者病情進行重新評估，將評估結(jié)果報科主任，由科主任確定是否重新進行術(shù)前討論。術(shù)前討論結(jié)束五天后仍未實施手術(shù)者，在實施手術(shù)前必須重新進行術(shù)前討論。10

32、、二級手術(shù)的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中，手術(shù)者負責(zé)審簽。三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結(jié)束時記錄人簽字、主持人審簽。主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，經(jīng)主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手術(shù)患者的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中。11、術(shù)前討論程序(一)患者主管醫(yī)師（實習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師）匯報病歷內(nèi)容。(二)患者主管住院醫(yī)師提出手術(shù)指征，匯報術(shù)前準(zhǔn)備情況。(三)醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長報告醫(yī)療組意見，包括術(shù)式選擇、麻醉選擇，簡要手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項及術(shù)后處理。(四)全科討論(五)主

33、持人總結(jié)。 (六)患者主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，由主持人審簽。八、手術(shù)安全核查制度為加強我院手術(shù)安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)手術(shù)安全核查制度的通知的規(guī)定，制定本制度。一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士（巡回護士）三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安

34、全核查表。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持三方核查并負責(zé)填寫表格內(nèi)容，同時，應(yīng)再次邀請患者主動提供身份信息、指認手術(shù)部位。三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持核查并負責(zé)填寫表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和

35、麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持、巡回護士負責(zé)填寫表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在手術(shù)安全核查表（見附件）上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、空白手術(shù)安全核查表隨擬手術(shù)患者的病歷帶入手術(shù)室。填寫完畢的住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中

36、保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)務(wù)科、護理部負責(zé)監(jiān)督、檢查和考核手術(shù)安全核查制度實施情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、提出改進措施并持續(xù)跟蹤落實。九、查對制度在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）等兩項以上的方式核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認患者身份時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員

37、陳述患者姓名。為無名患者（無陪同人員）進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。對危重患者、手術(shù)或昏迷的患者，建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種有效手段。一、醫(yī)囑查對（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認無誤后再打印各種執(zhí)行單并執(zhí)行。（三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。（四）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，處理醫(yī)囑者及核對者，均應(yīng)簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對

38、無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。（六）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時據(jù)實補開醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。（七）護士長每周總查對醫(yī)囑一次。二、服藥、注射、處置查對（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。（二）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質(zhì)量不符合

39、要求、有疑問、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。（四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。（五）護士在給患者靜脈給藥前與注射單內(nèi)容再次查對，確認無誤后，方可執(zhí)行，并在注射單上簽全名及時間。靜脈給藥前要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫，在液體瓶簽上有醒目標(biāo)志或用中性筆書寫患者姓名、藥品名稱及劑量。連續(xù)靜脈輸入液體，護士要告知患者輸入瓶數(shù)，避免自行拔針造成漏用藥物。（六）針劑藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配，同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌，并注意藥物的稀釋方法，以免發(fā)生理化反應(yīng)。（七）觀察用藥后反應(yīng)，護士發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)應(yīng)及時報告醫(yī)師，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)或接到護士的報

40、告，應(yīng)及時根據(jù)患者的情況，提出妥善處理意見，進最大能力降低對患者的損害，并做好藥品不良反應(yīng)上報工作。護士對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理。做好各種記錄。（八）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢菌素類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用，過敏試驗結(jié)果在注射單與病歷上注明陰性，門診患者需同時標(biāo)注在處方上；如皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷、床頭牌、一覽牌、腕帶中予以標(biāo)識。對于存在個體差異，易引起過敏反應(yīng)的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。（九）對輸液患者進行用藥指導(dǎo)：交

41、代患者藥物的不良反應(yīng)及注意事項；用藥時間，門診應(yīng)明確告訴患者按時來治療，尤其囑患者做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤。（十）拔針前護士必須查對患者的液體瓶數(shù)，確認無液體后方可拔針。拔針后指導(dǎo)患者正確按壓血管穿刺點。三、輸血查對（一）血樣采集查對1采血前須確認患者信息，將專用標(biāo)簽貼于試管。2醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、科室、血型（含Rh血型）和診斷，采集者簽名。3抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血申請單和標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新核對，確認無誤后重新填寫（打?。┹斞暾垎渭皹?biāo)簽。4醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至輸血科，并與輸血科工作人員當(dāng)面共同核對患者相

42、關(guān)信息。（二）發(fā)血取血查對1血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2發(fā)血時，輸血科工作人員要與取血人共同核對科別、病區(qū)、床號、住院號、姓名、血型（含Rh血型）、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要時查對。3遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3） 血液中有明顯的凝塊；（4） 血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。4對

43、血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型（含Rh血型）、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。（三）輸血查對1輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。2輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到患者床旁確認受血者，手術(shù)時輸血由麻醉師與巡回護士共同確認受血者,并核對患者床號、姓名、住院號、血型（含Rh血型）、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與患者的交叉相容試驗結(jié)果等。經(jīng)二人核對無誤后，方可執(zhí)行。3輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單

44、）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存24小時，按有關(guān)規(guī)定處理血袋。四、飲食查對（一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。（二）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)查對落實。五、手術(shù)查對（含介入或有創(chuàng)操作）（一）接手術(shù)患者時，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護士要查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標(biāo)示、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。(二)參加手術(shù)人員要據(jù)實認真填寫手術(shù)風(fēng)險評估表。麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后要嚴格按照國家衛(wèi)生部頒發(fā)的手術(shù)安全核查制度的相關(guān)規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護士的三方核對并簽字。（

45、三）查對無菌包外信息、3M標(biāo)簽、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要求。一次性物品要查對名稱、規(guī)格、有效期及包裝是否完整等。對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標(biāo)簽粘貼于手術(shù)清點記錄單背面。（四）凡進行體腔或深部組織手術(shù)時，術(shù)前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點結(jié)束，巡回護士必須復(fù)述一遍，確保清點物品數(shù)目的準(zhǔn)確性。術(shù)中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。體腔關(guān)閉前、術(shù)畢，需再清點復(fù)核一次，并簽字。清點物品數(shù)目不符時，如不能確認物品未留在體內(nèi)，不得關(guān)閉體腔或交接班

46、；如已確認物品未留在體內(nèi)，手術(shù)者與手術(shù)護士須在手術(shù)清點記錄單上說明并簽字確認。（五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細記錄在手術(shù)清點記錄單上，由手術(shù)醫(yī)師確認簽字，以便取出時核對。（六）手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護士與手術(shù)者核對后，術(shù)者在病理標(biāo)本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對后分別簽字。（七）用藥與輸血應(yīng)按要求進行查對。（八）術(shù)前當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。六、供應(yīng)室查對一、 器械清洗查對制度1、回收后的器械物品：雙人查對名稱、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。2、污染器械數(shù)量查對：污染器械接收時應(yīng)對器械名稱、規(guī)格、數(shù)量及性能。3、每天清洗

47、者要查對機械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗的物品與清洗程序應(yīng)相符。4、清洗效果查對：人工清洗器械時，查對血跡、銹跡及污垢是否被沖洗，清洗消毒器清洗物品時，查對器械裝載質(zhì)量和程序選擇是否正確。如：軸節(jié)完全打開，器械的表面均能被水沖洗等。洗畢有無肉眼可見污物。5、使用化學(xué)消毒劑，必須查對監(jiān)測的濃度，濕熱消毒時查對消毒溫度與時間。二、 器械包裝查對制度1、 組裝者和包裝者雙人查對：器械包裝時，由組裝者負責(zé)準(zhǔn)備包內(nèi)所有的器械，按要求正確擺放。包裝者負責(zé)核對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度及包內(nèi)化學(xué)指示物正確擺放，確認合格后進行包裝。雙人簽名。2、 待滅菌物品查對：裝載物品時，消毒員再次對待滅菌物品包的體積、

48、質(zhì)量、外包裝、標(biāo)簽信息等進行核對，再次核查物品密封完好性，合格后進行裝載滅菌。三、 滅菌工作查對制度1、滅菌前查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準(zhǔn)確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。 使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴格檢查滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣參數(shù)，檢查正常后才啟動滅菌器工作。2、 B-D試驗結(jié)果應(yīng)消毒員與組長雙人核對，符合要求后，方可進行滅菌工作。3、 每批次滅菌過程中，消毒員密切觀察及準(zhǔn)確記錄滅菌器運行狀況、以及壓力、溫度和時間。4、 每批次滅菌結(jié)束后，消毒員判斷物理監(jiān)測結(jié)果，與發(fā)放人員共同核對物理監(jiān)測結(jié)果，以

49、及包內(nèi)、包外化學(xué)指示物結(jié)果，符合要求后，方可進行卸載。5、滅菌后查試驗包化學(xué)指示卡變色是否符合要求、有無濕包、植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。四、 無菌物品查對制度1、 每批次滅菌物品進入發(fā)放區(qū)內(nèi)，發(fā)放人員必須認真查對每包滅菌物品包外滅菌化學(xué)指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無潮濕、無破損、無松散，標(biāo)簽信息齊全，方可進行滅菌物品的分類擺放。2、 接收一次性無菌物品時，應(yīng)查對外包裝標(biāo)識，檢驗報告，生產(chǎn)批號，滅菌批號，失效日期，外包裝質(zhì)量。3、 一次性無菌物品拆除外包裝進入無菌物品存放區(qū)時，必須查對每包生產(chǎn)批號、滅菌批號、失效日期與外包裝是否一致，以及包裝質(zhì)量。4、 發(fā)放無菌物品時，必需

50、雙人查對無菌物品的名稱、數(shù)量、外包裝、包外滅菌化學(xué)指示物及標(biāo)簽信息符合要求后，方可進行無菌物品的發(fā)放工作。5、隨時檢查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。七、藥劑科查對（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（二）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（三）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。八、檢驗科查對（一）采取標(biāo)本時，查對科別、

51、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。（二）收集?biāo)本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（五）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。九、病理科查對（一）收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號（條碼）、標(biāo)本、固定液。（二）制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報告時，查對科室、病區(qū)、姓名。十、影像科及放療查對（一）檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）使用造影

52、劑時應(yīng)查對患者有無造影劑過敏史。（四）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。十一、其他其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十、死亡病例討論制度1、凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。2、討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時請護士長和責(zé)任護士）參加，必要時請醫(yī)務(wù)科人員及分管副院長參加。3、討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時負責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充），本組上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡的分析

53、論證。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)記錄并在死亡病例討論登記本中如實登記。4、討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實在病歷中書寫死亡病例討論記錄，討論主持者須審閱、修改并簽名。十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）及2013版醫(yī)院病案管理規(guī)定要求書寫病歷。十二、值班與交接班制度一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴肅認真的態(tài)度和對患者高度負責(zé)的精神堅守崗位，履行職責(zé)，嚴禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。二、值班醫(yī)師必須具備獨立處

54、理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立承擔(dān)值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы獭⒖己撕细?，科主任認可同意后方可獨立值班。三、醫(yī)師應(yīng)嚴格按照醫(yī)師排班表輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提前三天將醫(yī)師排班表抄報醫(yī)務(wù)科。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在醫(yī)師排班表上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位。四、值班醫(yī)師必須在下班前到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，做好床前交接了解危重病員情況。五、臨床值班醫(yī)師負責(zé)非辦公時間及假日全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄

55、書寫等，同時應(yīng)協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負責(zé)之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。六、值班期間嚴格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時報請上級醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時間離開病區(qū)時，必須向二線醫(yī)師和值班護士說明去向以保證聯(lián)絡(luò)。七、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班本，并做好交班準(zhǔn)備。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班本。八、每日晨，夜班值班醫(yī)師將病

56、員情況重點向中級醫(yī)師或上級醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重病員情況及尚待處理的工作。九、白、夜班交班記錄分別由白班主管醫(yī)師、夜班值班醫(yī)師親自書寫，項目齊全、字跡清楚、規(guī)范，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。1、交班范圍：新入院患者、危重患者、特殊患者、術(shù)前及術(shù)后三天內(nèi)的患者。2、對危重、新入院患者書寫觀察記錄的同時必須床前交接班，并繼續(xù)嚴格執(zhí)行危重患者床旁交班制度。 十、值班醫(yī)生對急、危重患者處置后必須實時做好交班記錄及相應(yīng)的病程記錄。十一、交班記錄應(yīng)重點突出，即主要的病情、臨床表現(xiàn)及相關(guān)處理，急危重病和新入院患者寫明患者診斷、主要病情及處理、需密切觀察的內(nèi)容；當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)寫明疾病名稱、術(shù)式及手術(shù)結(jié)果；術(shù)后三日內(nèi)的患者應(yīng)注明患者生命體征、有無并發(fā)癥、刀口滲血、引流情況等。十二、病房主管醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時，必須與接班醫(yī)師認真交接所分管患者并書寫交接班病程記錄。十三、堅持每日交班、不得遺漏。十三、新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療新技術(shù)是指近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療新手段。一、醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理組織醫(yī)