COPD的評估及治療

1、慢性阻塞性肺疾病評估及抗菌治療慢阻肺的評估是根據(jù)患者的臨床癥狀、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況進(jìn)行綜合評估，其目的是確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度，患者的健康狀況和未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)程度，最終目的是指導(dǎo)治療。1.癥狀評估： 采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷（mMRC）對呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，或采用慢阻肺患者自我評估測試（CAT）問卷進(jìn)行評估。A:改良版英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸問卷改良版英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸問卷-MRC 呼吸困難指數(shù)呼吸困難指數(shù)( mMRC)分級分級0 我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難分級分級1 我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)

2、氣短我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短分級分級2 我由于氣短我由于氣短, 平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停 下來休息下來休息分級分級3 我在平地行走我在平地行走100 米左右或數(shù)分鐘后需要停下來米左右或數(shù)分鐘后需要停下來 喘氣喘氣分級分級4 我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家, 或在穿衣或在穿衣 服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難B:CAT問卷-慢阻肺患者自我評估測試問卷分級分級特征特征I I：輕度：輕度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70 %/FVC 70 %FEVFEV1 1 80% 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值

3、IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50% 50% FEVFEV1 1 80% 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30% 30% FEV FEV1 1 50% 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 IVIV：非常嚴(yán)重：非常嚴(yán)重COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30% 30% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值, , 或或FEV1%50%預(yù)預(yù)計(jì)值計(jì)值合并慢性呼吸衰竭合并慢性呼吸衰竭 COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級嚴(yán)重程度的肺功能分級臨床上評估慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)也

4、有2種方法：（1）常用的是應(yīng)用氣流受限分級的肺功能評估法，氣流受限分級級或級表明具有高風(fēng)險(xiǎn)；（2）根據(jù)患者急性加重的病史進(jìn)行判斷，在過去1年中急性加重次數(shù) 2次或上一年因急性加重住院1次，表明具有高風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)肺功能評估得出的風(fēng)險(xiǎn)分類與急性加重史獲得的結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)以評估得到的風(fēng)險(xiǎn)最高結(jié)果為準(zhǔn)，即就高不就低。慢阻肺的綜合評估C組組D組組A組B組風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限分級）風(fēng)險(xiǎn)（急性加重病史）4級3級2次1級2次2級mMRC分級2級CAT評分10分mMRC分級2級CAT評分10分慢阻肺的綜合評估組別組別特征特征肺功能肺功能分級分級（級）（級）急性加急性加重（次重（次/年）年）呼吸困呼吸困難分級難分級（級）

5、（級）CAT評評分分A組風(fēng)險(xiǎn)低，癥狀少-2210B組風(fēng)險(xiǎn)低，癥狀多-2210C組風(fēng)險(xiǎn)高，癥狀少-2210D組風(fēng)險(xiǎn)高，癥狀多-2210AECOPD的定義（一）COPD患者咳嗽加重，痰量增加黃色或黃綠色膿性痰呼吸困難惡化 Anthonisen等呼吸困難惡化超出日常安靜時(shí)呼吸困難變化，對規(guī)則的治療或增加藥量沒有效果心動(dòng)過速，用力呼吸呼吸衰竭 Voelkel等AECOPD的病因病毒感染細(xì)菌感染吸入物剌激（環(huán)境）藥物治療中斷AECOPD的病因病毒感染 50例中資料完整38例（ICU接受機(jī)械通氣）感染類型 例數(shù) 百分比病毒感染 6 15.8流感病毒 5 13.2合并細(xì)菌感染 3 7.9呼吸道合胞病毒 1

6、2.6 Soler et al. 1998 AECOPD的病因病毒感染最近的資料病毒感染占AECOPD或感染性加重的15-25%主要病毒為：流感病毒/副流感病毒 腺病毒 鼻病毒 （M.Miravitile)AECOPD的病因非典型病原菌感染軍團(tuán)菌感染未發(fā)現(xiàn)；肺炎支原體感染少見；肺炎衣原體感染占5-10%。ICU接受機(jī)械通氣病例中，38例中7例有肺炎衣原體感染，占18%，其中2例合并細(xì)菌感染。 Soler et al.1998 AECOPD 47例（平均FEV1%預(yù)計(jì)值41%），肺炎衣原體11/47（22%）（血清學(xué)證明），肺炎支原體3/47（6%）。 （N. Moguitioc et al.

7、1999)AECOPD是否存在呼吸道感染長期以來存有爭論在國內(nèi)對AECOPD存在細(xì)菌感染的觀點(diǎn)比較認(rèn)同在西方一些國家還是一個(gè)有爭論的問題，但最近的爭論傾向于我們的觀點(diǎn)。原來一派認(rèn)為AECOPD細(xì)菌感染不是主要問題，而另一派認(rèn)為細(xì)菌感染是主要問題。AECOPD的病因細(xì)菌感染AECOPD細(xì)菌感染存在的證據(jù) Baigelman 做痰涂片Gram染色，細(xì)菌數(shù)量：穩(wěn)定期2個(gè)/油鏡下，AECB 8-18個(gè)/油鏡下。 Fisher在23例CB病人中，每2個(gè)月作痰培養(yǎng)一次，共2年。穩(wěn)定期223個(gè)標(biāo)本，9%培養(yǎng)到肺鏈/流感嗜血桿菌；AECB 56個(gè)標(biāo)本，40%培養(yǎng)到肺鏈/流感嗜血桿菌。 有顯著差異AECOPD的

8、病因細(xì)菌感染W(wǎng)ikinsonCOPD 80例穩(wěn)定期 可能致病微生物52%AECOPD 可能致病微生物70%P=0.031細(xì)菌量增多 P=0.0001氣道內(nèi)細(xì)菌量與FEV1下降呈負(fù)相關(guān)，與IL-8相關(guān)AECOPD的病因細(xì)菌感染“不明原因”的AECOPD約占30%左右。除環(huán)境（低溫）、大氣污染等原因外，感染是重要原因，診斷技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)。AECB患者支氣管粘膜活檢，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)流感嗜血桿菌占87%（常規(guī)方法培養(yǎng)僅7%）。而穩(wěn)定期為33%，健康對照為 0。AECB的細(xì)菌學(xué)研究Soler等對住ICU行機(jī)械通氣的50例病人，用PSB、BAL及endotracheal aspirate方法，分離出病原體陽性率

9、46%，其中流感嗜血桿菌11株，綠膿桿菌9株，肺炎鏈球菌4株，卡他莫拉菌4株，其它革蘭氏陰性菌6株。AECB的細(xì)菌學(xué)研究北醫(yī)三院呼吸內(nèi)科：30例AECOPD門診患者，PSB+細(xì)菌培養(yǎng)病原菌：流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌，綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌穩(wěn)定期COPD：表皮葡萄球菌，微球菌等，且量少，107cfu/ml 83 17痰炎癥標(biāo)記物MPO + +LTB4 + +IL-8 + +中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶 + +預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)二、肺功能 FEV150%預(yù)計(jì)值者的6倍。預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)三、 致炎細(xì)胞因子 20例AECOPD血中炎癥細(xì)胞因子及介質(zhì)細(xì)胞因子 入院時(shí) 恢復(fù)期 P值

10、TNF-a 2.211.23 3.216.12 0.003IL-6 6.193.79 2.911.87 0.04LTB4 86537912 27332416 0.005IL-8 8.363.85 3.301.77 0.15 Pinto-Plata 2003預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)88例COPD支氣管分泌物中IL-1、IL-8、TNF-a 及中性粒細(xì)胞分析TNF-a與銅綠假單胞菌引起AECOPD相關(guān)IL-8 + IL-1 可能有助于鑒別COPD由細(xì)菌性、非感染性及病毒引起的AECOPD Negro 2003預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)四、新的多變量計(jì)分系統(tǒng)評估AECOPD嚴(yán) 重程度 FEV1%預(yù)

11、計(jì)值 6MWD（6分鐘行走距離） MRC 呼吸困難和體質(zhì)指數(shù)AECOPD在氣道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量的意義Miravitlles提出的假說慢性支氣管炎與支氣管擴(kuò)張患者，細(xì)菌定植和痰及BALF中炎癥標(biāo)志物的濃度增加相關(guān)聯(lián)；氣道中細(xì)菌負(fù)荷和支氣管炎癥反應(yīng)直接相關(guān)。 Zalacain 1999 Monso 1999 Bresser 2000推測急性加重癥狀的出現(xiàn)，必然在氣道有一最小細(xì)菌負(fù)荷。一種閾值、細(xì)菌閾值。在該值以上，炎癥反應(yīng)足以引起臨床癥狀 。不同的因素可以影響該閾值。不同病人的閾值不同（修正因子影響）。低閾值/低細(xì)菌負(fù)荷者抗生素治療效果差高閾值/高細(xì)菌負(fù)荷者，表現(xiàn)感染癥狀、抗生素效果可能較好。調(diào)節(jié)COP

12、D急性細(xì)菌性加重的可能因素內(nèi)源性因素肺功能損害主動(dòng)吸煙支氣管高反應(yīng)性慢性粘液分泌亢進(jìn)防御機(jī)制損害非特異性因素 年齡大 伴發(fā)疾病外源性因素細(xì)菌種類環(huán)境因素（低溫）空氣污染對COPD的治療 穩(wěn)定期治療 加重期治療AE AB C C C STOP AB Time(days)Time to relapseBACTARIAL LOAD LFC MLI該假說對治療的影響該假說對治療的影響COPD患者經(jīng)驗(yàn)分類（ATS)基礎(chǔ)臨床情況標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)因素病原體 急性氣管支氣管炎無基礎(chǔ)器官性疾病多為病毒感染單純性慢性支氣管炎FEV150，痰量增加，流感嗜血桿菌、卡他莫 膿性痰 拉菌、肺炎鏈球菌 （可能耐藥）有并發(fā)癥的COPD型FEV150或老年人； 或每年加重4次；或明顯合并疾病 流感嗜血桿菌、卡他莫 拉菌、肺炎鏈球菌均對內(nèi)酰胺類耐藥）慢性支氣管感染級全年持續(xù)痰多 同上腸桿菌科銅綠假單胞菌 COPD惡化的細(xì)菌學(xué)0204060123期FEV1 50II期35III期 35n肺炎鏈球菌革蘭氏陽性球菌n流感嗜血桿菌卡他莫拉菌n腸桿菌銅綠假單胞菌臨床上選擇何種抗菌藥物應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。呼吸困難改善和痰液減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]療程為5-10天。銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素：（