病歷質(zhì)量管理制度匯編_第1頁
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文檔簡介

1、病歷質(zhì)量管理制度一、病歷質(zhì)量管理內(nèi)容包括:大病史書寫、病程記錄、化驗報告單、影像報告單、病理報告 單、醫(yī)囑單、護理記錄、病歷首頁等所有病歷內(nèi)容。二、病歷質(zhì)量管理的直接責(zé)任者為臨床醫(yī)護人員。三、病歷質(zhì)量管理分為環(huán)節(jié)管理、終末管理。共分四級質(zhì)控系統(tǒng):1、環(huán)節(jié)管理中的重要關(guān)節(jié)點:病區(qū)主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師,各病區(qū)負責(zé)自查30%出院病 歷,做到有問題及時糾正。2、環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點:病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任,把關(guān)在院病歷書 寫的及時性及內(nèi)涵質(zhì)量,把關(guān)出科病歷的終末質(zhì)量。3、終末管理環(huán)節(jié):病案室設(shè)專職人員檢查病歷,每月隨機抽查歸檔病歷,不少于總出 院人數(shù)的30%。4、最高質(zhì)控系統(tǒng):醫(yī)院病歷質(zhì)量

2、管理委員會,定期抽查歸檔病歷,總結(jié)存在問題,制 定整改方案。四、出院病歷必須出院7天內(nèi)及時歸檔,歸檔前臨床醫(yī)護人員完成病歷書寫及各項檢查記錄 單粘貼。五、醫(yī)務(wù)處不定期對在架病歷書寫進行質(zhì)量檢查,每月初由醫(yī)務(wù)處組織全院醫(yī)院病歷質(zhì)量管 理委員會專家、住院總對病歷進行全面質(zhì)量檢查。六、每月對病歷質(zhì)量檢查進行匯總,對優(yōu)秀病歷予以表揚并適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎勵。對不合格病歷 予以批評并一定的罰款。病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷質(zhì)量書寫要求:1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按浙江省病歷書寫規(guī)范要求書寫門診 或住院病歷,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當(dāng)時完成,住院病歷 24小時內(nèi)完成,急

3、診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室 在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未 經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬, 由病案室專人將病歷進行復(fù)印,并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)住院 醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定)。進修實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完 整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、 實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必

4、須在病人入院后 48小時內(nèi)完成??浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責(zé),加強本科室病歷質(zhì)量管理。3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況、 病情變化、藥物反應(yīng)、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病 人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄 時間(到時、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在 病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病 人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應(yīng)可辨 認,不得刮、粘、涂等方法

5、去除原字跡。4、為落實病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的治療 方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負面效應(yīng), 對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同 時附在病程錄中。5、護理記錄由護理部另行制訂。6、以上未列出的其他要求以病歷書寫規(guī)范為準。二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定1、病歷質(zhì)控小組負責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查,根據(jù)浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標 準(2003版),病歷量化考核90分為合格病歷,90分為不合格病歷。2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不

6、合格 病歷扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在醫(yī)療質(zhì)量通訊中通報。4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求:(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)或圓珠筆書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名 通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、 剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。(二)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,不得使用俗語。(三)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。(四

7、)簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。(五)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律釆用國際符號。(六)日期和時間寫作要規(guī)范,例如1989. 7. 30. 4 sx () 20 am sx或5pm。(七)病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓 名、性別、住院號及日期。(a)中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書寫要求:(一)要簡明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主 訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需 記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。(二)初診必須

8、系統(tǒng)檢查體格,時隔三個月以上復(fù)診,應(yīng)作全面體檢,病情如有變化可隨時 進行全面檢查并記錄。(三)重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次 不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診,詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃,以便 復(fù)診時參考。(五)病歷副頁及各種化驗單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填 寫。年齡要寫實足年齡,不準寫“成”字。(六)根據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人, 醫(yī)師不得開診斷書。(七)門診患者需住院檢查治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步 診斷

9、,記錄力求詳盡。(八)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求:原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點:(一)應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至?xí)r、分。(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。(三)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。(四)對需要即刻搶救的病人,應(yīng)先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救 為前提。四、住院病歷(完整病歷)書寫要求:(一)住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。(二)對新入院患者必須寫一份住院病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作 單位、住址、主訴

10、、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格 檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。(三)住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。 急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄,待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急 手術(shù)者,術(shù)前應(yīng)寫詳細的病程記錄,術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時, 住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。(四)實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查,應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進行。(五)住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱,做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng) 用紅墨水。修改后,修改者用紅墨水簽名。被

11、修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。五、住院病案首頁部分項目填寫說明:一、基本要求(一)凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目,未就項目填寫內(nèi)容進行說 明的,仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2001) 286號)執(zhí)行。(二)簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。(三)凡欄目中有“”的,應(yīng)當(dāng)在內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫 內(nèi)容的,填寫“-”。如:聯(lián)系人沒有電話,在電話處填寫“-”。(四)疾病編碼:指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的icd-10編碼執(zhí) 行。(五)病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項

12、目。二、部分項目填寫說明(一)“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱,按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照ws218-2002衛(wèi)生機構(gòu)(組織)分類與代碼標準 填寫,代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。(二)醫(yī)療付費方式分為:1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險;3.新型 農(nóng)村合作醫(yī)療;4.貧困救助;5.商業(yè)醫(yī)療保險;6.全公費;7.全自費;&其他社會保險;9. 其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、 工傷保險、農(nóng)民工保險等。(三)健康卡號:在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健

13、康卡號碼, 尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。(四)“第n次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。(五)病案號:指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上,同一患者在同 一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。(六)年齡:指患者的實足年齡,為患者岀生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲 的,以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫;年齡不足1周歲的,按照實足年齡的月齡填寫,以分數(shù)形 式表示:分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡,分數(shù)部分分母為30,分子為不足1個月的天數(shù),如 “2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。(七)從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦

14、病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體 重”;新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體 重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量,要求精確到10克;新生兒入院體重指患兒入(gb/t4761)填寫:1.配偶,父母或外祖父母,7.兄、弟、孫子。對于非家庭關(guān)系人員,統(tǒng)一使用“其他”,并可附加說明,如:同事。院時稱得的重量,要求精確到10克。(a)出生地:指患者出生時所在地點。(九)籍貫:指患者祖居地或原籍。(十)身份證號:除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外,住院患者入院時要如實 填寫18位身份證號。(十一)職業(yè):按照國家標準個人基本信息分類與代碼(gb/t2261.4

15、)要求填寫,共13種職業(yè):11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27. 農(nóng)民、31 學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退(離) 休人員、90.其他。根據(jù)患者情況,填寫職業(yè)名稱,如:職員。(十二)婚姻:指患者在住院時的婚姻狀態(tài)??煞譃椋?.未婚;2.已婚;3喪偶;4離婚;9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。(十三)現(xiàn)住址:指患者來院前近期的常住地址。(十四)戶口地址:指患者戶籍登記所在地址,按戶口所在地填寫。(十五)工作單位及地址:指患者在就診前的工作單位及地址。(十六)聯(lián)系人“關(guān)系指

16、聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系,參照家庭關(guān)系代碼國家標準2. 子,3.女,4.孫子、孫女或外孫子、外孫女,5.父母,6.祖姐、妹,8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫,女口:(十七)入院途徑:指患者收治入院治療的來源,經(jīng)由本院急診、門診診療后入院,或經(jīng) 由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院,或其他途徑入院。(十八)轉(zhuǎn)科科別:如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科,用“一”轉(zhuǎn)接表示。(十九)實際住院天數(shù):入院日與出院日只計算一天,例如:2011年6月12日入院,2011 年6月15日出院,計住院天數(shù)為3天。(二十)門(急)診診斷:指患者在住院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門(急)診診斷。(二十一)出院診斷:

17、指患者出院時,臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以 及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1. 主要診斷:指患者出院過程中對身體健康危害最大,花費醫(yī)療資源最多,住院時間最 長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾??;產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn) 科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2. 其他診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(診斷)外的其他診斷,包括并發(fā)癥和合并癥。 (二十二)入院病情:指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行 比較,按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有,分為:1有;2 臨床未確定;3 情況不 明;4.無。根據(jù)患者具體情況,在每一出院診斷

18、后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1. 有:對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如,患者因“乳腺癌”入院治療,入院前 已經(jīng)鈕靶、針吸細胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”,術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2. 臨床未確定:對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定,或入院時該診斷為可疑診斷。例 如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌? ”或“乳腺腫物”入院治療,因確少病理結(jié) 果,腫物性質(zhì)未確定,出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3. 情況不明:對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社 區(qū)獲得性肺炎的潛伏期,因患者入院時處于窗口期或潛伏期,故入院時未能考慮此診斷或主 觀上未能明確此診斷。4. 無

19、:在住院期間新發(fā)生的,入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如:患者出 現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。(二十三)損傷、中毒的外部原因:指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì),女"意 外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫 損傷、中毒的標準編碼。(二十四)病理診斷:指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷,包括術(shù)中冰凍的病理結(jié) 果。病理號:填寫病理標本編號。(二十五)藥物過敏:指患者在本次住院治療以及既往就診過程中,明確的藥物過敏史, 并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物,如:青霉素。(二十六)死亡患者尸檢:指對死亡患者的機體進行剖驗,以明確死亡原因。非死亡患 者應(yīng)當(dāng)在

20、“”內(nèi)填寫“-”。(二十七)血型:指在本次住院期間進行血型檢查明確,或既往病歷資料能夠明確的患 者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字:l.a; 2.b; 3.0; 4. ab; 5不詳;6.未查。 如果患者無既往血型資料,本次住院也未進行血型檢查,則按照“6.未查”填寫?!皉h”根據(jù) 患者血型檢查結(jié)果填寫。(二十八)簽名。1. 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī) 師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中,病案首頁中“科主任”欄簽名可以由 病區(qū)負責(zé)醫(yī)師代簽,其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名,如有特殊情況,可以指定主管 病區(qū)的負責(zé)醫(yī)師代簽。2

21、. 責(zé)任護士:指在已開展責(zé)任制護理的科室,負責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士。3. 編碼員:指負責(zé)病案編目的分類人員。4. 質(zhì)控醫(yī)師:指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。5. 質(zhì)控護士:指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。6. 質(zhì)控日期:由質(zhì)控醫(yī)師填寫。(二十九)手術(shù)及操作編碼:目前按照全國統(tǒng)一的icd-9-cm-3編碼執(zhí)行。表格中第一 行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。(三十)手術(shù)級別:指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2009) 18號) 要求,建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同,手術(shù)分為四級,填寫相應(yīng)手術(shù) 級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字:1. 一級手術(shù)(代碼為1):指風(fēng)險較低、過程簡單

22、、技術(shù)難度低的普通手術(shù);2. 二級手術(shù)(代碼為2):指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù);3. 三級手術(shù)(代碼為3):指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);4. 四級手術(shù)(代碼為4):指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。(三一)手術(shù)及操作名稱:指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作,如介入操 作)名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。(三十二)切口愈合等級,按以下要求填寫:切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù),但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口i類切口1/甲無菌切口/切口愈合良好1/乙無菌切口 /切口愈合欠佳1/丙無菌切口 /切口化膿1/其他無菌切口/出

23、院時切口愈合情況不確定ii類切口11/甲沾染切口 /切口愈合良好11/乙沾染切口 /切口愈合欠佳11/丙沾染切口 /切口化膿11/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定ui類切口111/甲感染切口 /切口愈合良好111/乙感染切口 /切口欠佳111/丙感染切口 /切口化膿in/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口:指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù),如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng) 臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2. 愈合等級“其他”:指出院時切口未達到拆線時間,切口未拆線或無需拆線,愈合情 況尚未明確的狀態(tài)。(三十三)麻醉方式:指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬 膜外麻

24、等。(三十四)離院方式:指患者本次住院出院的方式,填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括:1. 醫(yī)囑離院(代碼為1):指患者本次治療結(jié)束后,按照醫(yī)囑要求出院,回到住地進一步 康復(fù)等情況。2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為2):指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診 治,用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確,需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機 構(gòu)的名稱。3. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(代碼為3):指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況, 將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù),用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如 果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確,需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.

25、 非醫(yī)囑離院(代碼為4):指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院,如:患者疾病需要住院 治療,但患者出于個人原因要求出院,此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定,屬于非 醫(yī)囑離院。5. 死亡(代碼為5)。指患者在住院期間死亡。6. 其他(代碼為9):指除上述5種出院去向之外的其他情況。(三十五)是否有出院31天內(nèi)再住院計劃:指患者本次住院岀院后31天內(nèi)是否有診療 需要的再住院安排。如果有再住院計劃,則需要填寫目的,如:進行二次手術(shù)。(三十六)顱腦損傷患者昏迷時間:指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計,按照入院前、 入院后分別統(tǒng)計,間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷 時間。(三十

26、七)住院費用:總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和,凡可 由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的,住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū),應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。住院費用共包括以下10個費用類型:1. 綜合醫(yī)療服務(wù)類:各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。(1)一般醫(yī)療服務(wù)費:包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。(2)一般治療操作費:包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。(3)護理費:患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。(4)其他費用:病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。2. 診斷類:用于診斷的

27、醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用(1)病理診斷費:患者住院期間進行病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用。(2)實驗室診斷費:患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。(3)影像學(xué)診斷費:患者住院期間進行透視、造影、ct、磁共振檢查、b超檢查、核素 掃描、pet等影像學(xué)檢查費用。(4)臨床診斷項目費:臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān) 內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3. 治療類:(1)非手術(shù)治療項目費:臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧 艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物 理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用,如放射治療、放射性核素治療、

28、聚焦超聲治療等項目產(chǎn) 生的費用。(2)手術(shù)治療費:臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種 介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。4. 康復(fù)類:對患者進行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。5. 中醫(yī)類:利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。6. 西藥類:包括有機化學(xué)藥品、無機化學(xué)藥品和生物制品費用。(1)西藥費:患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。(2)抗菌藥物費用:患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用,包含于“西藥費”中。7. 中藥類:包括中成藥和中草藥費用。(1)中成藥費:患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料, 經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。(2)中草藥

29、費:患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥(根、 莖、葉、果)、動物藥(內(nèi)臟、皮、骨、器官等)和礦物藥組成。8. 血液和血液制品類:(1)血費:患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費用,包括輸注全血、紅細胞、血小 板、白細胞、血漿的費用。醫(yī)療機構(gòu)對患者臨床用血的收費包括血站供應(yīng)價格、配血費和儲 血費。(2)白蛋白類制品費:患者住院期間使用白蛋白的費用。(3)球蛋白類制品費:患者住院期間使用球蛋白的費用。(4)凝血因子類制品費:患者住院期間使用凝血因子的費用。(5)細胞因子類制品費:患者住院期間使用細胞因子的費用。9. 耗材類:當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項

30、目所屬類別 對一次性醫(yī)用耗材進行分類?!霸\斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材 料費";除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項目(包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”)中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費”;“手術(shù)治療”操作 項目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費”。(1)檢查用一次性醫(yī)用材料費:患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫(yī)用材料費用。(2)治療用一次性醫(yī)用材料費:患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費用。(3)手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費:患者住院期間進行手術(shù)、介入操作時所使用的一次性 醫(yī)用材料費用。10. 其他類:其他費:患者

31、住院期間未能歸入以上各類的費用總和。六、入院記錄書寫要求:(一)入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi) 容要重點突出,簡明扼要。(二)入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫,一般應(yīng)在病人入院后24個時內(nèi)完成。(三)對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。七、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求:(一)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人,由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師 書寫再次入院病歷,住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。(二)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病

32、歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要 求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。(三)書寫再次入院記錄時,應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療 經(jīng)過,詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略.但如有新情況,應(yīng)加以補充。(四)病人再次入院后,醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出,并置于再次入院記錄之后。(五)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。八、表格式病歷的書寫要求與格式:(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。(二)實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷,表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職 稱的醫(yī)師填寫。(三)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容

33、同入院記錄的內(nèi)容。九、病歷中其它記錄的書寫要求:(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成,由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完 成,應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征,實驗室檢查,診斷和診斷依據(jù),初步診療計劃,重 危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī) 師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特 殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新 診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,一般病人每12天記錄一次,慢性患 者可3天記錄一次,重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。(二)手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手

34、術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時、詳細 地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。(三)凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié),接班醫(yī)師寫出接班記錄,階段小結(jié)由經(jīng)治 醫(yī)師負責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。(四)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記 錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準。(五)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點,住 院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果,出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由 經(jīng)治醫(yī)師書寫,并同時抄寫于門診病歷中,以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病 歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡

35、時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng) 班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷, 死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。(六)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。(七)住院醫(yī)師病歷書寫要求:1、每年至少書寫住院病歷60份;甲級病歷率290%;2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫,按病歷書寫規(guī)范執(zhí)行;3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的,應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名;4、在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷,在病房連續(xù)時間1年,可按月計算,但至少取 連續(xù)4個月的平均數(shù)。5、本人將所寫病案號登記在下發(fā)的登記本上,每月

36、5號前上交月相關(guān)資料到醫(yī)教管理處匯總。處方評價制度1、處方的一般項目的書寫必須齊全、規(guī)范,字跡清楚,不得涂改,若有修改,必須在修改處 簽名及注明修改日期。2、處方內(nèi)容的書寫必須符合“臺一醫(yī)處方質(zhì)量管理規(guī)范”中的第二條第712款。3、無正當(dāng)理由使用三聯(lián)抗菌物者,即視為不合格處方,若特殊情況必須使用,應(yīng)在處方正文 第一行寫明簡要理由。4、處方開具的其他要求必須符合“臺一醫(yī)處方質(zhì)量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。5、處方檢查的具體項目、要求詳見“臺一醫(yī)門診(病房)處方檢查評分表(試行)”,其中 納入規(guī)定病種(指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂 癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭

37、的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治 療)和高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病,處 方不超過一個月量。但醫(yī)師必須注明理由。6、處方醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并到醫(yī)務(wù)管理處注冊簽名留樣。7、處方考核分數(shù)$95分者為合格,94分以下者為不合格,不合格處方扣月獎10元/份,嚴 重不合格處方扣月獎2050元/份。8、質(zhì)管科負責(zé)每月的處方量化考核,對不合格處方實行登記制,對于存在問題較嚴重處方在 醫(yī)療質(zhì)量通訊上予以通報。病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,努力提髙醫(yī)療質(zhì)量,并確?;A(chǔ)醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、 有效,從源頭上防范糾紛的發(fā)生,在全

38、面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎(chǔ)上,對醫(yī)院臨床醫(yī)療活動 實施時間一一行為程序進行監(jiān)控考核,辦法如下:一、監(jiān)控及考核項目(一)時間程序:考核12個位點1、接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。2、醫(yī)囑開列時間。3、查房時指查某一病員的具體時間。4、首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。5、醫(yī)囑修改時間。6、病程記錄時間。7、病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。8、搶救、應(yīng)急處理的準確時間。9、上級醫(yī)師診視時間。10、與家屬溝通的具體時間。11、術(shù)后首次病程記錄時間。12、轉(zhuǎn)科記錄,包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。(二)行為程序考核1、醫(yī)囑部分4個位點開列時

39、間及簽名確切清楚。醫(yī)囑符合治療原則。符合書寫規(guī)范。不得涂改。2、病程記錄部分首次病程錄:須記錄病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名,無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。 病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見。實行三級負責(zé)制的須記錄二級醫(yī)生分析意見。明確反映病情變化,必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。反映治療變更動機、原因。對各種(類)檢查單的陽性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。48小時內(nèi)必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見,內(nèi)容包括補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒 別診斷的分析,以及治療計劃。診斷術(shù)語以國際疾病分類即icd編碼為標準

40、,規(guī)范使用。(10)出院記錄不得涂改或有漏項。(1d有與病人及家屬溝通的記錄。各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。二、考核辦法1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。3、受檢科室安排人員同考,發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認。三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行1、考核實行兩點否決制,時間程序位點和行為程序各1點不合要求者,或其中一程序2點不 合要求者,視該病歷為不合格病歷。2、對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以岀院 人數(shù),整改時限下月抽查時。3、扣罰的數(shù)額上交院財務(wù)。4、考核由醫(yī)教處組織質(zhì)管人員完成,臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。住院病

41、歷書寫質(zhì)量二級考核制度為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,更好落實病歷書寫規(guī)范,不斷提髙病歷質(zhì)量,尤其 是病歷書寫質(zhì)量,對本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核:一、考核目的:為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式,提高專業(yè)技術(shù)水平,依法 行醫(yī),促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。二、考核標準以全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會住院病歷質(zhì)量評價標準(試行)為標準三、考核方法1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核,抽查本科本月出院病歷總量的10%,分 析存在問題,提出整改意見并作記錄。2、院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考核,隨機抽查各科室病歷510份,歸檔 病歷1520份,每季考評一次

42、;將分析意見和整改意見匯總,發(fā)表在醫(yī)療質(zhì)檢報告上, 每科一本,作為反饋信息(一方面向科室反饋,另一方面向領(lǐng)導(dǎo)反饋)。3、發(fā)現(xiàn)問題,責(zé)成當(dāng)事人立即糾正,處理按病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度病歷是客觀記載病人的病史,各種客觀檢查所見,診斷與治療護理過程、病情的轉(zhuǎn)歸變 化,是醫(yī)療機構(gòu)向病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中形成的醫(yī)學(xué)文書,是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及 過程的客觀記錄與文字見證。因此加強運行病歷的實時監(jiān)控及終末病歷的監(jiān)控,是提高醫(yī)療 質(zhì)量,確保醫(yī)療安全的重要舉措。一. 運行病歷評審運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分,可及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì) 量情況,發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)

43、節(jié)存在的問題,及時進行梳理,有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病 人、重大手術(shù)病人、首次實施新技術(shù)/新療法的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點對 象實施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心,從依法執(zhí)業(yè),規(guī)范醫(yī)療行 為入手,嚴格落實包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、 危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管 理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度在內(nèi)的醫(yī)院規(guī)章制度。主要檢查:準入 制度審核,病歷書寫時效性與規(guī)范性,醫(yī)囑的規(guī)范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度與 三級查房制度是否落實到位,以及對急診病人、危重

44、病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù) 病人、糾紛病人的管理等7個方面。對運行病歷的監(jiān)控采取科主任或科室醫(yī)療組長檢查及質(zhì)控科每月環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查相結(jié)合的 方法,對病歷質(zhì)量按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和四川省病案質(zhì)控中心病歷評分標準 的規(guī)定進行檢查,注重病歷的內(nèi)涵質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。在分管院長帶領(lǐng)下,質(zhì)控科主任協(xié)同相關(guān)質(zhì)控人員至少每月檢查一次,抽查各臨床科室、 門急診運行病歷,每位醫(yī)生每次被抽查的病歷不得低于2份。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記 錄在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查督導(dǎo)意見書中,每一位檢查人員簽名,再交由被檢查科室主任填寫整 改意見、并簽名。環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查書一式兩份,被查科室與質(zhì)控科各留一份。

45、每月,由質(zhì)控科對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、評價、提出整改意見。對存在 缺陷的病歷均要求及時整改,對問題病歷進行全院通報,并將結(jié)果報各分管院長,按內(nèi)部 管理辦法相關(guān)規(guī)定進行處理,將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。各 科室應(yīng)及時將病歷整改反饋單交質(zhì)控科匯總。二 出院病歷評審1. 每月由醫(yī)務(wù)科將核準的各科室醫(yī)生名單提供給質(zhì)控科,質(zhì)控科按名單在病案室接手病 歷,每月每位醫(yī)生抽查至少2份病歷進行評審,盡可能抽取全部死亡病歷。2. 從2010年12月起,每月抽評一次,由質(zhì)控科派專人評審。3. 評審標準:按病歷書寫基本規(guī)范、四川省病案質(zhì)控中心的病歷評分標準進行 評審。4. 評審人員必

46、須每月及時按標準評審每份病歷,并認真填寫住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評審 表。5. 評審人員工作程序:(1) 對照四川省病案質(zhì)控中心病歷評分標準,首先查找單項否決項目,經(jīng)單項直接否 決為丙級病歷的病歷或一份病歷中有2處單項否決為乙級病歷的病歷,直接登記、傳送給質(zhì)控 科.(2) 對除上述第(1)款外的其它病歷,監(jiān)查人員應(yīng)對照病歷評分標準逐項監(jiān)查,對病 歷中存在的缺陷項目將其對應(yīng)的序號逐一填寫在住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評審表中,評審結(jié)束 后將病歷和住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評審表一并送達質(zhì)控科。6. 質(zhì)控科復(fù)核審查:(1) 對一票否決為丙級的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級病歷的病歷,質(zhì)控科必 須重新復(fù)核,復(fù)核屬實后再下丙級

47、病歷的結(jié)論。(2) 對打分后歸為丙級或乙級的病歷,質(zhì)控科也應(yīng)重新復(fù)核,復(fù)核屬實后方下丙級病 歷或乙級病歷的結(jié)論。7. 每月,質(zhì)控科負責(zé)統(tǒng)計住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果,并進行分析、評價、提出整改意 見,對問題病歷進行全院通報,并將結(jié)果報各分管院長,按內(nèi)部管理辦法的相關(guān)規(guī)定進 行處理,必要時對當(dāng)事人進行單獨教育、培訓(xùn),提出限期整改。各科室應(yīng)及時將病歷整改 反饋單交質(zhì)控科。三病歷質(zhì)量展評1、在分管院長指導(dǎo)下,由質(zhì)控科每年組織一次病歷質(zhì)量展評。2、依據(jù)運行病歷監(jiān)控和歸檔病歷評審結(jié)果,對平時病歷書寫較好的人員,按名單在病案 室抽取每位醫(yī)生至少2份病歷,作為參展病歷。3、由質(zhì)控科在醫(yī)院專家?guī)熘谐槿⒃u專家,

48、作為評委。4、組織評審專家進一步熟悉四川省病案質(zhì)控中心病歷評分標準和病歷書寫基本規(guī) 范。5、由評委依照標準逐份審閱參評病歷,并根據(jù)評審情況對病歷書寫人員進行投票,分別 得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個等級。6、質(zhì)控科組織人員當(dāng)場匯總投票結(jié)果,按每個項目得票多少,“優(yōu)秀”取前3名,“差” 取前3名,其余為“良”,分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個等級。7、由質(zhì)控科將“優(yōu)秀”名單報請醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批示,再報給政工科,年終作為醫(yī)院病歷書寫 先進個人予以表彰。病歷書寫質(zhì)控管理制度一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定為貫徹落實衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南的通知要求,建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評 價和反饋制度,提高病歷質(zhì)

49、量。我院對病歷質(zhì)量管理將實行臨床治療組負責(zé)制,現(xiàn)就病歷質(zhì) 量管理作如下規(guī)定:(一)基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達到規(guī)定 的質(zhì)量要求。1、病歷質(zhì)量要求:各級醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷,年總病歷質(zhì)量甲級率95%。2、病歷管理職責(zé)范圍:(1)住院醫(yī)師:負責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì) 量,以及對實習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。(2)主治醫(yī)師:除把握全面病歷質(zhì)量外,重點負責(zé)醫(yī)療制度落實(包括病例討論、會診 及抗生素合理使用等)。(3)主任(副主任)醫(yī)師:除把握全面病歷質(zhì)量外,重點負責(zé)疾病診斷正確性、治療合 理性、醫(yī)療知情同意等

50、。(二)管理基本流程1、自我登記:住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi),對自己書寫和負責(zé)的出院病歷,根據(jù)醫(yī)院病歷 書寫登記本進行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進行登記。2、自我評估:主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi),用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī) 師登記的出院病歷進行評分并記錄。3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務(wù)科核實備案。4、醫(yī)務(wù)科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估,并記錄在案。5、各級醫(yī)師在晉升申報時,醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資 料按要求進行評估。(三)處罰細則:凡被查病歷屬乙級或丙級病歷,都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核,同時根據(jù)各

51、級醫(yī)師 職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤:1、新分配住院醫(yī)師:在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷,或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病 歷者,延緩1年轉(zhuǎn)正、定級;同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級 病歷扣300元。2、住院醫(yī)師(晉升主治醫(yī)師前)及主治醫(yī)師(晉升副高醫(yī)師前):其職責(zé)范圍內(nèi)一年出 現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者,延緩一年晉升和聘任;同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每發(fā)現(xiàn) 一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。3、副主任醫(yī)師(晉升主任醫(yī)師前):一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病 歷數(shù)5%或以上的,延緩一年晉升和聘任;同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50

52、元、 一份丙級病歷扣150元。4、主任醫(yī)師:岀現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者,扣發(fā)當(dāng)月獎金,每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50 元、一份丙級病歷扣150元。5、進修醫(yī)師:在其書寫的病歷中,一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者,不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到 丙級病歷者,則取消其進修資格,改為參觀學(xué)習(xí)。二、各項病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)1、首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補己。4、術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成。7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24

53、小時內(nèi)完成。三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間1、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少一次,記錄時間應(yīng)當(dāng)具體 到分鐘;2、對病重患者,至少2天記錄一次;3、對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次;4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次;5、新病人入院48小時,術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄;6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定;7、髙級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。四、甲級病歷十五個單項否決1、主訴表達嚴重錯誤;診斷嚴重不規(guī)范或診斷描述錯誤2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致3、首程:診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析4、電

54、子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤,造成內(nèi)容失真5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)6、傳染病漏報7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄(已討論)之一10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。12、缺各種知情同意書(包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書)13、如在重要部位涂改,如:診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單五、病案管理制度1、病案室負責(zé)集中管理全

55、院的住院病案資料。2、病員出院后,由經(jīng)管醫(yī)師詳細填寫“病歷首頁”各欄,病案室一周內(nèi)收回,填寫分類 卡片,進行整理、核對、裝訂,并根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱,寫上相應(yīng)的icd-10編碼按 順序號存檔。3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要,每次借閱時間一個月為限,必要時可辦理續(xù)借手續(xù), 續(xù)借期為2周。再借時,須歸還后方可。4、實習(xí)、進修醫(yī)師因考核或參考需要,需由帶教老師簽字,經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后可借少量病 歷,獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。5、再次入院病人,需調(diào)閱老病歷時,必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條(注明老住院號)和新住院 病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù),病員出院時,新老病歷一并歸還病案室。6、復(fù)印病歷的,醫(yī)

56、務(wù)科依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定嚴格把關(guān),經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并 蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負責(zé)執(zhí)行。7、住院病案不得外借。如有特殊需要(司法機關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等)確需 提供病歷原件的,須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。8、使用病案時,由病案管理人員負責(zé)提供和歸檔。9、保持病案整潔有序,做好防火、防潮、防丟失工作。10、嚴守病案資料保密制度。11、住院病案原則上要永久保存。六、病歷質(zhì)量控制制度1、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計、上架。對存 在問題的病歷進行登記,上報醫(yī)務(wù)科,通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改。審修好的病歷定時 定期送回病案室。2、醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進行病歷或報告單質(zhì)量查房,每次查若干個科室,針對平時病 歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié),采取隨機抽查病歷(報告單)形式,指岀存在問題的病歷(報 告單),

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