眼的調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)訓(xùn)練(上)

1、眼的調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)訓(xùn)練（上） 1、調(diào)節(jié)的溉念 我們?cè)谖锢韺W(xué)上談到屈光時(shí)一般是指一個(gè)透鏡的焦點(diǎn)距離，也就是透鏡的絕對(duì)屈光力。但在視光學(xué)臨床上這種絕對(duì)屈光力卻并不重要，對(duì)于眼睛和視覺(jué)而言，重要的是能否把外來(lái)的平行光在視網(wǎng)膜上形成理想的焦點(diǎn)，能否始終獲得清晰的成像。所以，視光學(xué)所表示的屈光概念是眼睛后主焦點(diǎn)與視網(wǎng)膜兩者位置的相互共系。如果后主焦點(diǎn)正好落在視網(wǎng)膜上者稱為正視眼，反之均稱為非正式眼或屈光不正眼。正視眼指只依靠眼的靜態(tài)屈光能力把遠(yuǎn)處物體的像聚焦在視網(wǎng)膜上，但在日常生活中，尤其是在做精細(xì)工作和學(xué)習(xí)中，所要看的物體都在離眼很近的地方，這些近處物體所發(fā)的光都是散開(kāi)的，如果眼睛不改變?cè)械那鉅顟B(tài)，物

2、體的像就落在視網(wǎng)膜之后，在視網(wǎng)膜上形成不清楚的像。對(duì)于人類來(lái)說(shuō)，為了把近距離物像從視網(wǎng)膜的后面合理的移動(dòng)到視網(wǎng)膜上時(shí)，不像軟體動(dòng)物那樣可以可以通過(guò)加長(zhǎng)眼球的前后軸使視網(wǎng)膜后移，也不像某些鳥類那樣，用增加角膜彎曲度的辦法使光的聚集能山加大；更不像魚類那樣，通過(guò)晶狀體的向前移動(dòng)使物像前移。人眼是通過(guò)改變晶狀休的形態(tài)、用增加晶狀體屈光力的辦法來(lái)完成看清近處物體的任務(wù)。這種在看近處物體時(shí)晶狀體屈光能力的改變現(xiàn)象，叫做眼的調(diào)節(jié)（見(jiàn)圖1）。我們可以從表1中看到，調(diào)節(jié)式眼屈光系統(tǒng)的改變主要表現(xiàn)在晶狀體屈光度的改變。 表眼調(diào)節(jié)時(shí)屈光系統(tǒng)的改變屈光介質(zhì)Gullstrand調(diào)節(jié)放松最大調(diào)節(jié)在角膜前表面之后晶狀體的

3、前表面3.63.2晶狀體的后表面7.27.2彎曲半徑晶狀體的前表面10.05.33晶狀體的后表面-6.0-5.33屈光力量晶狀體的前表面5.09.375晶狀體的后表面8.338.33晶狀體系統(tǒng)屈光力量+19.11+33.06第一主點(diǎn)的位置5.6785.145第二主點(diǎn)的位置5.8085.255焦距69.90840.416眼的整個(gè)屈光系統(tǒng)屈光力量+58.64+70.57第一主點(diǎn)的位置1.3461.772第二主點(diǎn)的位置1.6022.066第一焦點(diǎn)的位置-15.707-12.397第二焦點(diǎn)的位置24.38721.016第一焦距-17.055-14.169第二焦距22.78518.930近點(diǎn)位置-102

4、.32、調(diào)節(jié)機(jī)理的探討雖然關(guān)于調(diào)節(jié)的機(jī)理知己仍有相當(dāng)大的爭(zhēng)論，但現(xiàn)在大家比較一致的看法是，晶狀體彎曲度的增加主要表現(xiàn)在前表面，靜態(tài)晶狀體前表面曲率半徑為10mm，當(dāng)調(diào)節(jié)時(shí)便減為6mm。晶狀體形態(tài)的改變，包括密度、折射率以及囊膜形態(tài)等的相應(yīng)變化能夠使眼睛聚集光線的能力增加，因而眼的后主焦點(diǎn)能按照需求予以改變。Helmholtz認(rèn)為，晶狀體是有彈性的，在正常狀態(tài)下，晶狀體被懸韌帶的張力所牽拉使之變?yōu)楸馄?。在調(diào)解活動(dòng)中，睫狀肌的收縮減小了由睫狀突所形成圓形的直徑，因而使懸韌帶放松，由于懸韌帶放松，解除了對(duì)于晶狀體的牽拉作用，于是晶狀體成為球形。一般稱Helmholtz的這種論點(diǎn)為彈性學(xué)說(shuō)或松弛學(xué)說(shuō)。

5、而tscherning則認(rèn)為晶狀體調(diào)節(jié)時(shí)，它的前表面并不是形成一個(gè)球形而是變成一個(gè)雙曲面的形狀。為了說(shuō)明這種晶狀體前表面的晶狀體圓錐的形成，他假設(shè)睫狀肌的收縮拉緊了懸韌帶，由于懸韌帶的拉緊使晶狀體的囊膜變緊張，因而壓迫晶狀體的皮質(zhì)使之沖裝在玻璃體上，玻璃體的反作用會(huì)促使晶狀體前囊中央的最薄處向前鼓起。后來(lái)gullstrand等指出，雖然調(diào)節(jié)的主要機(jī)理是以Helmholtz所假設(shè)的原則為基礎(chǔ)，但也不能完全排除其他主要因素的存在，特別是由Tcherning所觀察到的在調(diào)節(jié)過(guò)程中晶狀體改變形狀的說(shuō)法已經(jīng)為大多數(shù)人所接受?，F(xiàn)在已經(jīng)證明晶狀體并不是一個(gè)彈性結(jié)構(gòu)，但在調(diào)節(jié)活動(dòng)中，晶狀體卻是柔軟并具有相當(dāng)程

6、度的可塑性，因而其能夠在外力的影響下很好地改變形狀。特別是晶狀體外包裹著一層有彈性的囊，囊膜厚度各處并不完全相同，周邊部較厚兩極較薄。懸韌帶把晶狀體的囊膜系在睫狀突上，圖2是Fincham從尸體解剖中觀察到的晶狀體囊膜 ，可以發(fā)現(xiàn) ，囊膜的前后極處均較薄。在正常情況下，囊和懸韌帶都是繃緊的。發(fā)生調(diào)節(jié)時(shí)懸韌帶放松了，這樣品狀體的囊也會(huì)隨之松弛，由于這種制約的解除使一直被晶狀體囊所壓迫的晶狀體改變形狀向前突出。 玻璃體的存在使晶狀體向后移動(dòng)受到了限制 ，并且由于睫狀肌的后端牽拉著脈絡(luò)膜，這樣就把玻璃體輕微推向前方。雖然這種推力是微弱的，但幾種作用綜合起來(lái)就使晶狀體囊膜最薄的前極處優(yōu)先向前突出，這樣

7、品狀體的前表面就形成了一個(gè) 中央特別突出，周邊較扁平的雙曲面。正如圖3所表示，品狀體的前極成為一個(gè)圓錐形狀。總的來(lái)說(shuō)，在調(diào)節(jié)中彈性囊膜的緊張度放松了，晶狀體的形狀就會(huì)發(fā)生改變 ：厚度增加直徑減小前極部明顯向前突出而周邊部相對(duì)地變扁平，形成了雙曲線形狀的品狀體前表面，因而相應(yīng)增加了其屈光力量。 關(guān)于調(diào)節(jié)的神經(jīng)支配問(wèn)題 ，長(zhǎng)期以來(lái)很多人認(rèn)為睫狀肌的收縮是由第三對(duì)腦神經(jīng)(副交感支)所支配，認(rèn)為看遠(yuǎn)處物體時(shí)的調(diào)節(jié)機(jī)理是由于解除了看近時(shí)的調(diào)節(jié)活動(dòng)所形成。也就是說(shuō)，看遠(yuǎn)的調(diào)節(jié)活動(dòng)是被動(dòng)的，然而這個(gè)觀點(diǎn)卻是錯(cuò)誤的。事實(shí)證明，不僅副交感神經(jīng)系統(tǒng)參預(yù)調(diào)節(jié)，而且交感神經(jīng)系統(tǒng)亦參預(yù)調(diào)節(jié)作用?？唇鼤r(shí)的調(diào)節(jié)是由副交感神

8、經(jīng)支配的睫狀肌的環(huán)形纖維 (Mtiiler肌)收縮來(lái)實(shí)現(xiàn)的，在看遠(yuǎn)處物體時(shí)所采取的也是主動(dòng)遠(yuǎn)調(diào)節(jié)，是由于受交感神經(jīng)所支配的睫狀肌中的子午線狀的Brucke肌纖維收縮來(lái)實(shí)現(xiàn)的。這種子午線的肌纖維和環(huán)形肌在調(diào)節(jié)過(guò)程中，既對(duì)抗又協(xié)調(diào)地共同完成調(diào)節(jié)作用。這里特別值得重視的是，在特定的視覺(jué)條件下 ，這種調(diào)節(jié)作用甚至可以使得品狀體的屈光力變得比其自然的靜態(tài)屈光值更小，我們 把這種調(diào)節(jié)過(guò)程稱為負(fù)調(diào)節(jié)。有人用貓做實(shí)驗(yàn)，當(dāng)刺激交感神經(jīng)時(shí)，就可使晶狀體變得更加扁平，導(dǎo)致遠(yuǎn)視度數(shù)增加。但如果把貓的上頸交感神經(jīng)節(jié)切除，就可使遠(yuǎn)視眼的度數(shù)降低。申尊茂為證實(shí)Byrne所提出的睫狀肌二元神經(jīng)支配學(xué)說(shuō)，1975年發(fā)表了跟調(diào)節(jié)

9、作用的交感神經(jīng)因素的探討一文。文章是以180只正常眼用睫狀肌麻痹劑使副交感神經(jīng)作用完全解除后，再用可卡因點(diǎn)眼，有66以上的眼的遠(yuǎn)視屈光度增加。l984年李品晶用2異丙腎上腺素也可使睫狀肌麻痹眼的遠(yuǎn)點(diǎn)變遠(yuǎn)。根據(jù)上述情況，我們?cè)侔颜{(diào)節(jié)作用與瞳孔反應(yīng)聯(lián)系起 來(lái)，可以知道瞳孔的收縮與放大也是由副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)共同相互作用的結(jié)果。雖然調(diào)節(jié)的增加和減少、瞳孔的縮小和放大都由對(duì)抗著的兩種神經(jīng)系統(tǒng)所支配的肌纖維收縮來(lái)實(shí)現(xiàn) ，即它們的作用都是主動(dòng)的。但應(yīng)該指出，在這兩種生理性機(jī)理過(guò)程中，由副交感神經(jīng)引起的調(diào)節(jié)增加和瞳孔縮小遠(yuǎn)比由交感神經(jīng)引起的調(diào)節(jié)降低和瞳孔放大占優(yōu)勢(shì)得多。 3、調(diào)節(jié)的性質(zhì)、范圈和程度 現(xiàn)在我

10、們已經(jīng)知道調(diào)節(jié)作用系由兩個(gè)因素所完成品狀體的可塑性和睫狀肌的收縮力量。假若晶狀體發(fā)生硬化，如老年人品狀體失去了可塑性，這樣即使睫狀肌的收縮是有力的也不能使之改變形狀，不能產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。另一方面，即使晶狀體是液體樣的物質(zhì)，但如果睫狀肌的力量變?nèi)趿嘶蛘呗楸粤?，也不能使之形成調(diào)節(jié)。因此，我們可以把調(diào)節(jié)機(jī)理分為物理和生理兩大類。其中，物理性的調(diào)節(jié)純粹是品狀體的物理性變形，它以屈光度來(lái)測(cè)量。使眼的集光力量增加1OD，稱之為付出了1OD的調(diào)節(jié)。而生理性調(diào)節(jié)是由睫狀肌收縮引發(fā)的，其程度可以用“肌度”(muscular diopter)來(lái)表示，這里1個(gè)肌度是品狀體的屈光力量增加1OD的肌肉收縮力。這兩部分調(diào)節(jié)

11、雖在人類的前半生正常地配合著，如果在某些情況下使之分開(kāi)就可能造成不同的病理結(jié)果。在晚年時(shí)如果品狀體失去了可塑性變硬而形成所謂老視眼，這時(shí)物理性調(diào)節(jié)消失，但睫狀肌的肌力可能還未被損害。相反，生理性肌力衰弱卻可能發(fā)生在任何年齡的虛弱狀態(tài)，這時(shí)雖然晶狀體有很好的可塑性，但因肌力不足也可使調(diào)節(jié)力量減弱或者使之完全喪失。為了克服這種肌力不足 ，會(huì)不自覺(jué)地使用持續(xù)、過(guò)度的睫狀肌努力，所以該類患者常常發(fā)生眼力緊張及視疲勞的綜合癥狀 。 31遠(yuǎn)點(diǎn) (far point，puntum remotus) 眼睛在完全休息放松時(shí)，所能看清楚(物體)的最遠(yuǎn)距離稱遠(yuǎn)點(diǎn)。我們?yōu)榱四芸辞宄h(yuǎn)處物體眼內(nèi)的睫狀肌就要松弛，這時(shí)眼

12、的屈光力也相對(duì)最小。此外，遠(yuǎn)點(diǎn)距離的倒數(shù)為眼的靜態(tài)屈光度 。 32近點(diǎn) (near point，puntum proximum) 眼睛要看近處物體就要使用調(diào)節(jié)功能 ，當(dāng)眼使用最大調(diào)節(jié)力量所能看清楚的那一點(diǎn)叫近點(diǎn) 。因此，近點(diǎn)是與調(diào)節(jié)力量聯(lián)系在一起的。調(diào)節(jié)時(shí)的屈光也叫動(dòng)態(tài)屈光，所以近視力也叫調(diào)節(jié)視力或動(dòng)態(tài)視力。 33調(diào)節(jié)范圍 (range of accommodation) 把遠(yuǎn)點(diǎn)和近點(diǎn)之間的距離用線段表示，稱為調(diào)節(jié)范圍，也稱調(diào)節(jié)的長(zhǎng)短或調(diào)節(jié) 的區(qū)域 。 34調(diào)節(jié)程度 (amplitude of accommodation) 眼睛完全休息時(shí)注視遠(yuǎn)點(diǎn)和使用最大的調(diào)節(jié)力量時(shí)注視近點(diǎn)，這兩種情況下屈

13、光力的差別若以屈光度表示，稱為調(diào)節(jié)程度，亦稱為調(diào)節(jié)的大小。在這里，范圍以距離表示，程度以屈光度表示。 如果我們以r代表遠(yuǎn)點(diǎn) (單位：M)，以R代表注視遠(yuǎn)點(diǎn)時(shí)的屈光力量(單位 ：D)，P代表近點(diǎn)，P代表注視近點(diǎn)時(shí)的屈光力量；a代表調(diào)節(jié)范圍，A代表調(diào)節(jié)程度。其換算公式為：a=r-P，A=PR。 調(diào)節(jié)通常用“度(D)表示，1OD代表焦距為hn的屈光力量。屈光度是焦距的倒數(shù)，所以調(diào)節(jié)的范圍和程度很易換算。如果r為hn，則 R=100100=10D。假若 P為10cm，則 P=IO010=100D。表示為了看清楚 10cm處的物體 ，眼睛需用10D的調(diào)節(jié)力量。35正視眼的調(diào)節(jié) (emmetropic a

14、ccommodation) 正視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在無(wú)限遠(yuǎn)，即r=,此時(shí)眼睛的屈量為：R=100=0。若其近點(diǎn)在locm處，即 p=10cm，其屈光力P=IO010=10OD。（圖4）本例正視眼的調(diào)節(jié)范圍為由無(wú)限遠(yuǎn)到10cm，也就是無(wú)限遠(yuǎn)，而其調(diào)節(jié)程度為10-0=10 OD。36近 視眼的調(diào)節(jié) 近視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼前的有限遠(yuǎn)以內(nèi)。如為近視 30D，則其遠(yuǎn)點(diǎn)在 33cm，r=33cm。這時(shí)它的屈光力量 R=l 00 3 3：30 D 。如果其近點(diǎn) p=8cln，則這時(shí)它的屈光力量為 P=IO08=125D。本例近視眼的調(diào)節(jié)范圍為由眼前3 38 C m 。即3 3 C m 一8cm=25cln，而其調(diào)節(jié)程度為1

15、25D-30D=95D 。（圖5）37遠(yuǎn)視眼的調(diào)節(jié) (hypermetropic accommodation) 假如一個(gè)50D遠(yuǎn)視眼，則其遠(yuǎn)點(diǎn)在眼后20cm處，Illlr=-20cm。其屈光力量為 R=100(-20)=-5OD。如果其近 點(diǎn)在 l0cm，即 p=10cm，則其屈光力量為p=10010=100D。本例遠(yuǎn)視眼的調(diào)節(jié) 范圍為由眼后20cm到眼前10cm，共30 cm，而其調(diào)節(jié)程度為：p- (一R)=lO-(一5)=155D。 從上述三種情況可以看出，不同屈光狀況時(shí)調(diào)節(jié)程度雖然相接 近但調(diào)節(jié)范圍相差很遠(yuǎn)，調(diào)節(jié)范圍和調(diào)節(jié)程度都與眼的靜態(tài)屈光情況有密切關(guān)系。另一方面 ，不同屈光的眼睛注視

16、 同一距離的目標(biāo)時(shí)，所消耗的調(diào)節(jié)力量也有不同。如圖7圖9所示 ，不同屈光眼均注視33cm處的目標(biāo)，正視眼所用的調(diào)節(jié)力為A=P-R=30-0=3On 近視30D 者，A=P-R=3o_-(+3O)=o，即不用任何調(diào)節(jié)I遠(yuǎn)視3OD者 ，A=P- (-R)=30-(-3O)：60D，即用 60D調(diào)節(jié)。也就是說(shuō)，在距離33cm工作時(shí) ，正視眼要調(diào)節(jié) 3ODl 3OD遠(yuǎn)視眼要調(diào)節(jié) 60D；30D近視眼不用任何調(diào)節(jié)?？梢?jiàn)遠(yuǎn)視眼在日常生活與工作學(xué)習(xí)中，所使用的調(diào)節(jié)要比其它兩種 眼為高，因而遠(yuǎn)視 眼引起視覺(jué)疲 勞的機(jī)會(huì)要多。 我們現(xiàn)在再把調(diào)節(jié)范圍的問(wèn)題 進(jìn)一步加深認(rèn)識(shí) 。正視 眼從看無(wú)限遠(yuǎn)到看5m，可 以不使

17、用任何調(diào)節(jié)，或者更準(zhǔn)確地說(shuō)是從不使用任何調(diào)節(jié)到僅使用02D的調(diào)節(jié)就完成了無(wú)限大范圍的視 距改變。所以，如以 5m作為眼科臨床應(yīng)用的相對(duì)無(wú)限遠(yuǎn) ，那么可以說(shuō)正視眼在相對(duì)靜態(tài)屈光下它的調(diào) 節(jié)范圍是無(wú)限大的。正視眼在看 5m以內(nèi) 近距離物體時(shí)，會(huì)依照距離不同而應(yīng)用相應(yīng)的調(diào)節(jié)力量 。近視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在一定 距離之內(nèi)，它對(duì)無(wú)限遠(yuǎn)的物體看不清楚，所以實(shí)際上近視眼的調(diào)節(jié)范圍很小。由干近視眼一般不能用調(diào)節(jié)來(lái)彌補(bǔ)其屈光缺陷，所以為了能夠看清楚遠(yuǎn)處物體 ，我們只有使用凹透鏡將遠(yuǎn)點(diǎn)移到無(wú)限遠(yuǎn)處，才可把 遠(yuǎn)處物體看得清楚。遠(yuǎn)視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼球后面，其調(diào)節(jié)范圍是負(fù)的。這種眼無(wú)論看什么距離的物體 ，都要使用調(diào)節(jié)才能確?？辞宄?，

18、因而遠(yuǎn)視眼沒(méi)有相對(duì)的靜態(tài)屈光下的調(diào)節(jié)范圍。只有用凸透鏡矯正后，我們把遠(yuǎn)視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)由眼球后面移到眼前的無(wú)限遠(yuǎn)處，才可輕松地看清楚相對(duì)遠(yuǎn)距離的目標(biāo)。當(dāng)然，遠(yuǎn)視眼看近處物體時(shí)所使用的調(diào)節(jié)更大，這是不言而喻的。 4、調(diào)節(jié)時(shí)的聯(lián)動(dòng)現(xiàn)象 調(diào)節(jié)、集合與瞳孔縮 小三者在看近物時(shí)是聯(lián)系在一起同時(shí)發(fā)生的，因而被稱為近反射(near relfex)三聯(lián)運(yùn)動(dòng)。雖然三者聯(lián)動(dòng)并不是任何時(shí)候都合并存在，而且三者的改變程度也不完全同步 ，但在正常情況下三者一定常常聯(lián)系在一起運(yùn)動(dòng)。當(dāng)看遠(yuǎn)處目標(biāo)時(shí)，為了使平行的光恰好落在兩眼的黃斑部，兩眼視軸要指向正前方 。這時(shí)眼的調(diào)節(jié)也完全放松 ，兩眼 眼軸平行地指向無(wú)限遠(yuǎn)，并且兩眼瞳孔放大

19、。但當(dāng)看近處物體時(shí)，使物像清楚就要調(diào)節(jié)，使物像恰好落在兩眼的黃斑部就要集合 ，為 了減少瞳孔散大時(shí)的球面差和減少進(jìn)入 眼內(nèi)的光強(qiáng)度就要縮小瞳孔 。所以應(yīng) 該指出，這 種聯(lián)合運(yùn) 動(dòng)是為了視覺(jué)生理的需要是人類在長(zhǎng)期勞動(dòng)中進(jìn)化的結(jié)果。 在看近物體時(shí)，瞳孔的收縮擋住 了晶狀體周邊的差異性屈光作用，從而減輕了屈光系統(tǒng)的球面差，因而可以增加視力。更重要的是，當(dāng)瞳孔縮小后具有色素的虹膜擋住了由近處物體所發(fā)出的強(qiáng)光，這就減少了過(guò)度的刺激并使得影像更加清楚。集合由內(nèi)直肌和上下斜肌配合收縮來(lái)完成，瞳孔縮小由瞳孔括約肌收縮來(lái)完成，調(diào)節(jié)由睫狀肌收縮來(lái)完成。這三種肌肉都受第三對(duì)腦神經(jīng)所支配，這是近反射的三聯(lián)運(yùn)動(dòng)的解剖生

20、理學(xué)基礎(chǔ)，圖l0是近反射的模式圖。圖的左側(cè)說(shuō)明集合，右側(cè)說(shuō)明調(diào)節(jié)的神經(jīng)反射徑路 。從圖中我們可以看到，調(diào)節(jié)與集合之間以及兩側(cè)的調(diào)節(jié)和集合之間的密切關(guān)系。其中尤以佩阿利核 (PerliaS nucleus)支配著兩側(cè)的調(diào)節(jié)和集合 ，這是雙眼視覺(jué)的生 理學(xué)基礎(chǔ) ，也是人類比任何低級(jí)動(dòng)物在視覺(jué) 功能方面更為突出之點(diǎn)。5、調(diào)節(jié)的測(cè)定 近反射所表現(xiàn)的三種聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，在兩只眼都是相等的。從圖l0可以看出 ，這種 反射主要由兩部分所組成。集合反射 (convergence reflex)是由兩眼的內(nèi)直肌收縮時(shí)所產(chǎn)生的本體感沖動(dòng)而引起的。它并不是沿著視路向上傳導(dǎo) ，而是沿第五對(duì)腦神經(jīng)的眼枝，或沿動(dòng)眼神經(jīng)本身向上

21、到三叉神經(jīng)的中腦根，而后改換神經(jīng)單元到佩阿利核和到兩側(cè)艾一文氏核 (Edinger-Westphal nucleus)，引起兩眼的集合 反射。調(diào)節(jié)反射(accommodation reflex)的產(chǎn)生 ，是由看近處物體時(shí)，視網(wǎng)膜上的模糊影像所引起的(近來(lái)提 出，除影像模糊外，光的分散度和顏色差別也是引起調(diào)節(jié)的因素)。它的神經(jīng)沖動(dòng)沿著視神經(jīng) 、視交叉和視束在中腦的外側(cè)膝狀體改換神經(jīng)單元，經(jīng)過(guò)視 放射纖維到皮層枕葉的視中樞，再改換 神經(jīng)單元到旁紋狀區(qū)。由此沿著枕葉一中腦束到達(dá)中腦和佩阿利核，再與艾一文氏核相連接。由圖可以看出，集合和調(diào)節(jié)的向心沖動(dòng)雖然有所不同，但其離心通 道基本上是相同的。從生物進(jìn)

22、化的觀點(diǎn)來(lái)看，近反射是人類由低級(jí)動(dòng)物向高級(jí)動(dòng)物進(jìn)化過(guò)程中，通過(guò)客觀存在的刺激和人類祖先不斷辛勤勞動(dòng)的結(jié)果。人類兩眼眼軸逐漸變?yōu)榛ハ嗥叫校⑼ㄟ^(guò)非常協(xié)調(diào)而又精細(xì)的近 反射得以保證高級(jí)的視功能 ，尤其是立體視覺(jué)的完成。這是除人類以外任何其 它動(dòng)物所不能bE擬的。由于人類近反射系統(tǒng)在視覺(jué)演化中形成得較晚。并且隨著科學(xué)進(jìn)步 ，工業(yè)發(fā)展，近 距離工作愈來(lái)愈繁重，所以往往 由于眼的過(guò)重負(fù)擔(dān)使這種精細(xì)的反射不能維持協(xié)調(diào)和平衡 ，因而易于引起主覺(jué)的干擾癥狀，也是可以理解的 。調(diào)節(jié)測(cè)定 (measurement of accommodation)時(shí)所用的視標(biāo)有多種。有的采用專門的視標(biāo) ，有的就用近視力表的視標(biāo)。

23、但因?yàn)榻暳Ρ硪晿?biāo)在變得模糊時(shí)不易分清 ，所以目前已不大采用。1864 年Donder提出了視覺(jué)測(cè)定尺的設(shè)計(jì)，其用一根細(xì)的毛發(fā)來(lái)代替線條，測(cè)量時(shí)讓毛發(fā)慢慢移向眼前直到看不清楚為止 ?，F(xiàn)在通用的簡(jiǎn)單方法是 Duane在 1909年所設(shè)計(jì)的 ，這種視標(biāo)為一條長(zhǎng) 3mm 寬02mm 的黑線條，并將線條刻畫在一個(gè)40mm ×125mm的白板上 ，再把白板鑲在一塊無(wú)反光的黑色木板(或 黑天鵝絨 布)作為視標(biāo)的背景 (圖 l1)。測(cè)定的方法是，把上面的視標(biāo)板由遠(yuǎn)即近慢慢移動(dòng)，直至視標(biāo)看不清楚，再向后稍微移動(dòng)能看清楚時(shí)，測(cè)定視標(biāo)至角膜頂端(實(shí)際應(yīng)是以角膜后15mm的主點(diǎn)計(jì)算)之間的距離，以其距離的

24、倒數(shù)為眼調(diào)節(jié) (ocular acommodation)度 。但是，如果從眼鏡平面至視標(biāo)間距離的倒數(shù)所求 的屈光度則為眼鏡調(diào)節(jié)(spectacle acommodaiton)度 ，眼鏡平面是從主點(diǎn)向前15ram為準(zhǔn) 。例如 ，一正視眼使用最大調(diào)節(jié)時(shí)其近點(diǎn)(B)距前主點(diǎn)(A)為 10cm，則眼調(diào)節(jié)：(1BA)=1OD。如果眼鏡 (s)離開(kāi)主點(diǎn) (A) 為 15mm，則 BS=85cm。 100 85=l18D，這稱為眼鏡調(diào)節(jié)。 本例中眼調(diào)節(jié)較眼鏡調(diào)節(jié)之差為 18D，而且這個(gè)差值會(huì)隨著調(diào)節(jié) 度的降低而減小。臨床上大家常用近點(diǎn)尺測(cè)量調(diào)節(jié)，尺上刻有 屈光度 ，以圖 ll所制視標(biāo)在尺上移動(dòng)。當(dāng)然 ，在測(cè)

25、量之先要先用矯正鏡片使被測(cè)眼成為人工正視眼。如果近點(diǎn)在尺的末端之外(約 40cm)，則先要用正透鏡將其移到尺上 ，這樣也就避免了視標(biāo) 距眼太遠(yuǎn) 、視角太小影響測(cè)量效果的問(wèn)題 。此法所測(cè)的是主觀調(diào)節(jié)，F(xiàn)incham認(rèn)為主觀調(diào)節(jié)較他所用客觀法所測(cè)的調(diào)節(jié)度數(shù)要低些。此 外 ，調(diào)節(jié)的測(cè)定一般要把兩眼分開(kāi)單獨(dú)測(cè)量。一般來(lái)說(shuō)，雙眼測(cè)量 往往要 bE單 眼者約多05D。為了避免測(cè)量距離太近或太遠(yuǎn)所帶來(lái)的不便，通常在測(cè)定年輕人時(shí)要在眼前加一30D或一40D的鏡片，這個(gè)透鏡值在最后計(jì)算時(shí)加上。在測(cè)定高度遠(yuǎn)視時(shí)，往往也要在眼前加上適度的凸透鏡片，待測(cè)完后 ，再把所加鏡片的數(shù)值減去 。 測(cè)定集合近點(diǎn)時(shí)我們也用上面的

26、視標(biāo)和方法。所不同的是調(diào)節(jié) 測(cè)定時(shí)是以視標(biāo)線條變模糊為標(biāo)準(zhǔn) ，結(jié)果用“度”表示，而集合測(cè)定時(shí)是以開(kāi)始發(fā)生雙眼復(fù)視為標(biāo)準(zhǔn)，所得結(jié)果用 “米角”表示 。 6、調(diào)節(jié)功能異常 61調(diào)節(jié)痙攣 調(diào)節(jié)痙 攣 (spasmus of acommodation)是一種非自主性的肌強(qiáng)直，多由調(diào)節(jié)功能差并且過(guò)度使用調(diào)節(jié)所引起，屬功能性調(diào)節(jié)痙攣 。神經(jīng)受刺激所引起者則多為器質(zhì)性，其表現(xiàn)癥狀基本相同，只有輕重差別。 調(diào)節(jié)痙攣癥狀的主要特點(diǎn)為出現(xiàn)極明顯的視覺(jué)干擾癥狀。包括有眼部不適、頭痛、眉弓部發(fā)癢、惡心、頭暈、怕光，復(fù)視和間歇性視力模糊并均會(huì)合并成視物顯大癥(macropsia)。該病由睫狀肌的緊張度增加而致，使調(diào)節(jié)經(jīng)

27、常處于緊張狀態(tài)、眼屈光系統(tǒng)的遠(yuǎn)點(diǎn)和近點(diǎn)均向近處移動(dòng)，因而也可能產(chǎn)生所謂假性近視現(xiàn)象。調(diào)節(jié)痙攣常合并有瞳孔縮小和內(nèi)隱斜，所以檢影時(shí)中和點(diǎn)不穩(wěn)定，用霧視法亦難使遠(yuǎn)視力提高。本病的可靠診斷為用睫狀肌麻痹劑后 ，用檢影法與用藥前的屈光度相對(duì)比。正常情況下睫狀肌的緊張度約為10D，但調(diào)節(jié)痙攣嚴(yán)重時(shí)甚至可高達(dá) 200D。 62 調(diào)節(jié)麻痹 調(diào)節(jié)麻痹 (paralysis of accommodation)可由眼局部或其他全身原因所引起。調(diào)節(jié)麻痹的癥狀一般表現(xiàn)比較典型，主要特點(diǎn)為近點(diǎn)遠(yuǎn)移、向遠(yuǎn)點(diǎn)靠攏。調(diào)節(jié)麻痹均合并瞳孔放大，因而感覺(jué)眩目。 調(diào)節(jié)麻痹后對(duì)視力的影響隨著屈光狀態(tài)不同有所差異 ，正視者只影響近視力。

28、近視者除眩 目外，遠(yuǎn)近視力均影響不大，而遠(yuǎn)視者對(duì)任何距離的物體均看不清楚。正視眼的老視眼 ，因其近點(diǎn)已向遠(yuǎn)移故對(duì)視力影響并不顯著。調(diào)節(jié)麻痹通常合并視物顯小癥(micropsia)。 63調(diào)節(jié)疲勞 早在1864年Donder就認(rèn)為眼緊張的主要癥狀是由眼調(diào)節(jié)系統(tǒng)的疲勞所引起 ，因而采用了調(diào)節(jié)疲勞(accommodative asthenopia) 的名稱。疲勞開(kāi)始時(shí)，眼睛看近物不能保持好的視力，特別是物體細(xì)節(jié)模糊不清，只有經(jīng)過(guò)努力方可看得清楚。而且開(kāi)始時(shí)的視物模糊是間歇性的，隨后模糊的時(shí)間逐漸延長(zhǎng)、發(fā)作頻率逐漸增加，最后只有把物體拿遠(yuǎn)或停止近工作。當(dāng)再開(kāi)始工作時(shí)，所能維持的有效視覺(jué)間期更短，終于只

29、能放棄工作。當(dāng)然除上述視功能的癥狀外， 還常常合并眉弓處的鈍性頭痛。如長(zhǎng)期下去，還可發(fā)生眼瞼和結(jié)膜的慢性炎癥 。 631調(diào)節(jié)疲勞的測(cè)定 調(diào)節(jié)疲勞的測(cè)定可用調(diào)節(jié)近點(diǎn)測(cè)定器(aommodatometer of near point)：將調(diào)節(jié)視標(biāo)放在測(cè)定架上的近點(diǎn)處，看得清楚就堅(jiān)持，看不清楚就 向遠(yuǎn)處移動(dòng) 。用記紋鼓將視與眼的距離描記下來(lái)。根 據(jù)視標(biāo)與眼的距離大小和堅(jiān)持時(shí)間的長(zhǎng)短，進(jìn)行判斷。一般認(rèn)為，即使全身疲勞之后 ，15arin內(nèi)也不會(huì)很容易地使調(diào)節(jié)產(chǎn)生疲勞 。此外，兩眼堅(jiān)持的時(shí)間有時(shí)不同，兩眼結(jié)果與單眼者亦有差別。當(dāng)只用一眼進(jìn)行實(shí)驗(yàn)時(shí)，另一眼也可能有視疲勞的表現(xiàn)，但大多程度會(huì)有所不同。應(yīng)該指出

30、，調(diào)節(jié)疲勞曲線往往與集合疲勞曲線有很大差別，因而在視疲勞中，這兩種因素中哪一個(gè)因素起到主要作用，可通過(guò)上 述方法予以鑒別。 一般情況 ，正視眼不容易發(fā)生調(diào)節(jié)疲勞 ，有很多正視眼在過(guò)度使用調(diào)節(jié)之初，反而導(dǎo)致相當(dāng)程度的調(diào)節(jié)增加。但若把視標(biāo)持續(xù)地放在靠近近點(diǎn)處 ，經(jīng)過(guò)一段的耐受時(shí)間，個(gè)別的正視眼及正位眼也可引起疲勞。在易于引起疲勞的諸多因素中，年齡是一個(gè)重要因素，其余為全身健康狀態(tài)和被檢者的主觀努力程度。應(yīng)當(dāng)特別重視的兩個(gè)因素：屈光狀態(tài)和眼肌平衡狀態(tài)。 632調(diào)節(jié)疲勞與屈光狀態(tài) 遠(yuǎn)視 眼看遠(yuǎn)要用調(diào)節(jié)，看近更要增加調(diào)節(jié)，所以遠(yuǎn)視眼易于引起調(diào)節(jié)疲勞 。兩眼的調(diào)節(jié)功能是互相聯(lián)系不可分開(kāi)的，但在兩眼屈 光參差的例子，難免要用兩眼分開(kāi)各自調(diào)節(jié)的辦法來(lái)矯正其屈光不正 。特別是屈光參差較小的例子，由于經(jīng)常不 自主地試圖兩眼分開(kāi)調(diào)節(jié)，所以更易于引起調(diào)節(jié)緊張和疲勞。總之，在所有因屈光不正引