對比劑腎病pt課件

1、對比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷（ciaki）對比劑腎病（cin）內(nèi) 容ciaki的定義ciaki的流行病學及危險因素ciaki的發(fā)病機制ciaki的臨床證據(jù)ciaki的預(yù)防ciaki的定義對比劑腎病(cin)-大家熟知的并發(fā)癥早在1985年, moran與myers就發(fā)現(xiàn)在使用了對比劑以后，腎小球濾過率會立刻降低，然后再逐漸地恢復(fù)到正常水平，由此便建立起對比劑對腎功能產(chǎn)生影響的概念。1999年歐洲泌尿生殖放射學會(esur)對比劑安全委員會(contrast media safety committee, cmsc)將對比劑腎病(contrast induced nephropathy, cin) 定

2、義為：在缺乏其他病因的情況下，于血管內(nèi)注射對比劑后3天內(nèi)出現(xiàn)腎功能受損（血清肌酐較基線值升高超過25%或 44mol/l）的情形。morcos sk, thomsen hs, webb jaw et al (1999) eur radiol 9:16021613cin（對比劑腎?。﹏ciakincontrast induced nacute kidney injury n對比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷 cinno.3醫(yī)院獲得性腎功不全am j kidney dis 2002;39:930 936.cin增加嚴重心血管事件和終末期腎病circ cardiovasc interv. 2013;6:37-4

3、3.ciaki的流行病學和危險因素ciaki的流行病學一般人群ciaki的發(fā)生率約為0.6% - 2.3%經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(pci)患者ciaki發(fā)生率約為1.5% - 13.0% 靜脈注射對比劑后在gfr45ml/min的人群中ciaki的發(fā)生率1%，在gfr 45ml/min的人群中ciaki的發(fā)生率為5-20%高風險人群ciaki發(fā)生率可高達40% - 50%ciaki是造成醫(yī)源性急性腎衰的第3大原因，占醫(yī)源性急性腎衰的10% r mehran, e nikolsky. kidney international (2006) 69, s11s15 katzberg & barret

4、t, radiology 2007; 243:622-628weisbord sd et al, clin j am soc nephrol 2008; 3:1274-1281catheterization and cardiovascular interventions 75:s15s20 (2010)腎衰或腎病是對比劑導(dǎo)致死亡的主要原因wysowski dk, nourjah p. ajr.2006;186(3): 613 - 615.死亡原因 發(fā)生率 (%) 腎衰或腎病58過敏性休克和過敏反應(yīng)19心肺功能停止10呼吸衰竭8卒中和腦缺氧 4與患者相關(guān)的因素 動脈內(nèi)給藥前egfr低于60 m

5、l/min/1.73m2 靜脈內(nèi)給藥前egfr低于45 ml/min/1.73m2 尤其是在合并以下情況：糖尿病腎病脫水充血性心力衰竭(nyha分級為3-4級) 及左心室射血分數(shù)低下近期心肌梗死(75歲貧血糖尿病充血性心力衰竭危險因素554533每100 ml 為 14血肌酐濃度1.5mg/dl或 egfr40-60 為 220-40 為 4 25%25%血清肌酐血清肌酐升高升高100100% %或或gfrgfr下降下降5050% %血清肌酐血清肌酐升高升高200200% %或或gfrgfr下降下降7575% %持續(xù)性持續(xù)性arfarf = = 腎功能完全喪失腎功能完全喪失4 4周周終末期腎病

6、終末期腎病risk風險高特異性高特異性高高敏感性敏感性injury損傷failure衰竭loss喪失esrd 終末期腎病臨床證據(jù)：ciaki的定義存在相當大的局限性“報告報告ciakiciaki時時缺少標準的定義。缺少標準的定義。”n在臨床試驗中所使用的ciaki的典型定義臨床證據(jù)：ciaki的定義存在相當大的局限性acr, manual on contrast media, version 7.0, 2010 acr, manual on contrast media, version 7.0, 2010 ()()ciakiciaki通常通常被被定義定義為為血清肌

7、酐水平出現(xiàn)血清肌酐水平出現(xiàn)較基線值的較基線值的一過性或長期性升高一過性或長期性升高0.5 mg/dl ( (或或1.0 mg/dl) )25% ( (或或50%) )在在1-7天天內(nèi)內(nèi)( (只有在只有在缺乏缺乏其他病因的情況下其他病因的情況下才成立，而實際上很少對此進行評估才成立，而實際上很少對此進行評估) )n血清肌酐水平受許多因素影響newhouse et al.ajr 2008newhouse et al.ajr 2008細胞外細胞外容容積積肌酐肌酐藥物藥物飲食飲食肌肉肌肉質(zhì)質(zhì)量量感染感染分泌分泌濾過濾過臨床證據(jù)：ciaki的定義存在相當大的局限性nciaki的診斷容易因住院（飲食改變等

8、）n受到寄生雜散效應(yīng)的影響newhouse et al.ajr 2008newhouse et al.ajr 2008常見的ciaki定義患者比例患者比例(%)(%)2520151050510152001234天天升高25%升高33%升高50%下降25%下降33%下降50%住院患者在未使用對比劑情況下的血清肌酐水平變化曲線住院患者在未使用對比劑情況下的血清肌酐水平變化曲線(n=32,000(n=32,000名患者名患者) )臨床證據(jù)：ciaki的定義存在相當大的局限性n靜脈用藥時的ciaki即便是風險患者n出現(xiàn)嚴重不良結(jié)局的情況也很罕見katzberg, lambda.radiolkatzbe

9、rg, lambda.radiol clin na 2009clin na 2009對比劑腎毒性與對比劑腎毒性與對比劑靜脈給藥應(yīng)用于腎功能不全患者對比劑靜脈給藥應(yīng)用于腎功能不全患者ct對比劑對比劑增強檢查增強檢查所帶來的嚴所帶來的嚴重不良結(jié)局重不良結(jié)局研究研究對比劑對比劑前瞻性設(shè)計前瞻性設(shè)計ciaki定義定義發(fā)生率（發(fā)生率（%）透析透析死亡死亡tepel等等(2000)locm是是 scr 0.5 mg/dl9/42 (21)0/420/42barrett等等(impact，2006)locm是是 scr 0.5 mg/dl2/153 (1.3)0/1530/153thomsen等等(acti

10、ve, 2007)locm是是 scr 0.5 mg/dl5/148 (3.4)0/1480/148kuhn等等a (predict, 2008)locm是是 scr 25%13/248 (5.2)0/2480/248nguyen等等(2008)locm是是 scr 0.5 mg/dl13/117 (11.1)0/1170/117weisbord等等(2008)locm是是 scr 0.5 mg/dl13/367 (3.5)0/3670/367總計總計 55/1,075 (5.1)0/1,0750/1,075小結(jié)小結(jié) 腎功能不全腎功能不全患患者者使用使用低滲對比劑低滲對比劑后后ciaki發(fā)生率

11、為發(fā)生率為5.1% 腎功能不全腎功能不全患患者對照者對照組組的的ciaki發(fā)生率為發(fā)生率為5.9% a所有患者均患有腎功能不全及糖尿病ciaki=對比劑腎毒性；locm=低滲對比劑；ri=腎功能不全；scr=血清肌酐水平 全部為前瞻性研究，患者存在腎功能不全糖尿病臨床證據(jù)：ciaki的定義存在相當大的局限性nephricnephric研究的研究者：研究的研究者：peter aspelin, m.d., ph.d.; pierre aubry, m.d.; sven-granpeter aspelin, m.d., ph.d.; pierre aubry, m.d.; sven-gran fra

12、nsson, m.d., ph.d.; ruth strasser, m.d., ph.d.; roland willenbrock, m.d.; and fransson, m.d., ph.d.; ruth strasser, m.d., ph.d.; roland willenbrock, m.d.; and knut joachim berg, m.d., ph.d.knut joachim berg, m.d., ph.d. 與使用低滲非離子型對比劑相比，高與使用低滲非離子型對比劑相比，高風險風險患者在使用等滲對比劑碘克沙醇時發(fā)生對比劑患者在使用等滲對比劑碘克沙醇時發(fā)生對比劑腎病的風

13、險明顯降腎病的風險明顯降低低。由由amersham healthamersham health提供資助提供資助n接受血管造影的高風險患者中的腎毒性高級別高級別/ /高影響力的發(fā)表文獻如高影響力的發(fā)表文獻如nephricnephric研究所提供的數(shù)據(jù)長期研究所提供的數(shù)據(jù)長期以來滋養(yǎng)了這樣一種斷言以來滋養(yǎng)了這樣一種斷言滲透壓滲透壓是含碘對比劑的關(guān)鍵特是含碘對比劑的關(guān)鍵特性，因此等滲對比劑優(yōu)于低滲對比劑性，因此等滲對比劑優(yōu)于低滲對比劑。 腎腎臟臟安全性安全性被看作被看作是含碘對比劑的決定性安全是含碘對比劑的決定性安全話話題。題。aspelinaspelin et et al.al.nejmnejm

14、20032003“等滲假設(shè)”風險患者中ciaki的臨床數(shù)據(jù)-nephric研究結(jié)果支持結(jié)果支持等滲對比劑等滲對比劑結(jié)果結(jié)果保持中立或保持中立或支持支持低滲對比劑低滲對比劑采用采用替代終點的多中心隨機盲替代終點的多中心隨機盲法法對照研究對照研究predict (iv，碘帕醇，碘帕醇) (n=248) (ajr 08)active (iv，碘美普爾碘美普爾) (n=148) (invrad 08)impact (iv，碘帕醇，碘帕醇) (n=135) (invrad 07)#采用采用替代終點的單中心隨機盲替代終點的單中心隨機盲法法對照研究對照研究nguyen等等(iv，碘普羅胺，碘普羅胺) (n=

15、117) (radiology 08)*carraro等等(iv，碘普羅胺，碘普羅胺) (n=64) (eurrad 98)其他方法其他方法學學 uder薈萃分析薈萃分析 (ia/iv 低滲對比劑低滲對比劑) (n=1,842) (radiology 08)heinrich等等, 薈萃分析薈萃分析(radiology 08)from等等, 病例匹配病例匹配(iv，碘海醇，碘海醇) (n=794) (acta radiol 08)* * 不一致不一致的的結(jié)果結(jié)果在所定義的對比劑腎病在所定義的對比劑腎病定義定義中僅中僅有有一種具有顯著性一種具有顯著性# #兩項有效性研究的匯總數(shù)據(jù)（兩項有效性研究的

16、匯總數(shù)據(jù)（fdafda評估）評估）風險患者的臨床數(shù)據(jù)低滲對比劑 vs.等滲對比劑：靜脈使用結(jié)果支持結(jié)果支持等滲對比劑等滲對比劑結(jié)果結(jié)果保持中立或保持中立或支持支持低滲對比劑低滲對比劑采用采用替代終點的多中心隨機盲替代終點的多中心隨機盲法法對照研究對照研究nephric (碘海醇碘海醇) (n=129) (nejm 03) direct (碘普羅胺碘普羅胺) (n=562) (europcr 11)shin等等(碘普羅胺碘普羅胺) (n=420) (amjcard 2011)laskey等等(碘帕醇碘帕醇) (n=516) (ahj 2009)laskey等等(碘帕醇碘帕醇) (n=418) (

17、am heart j 09)care (碘帕醇碘帕醇) (n=414) (circ. 07)chalmers與與jackson (碘海醇碘海醇) (n=102) (bjr 99)icon (碘克酸碘克酸) (n=145) (jacc 09)juergens等等(碘普羅胺碘普羅胺) (n=191) (internmedj 09)valor (碘佛醇碘佛醇) (n=259) (ahj 08)contrast (碘美普爾碘美普爾) (n=325) (circ card int 2009)采用采用替代終點的單中心隨機盲替代終點的單中心隨機盲法法對照研究對照研究nie等等(碘普羅胺碘普羅胺) (n=20

18、8) (cathcardint 08) *recover (n=275) (碘克酸碘克酸) (jacc 06) *juergens等等(碘普羅胺碘普羅胺) (n=191) (intmedj 2009)feldkamp等等(碘普羅胺碘普羅胺) (n=221) (clinnephr 06)* (低風險低風險)chalmers與與jackson (碘海醇碘海醇) (n=102) (bjr 99)其他方法其他方法學學 mccullough* 等：等：gehc臨床試驗數(shù)據(jù)庫臨床試驗數(shù)據(jù)庫(ia/iv, 低滲對比劑低滲對比劑) 的薈萃的薈萃分析分析(n=2,727) (jacc 07)reed等：薈萃分析

19、等：薈萃分析(低滲對比劑低滲對比劑) (n=1,748) (jacc 09)瑞典登記研究瑞典登記研究* (碘克酸，碘海醇碘克酸，碘海醇) (n55,000) (kidint 06)美國登記分析美國登記分析* (低滲對比劑低滲對比劑) (n=58,597) (jinvcar 10)uder薈萃分析薈萃分析(iv/ia, 低滲對比劑低滲對比劑) (n=1,842) (radiology 08)solomon等：匯總分析等：匯總分析(ia/iv, 低滲對比劑低滲對比劑) (n=1,365) kidney int 05)* * 分析人群包括了屬于其他風險類型的人群。分析人群包括了屬于其他風險類型的人群

20、。* * * 不一致不一致的的結(jié)果結(jié)果在所定義的對比劑腎病在所定義的對比劑腎病定義定義中僅中僅有有一種具有顯著性一種具有顯著性風險患者的臨床數(shù)據(jù)低滲對比劑 vs.等滲對比劑：冠脈介入結(jié)果支持結(jié)果支持等滲對比劑等滲對比劑結(jié)果結(jié)果保持中立或保持中立或支持支持低滲對比劑低滲對比劑多中心、隨機、盲多中心、隨機、盲法法對照研究對照研究predict (iv，碘帕醇，碘帕醇) (n=248) (ajr 08)care (ia，碘帕醇，碘帕醇) (n=414) (circ. 07)recover (n=275) (ia，碘克酸，碘克酸) (jacc 07)court (n=815) (ia，碘克酸，碘克酸)

21、 (circulation 00)chen等：等：(ia，碘普羅胺，碘普羅胺) (n=592) (eurointervention 12)單中心、隨機、盲單中心、隨機、盲法法對照研究對照研究contrast (ia，碘美普爾碘美普爾) (n=325) (abstr acc 08)recover (n=275) (ia，碘克酸，碘克酸) (jacc 07)contrast-ami (ia，碘普羅胺，碘普羅胺) (n=475) (am j cardiol 12)登記研究登記研究 from等等, 病例匹配病例匹配 (iv，碘海醇，碘海醇) (n=794) (acta radiol 08)瑞典登記研究

22、瑞典登記研究 (ia，碘克酸，碘海醇，碘克酸，碘海醇) (n55,000) (kidint 06)風險患者的臨床數(shù)據(jù)低滲對比劑 vs.等滲對比劑：臨床硬終點nnephric研究 (碘克沙醇 vs.碘海醇) 結(jié)果唯一一項唯一一項取得取得一致結(jié)果的研究，但研究患者總?cè)藬?shù)僅為一致結(jié)果的研究，但研究患者總?cè)藬?shù)僅為129129名名該研究該研究提出提出了了“等滲假設(shè)等滲假設(shè)”，但，但從未得到從未得到更大樣本量的更大樣本量的臨床試驗的一致證實臨床試驗的一致證實2/642/6417/6517/650510152025碘克沙醇碘海醇ciakiciaki的發(fā)的發(fā)生生率（率（% %）對比劑類型對比劑類型“等滲假設(shè)”

23、風險患者中ciaki的臨床數(shù)據(jù)-nephric研究aspelinaspelin et alet al。nejm nejm 20032003基線不平衡nephric研究的局限性n患者的人口統(tǒng)計學與基線特征 i特征特征碘克沙醇組碘克沙醇組 (n=64)碘海醇組碘海醇組 (n=65)碘克沙醇組碘克沙醇組減去減去碘海醇組的差值碘海醇組的差值(95% cl)年齡（歲）年齡（歲）71.1 71.1 6.0 6.070.6 70.6 8.6 8.60.5 (-1.90.5 (-1.9至至3.2)3.2)性別（患者數(shù)）性別（患者數(shù)） 男性男性 女性女性41233530體重體重 (千克千克)76.5 12.47

24、7.2 14.4-0.7 (-5.3至至4.0)體重指數(shù)體重指數(shù)26.8 3.428.5 5.1-1.7 (-3.1至至-0.2)糖尿病糖尿病病程病程（年）（年）12.8 9.818.0 12.2-5.2 (-9.5至至1.0)基線血清肌酐基線血清肌酐濃度濃度（mg/dl）1.49 0.53 1.60 0.52-0.11 (-0.29至至0.07)基線肌酐清除率（基線肌酐清除率（ml/min）50.1 12.847.3 16.62.8 (-2.5至至7.7)以以前含碘對比劑的檢查數(shù)前含碘對比劑的檢查數(shù)7546接受了接受了冠脈冠脈造影造影（患者數(shù)患者數(shù)）6264所確定的病變血管數(shù)（患者所確定的病

25、變血管數(shù)（患者%） 1 114722265接受了接受了ptca（患者（患者%）1725完成的主動脈股動脈血管完成的主動脈股動脈血管造影造影（患者數(shù)）（患者數(shù)）21靜脈補液量靜脈補液量 (ml)977 853934 59643 (-183至至316)對比劑用量對比劑用量 (ml)163 88162 821 (-27.3至至30.3)對比劑總劑量（碘克數(shù)）對比劑總劑量（碘克數(shù)）52 2857 29-5 (-14.4至至5.1)結(jié)果為“中性”的valor研究(碘克沙醇 vs. 碘佛醇)ciakiciaki定義：升幅定義：升幅0.5 mg/dl0.5 mg/dlp p = 0.78= 0.78rudn

26、ick rudnick et et al.ahjal.ahj 2008200834/15634/15634/14334/1430510152025碘克沙醇碘佛醇ciakiciaki的發(fā)的發(fā)生生率（率（% %）對比劑類型對比劑類型nephric ii研究(碘克沙醇 vs. 碘帕醇)ciakiciaki定義：血清肌酐水平的升幅定義：血清肌酐水平的升幅0.5 mg/dl0.5 mg/dlp p = 0.14= 0.14laskey, laskey, aspelinaspelin et et al.ahjal.ahj 2009200920/21520/21511/20311/2030510碘克沙醇碘帕

27、醇ciakiciaki的發(fā)的發(fā)生生率（率（% %）對比劑類型對比劑類型nnephric ii研究(n=526)未能證實nephric 研究(n=129)的結(jié)論（而且顯示出了不利于威視派克的趨勢）direct研究n在腎臟風險患者中的至今規(guī)模最大、前瞻性、多中心、隨機化的對比劑對照研究nephric (n=129) nejm 2003 (nephric (n=129) nejm 2003 (碘海醇碘海醇) )valor (n=259) ahj 2008 (valor (n=259) ahj 2008 (碘佛醇碘佛醇) )care (n=414) circulation 2007 (care (n=

28、414) circulation 2007 (碘帕醇碘帕醇) )laskey et al.(nephric ii) (n=516) ahj 2009 (laskey et al.(nephric ii) (n=516) ahj 2009 (碘帕醇碘帕醇) )shin et al.(shin et al.(recover ii) (n=420) amjcard 2011 recover ii) (n=420) amjcard 2011 ( (碘普羅胺碘普羅胺) )direct (n=562direct (n=562) ) eurointerventioneurointervention 2012

29、 2012 ( (碘普羅胺碘普羅胺) ) direct研究至今規(guī)模最大、前瞻性對照研究direct研究：碘普羅胺與碘克沙醇在562名接受心導(dǎo)管術(shù)的腎功能損害患者中的腎臟耐受性。yundai chen, shunying hu, yin liu, ru zhao, lefeng wang, guosheng fu, qing he, xi su, yang zheng, xiangqian qi, huiliang liu, jianan wang, wei gao, mingsheng wang, shaowen liu, xing zheng, ben he, ping yang, shen

30、ghua zhou, chuanyu gao, chunguang qiu轉(zhuǎn)載自：europcr與歐洲經(jīng)皮心血管介入學會(eapci)官方期刊hu hu et et al.eurointerventional.eurointervention 20122012direct研究結(jié)果hu hu et et al.eurointerventional.eurointervention 201220121/2841/2841/2771/27700.51.0碘克沙醇碘普羅胺ciakiciaki的發(fā)的發(fā)生生率（率（% %）對比劑類型對比劑類型ciakiciaki定義：定義： 增增幅幅 50% 50%r (

31、r (風險風險) rifle) riflep = 0.99如果嚴格進行如果嚴格進行水化水化，則在，則在導(dǎo)管室導(dǎo)管室接受冠脈介入診療的腎功能損害患者接受冠脈介入診療的腎功能損害患者的的ciakiciaki發(fā)生率發(fā)生率低。低。 碘普羅胺與碘普羅胺與等等滲對比劑（碘克沙醇）之間無差異。滲對比劑（碘克沙醇）之間無差異。在在冠脈造影冠脈造影中對于中對于ciakiciaki，碘克沙醇并無優(yōu)效性碘克沙醇并無優(yōu)效性( (患者人數(shù)患者人數(shù)=1,748=1,748名名) )。該薈萃分析中該薈萃分析中并未并未納入納入laskey et al.laskey et al.及及wessely et al.wessely

32、et al.研究入組的研究入組的732732名患者；名患者；如果納入將如果納入將會加強會加強研究結(jié)論為研究結(jié)論為中性的中性的力度力度。reed等已發(fā)表的臨床試驗的薈萃分析接受冠脈接受冠脈造影造影檢查檢查的的患者的患者的ciakiciaki風險比（風險比（rrrr）森林圖）森林圖reed reed et et al.al.jaccjacc 20092009研究名稱研究名稱檢查檢查程序程序低滲對比劑低滲對比劑年年各項研究的統(tǒng)計各項研究的統(tǒng)計數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)ciaki總發(fā)生率總發(fā)生率風險比與風險比與95%置信區(qū)間置信區(qū)間風險比風險比下限下限上限上限z-值值p-值值碘克沙醇組碘克沙醇組其他組其他組anders

33、en冠脈碘克酸19931.0560.06916.2510.0390.9691/361/38nephric冠脈碘海醇20030.1190.0290.496-2.9240.0032/6417/65recover冠脈碘克酸20060.4610.2340.909-2.2360.02511/14023/135icon冠脈碘克酸20060.6950.3611.336-1.0910.27512/7118/74feldkamp冠脈碘普羅胺20061.2430.4983.1030.4660.6419/1058/116care冠脈碘帕醇20071.5110.6693.4140.9930.32114/2109/20

34、4valor冠脈碘佛醇20080.9170.6041.392-0.4080.68334/15634/143juergens冠脈碘普羅胺20081.1940.7321.9500.7110.47725/9123/100總總體體0.8150.5501.208-1.0170.309i2 = 21.34% 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 支持支持碘克沙醇碘克沙醇 支持支持低滲對比劑低滲對比劑關(guān)鍵性里程碑2011版acc/aha指南修訂n對慢性腎病患者的建議acc/aha acc/aha 指南指南 20112011在接受血管造影的慢性腎病患者中，首選使用等滲對比劑（證據(jù)水平: a）2.患者在使用

35、對比劑進行心導(dǎo)管術(shù)時應(yīng)預(yù)先接受充分的水化（157, 158）（證據(jù)水平: b）新推薦刪除的推薦原建議的完整修訂新的聚焦點n對慢性腎病患者的建議在接受血管造影的慢性腎病患者中，首選使用等滲對比劑（證據(jù)水平: a）2. 患者在使用對比劑進行心導(dǎo)管術(shù)時應(yīng)預(yù)先接受充分的水化（157, 158）（證據(jù)水平: b）新推薦刪除的推薦在ua/nstemi患者中應(yīng)估算crcl水平，通過腎臟清除的藥物的劑量應(yīng)予以適當?shù)恼{(diào)整（證據(jù)水平: b）1. 在ua/nstemi患者中應(yīng)估算crcl水平，通過腎臟清除的藥物的劑量應(yīng)根據(jù)具體藥物的藥代動力學數(shù)據(jù)進行調(diào)整（155,156）（證據(jù)水平: b）3. 計算對比劑用量與cr

36、cl的比值對于預(yù)測對比劑在不顯著增加對比劑腎病風險情況下的最高用量具有價值（159,160）（證據(jù)水平: b）新推薦1. 對輕度（ii期）和中度（iii期）慢性腎病患者采取侵入性策略是合理的（155, 156, 161, 162）（證據(jù)水平：b）（侵入性策略在進展期慢性腎病iv期、v期的ua/nstemi患者中的獲益/風險缺少充足的數(shù)據(jù)支持）修改后的推薦（改變措辭使表達更為清楚）修改后的推薦（將iib類調(diào)整為iia類，證據(jù)水平從c級調(diào)整為b級，并從第3.3章節(jié)移出）wright rs et al. j am coll cardiol. 2011;57(19):1920-1959低滲或等滲？n最

37、新的國際指南均認為低滲和等滲對比劑的腎臟安全性相當。本共識專家委員會認為低滲和等滲對比劑的腎臟安全性相當，二者均可使用。2014碘對比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識ciaki的預(yù)防水化減少粘滯度預(yù)防ciaki-水化是關(guān)鍵“對比劑腎病的主要預(yù)防措施為保證充分對比劑腎病的主要預(yù)防措施為保證充分水化水化。”(acr 2010)”(acr 2010)“研究表明，研究表明，血管血管造影造影和和/ /或血管成形術(shù)前后的或血管成形術(shù)前后的水化是水化是降低對比劑腎病風險降低對比劑腎病風險最為有效的策略最為有效的策略?！?esc 2007)”(esc 2007)水化水化可通過靜脈補液或口服補液進行，靜脈

38、補液可通過靜脈補液或口服補液進行，靜脈補液的效果優(yōu)于口服補液的效果優(yōu)于口服補液碳酸氫鈉能提供與生理鹽水相當甚至更好的預(yù)防碳酸氫鈉能提供與生理鹽水相當甚至更好的預(yù)防作用作用esur指南9.0版靜脈補液水化擇期檢查擇期檢查風險患者風險患者考慮不使用含碘對比劑的其他影像學方法考慮不使用含碘對比劑的其他影像學方法與轉(zhuǎn)診醫(yī)生討論停用腎毒性藥物的必要性與轉(zhuǎn)診醫(yī)生討論停用腎毒性藥物的必要性開始擴開始擴張張血容量。一套適用的方案為：生理鹽水靜脈補液，血容量。一套適用的方案為：生理鹽水靜脈補液，1.0-1.5 ml/kg/1.0-1.5 ml/kg/h h，對比劑使，對比劑使用前后用前后至少至少各各6 6小時。

39、小時。 另一種方案為：碳酸氫鈉溶液（另一種方案為：碳酸氫鈉溶液（154 154 meqmeq/l/l于于5%5%葡萄糖葡萄糖水水溶液）靜脈補液，對比劑使用前溶液）靜脈補液，對比劑使用前按按3 ml/kg/h3 ml/kg/h補液補液1 1小時，對比劑使用后按小時，對比劑使用后按1 ml/kg/h1 ml/kg/h補液補液6 6小時。小時?？诜c弊口服口服水化水化的優(yōu)點的優(yōu)點缺點缺點起效迅速起效迅速(2030 分鐘分鐘)短短效效使用方便使用方便 性價比高性價比高 節(jié)約時間節(jié)約時間 口服水化如何確定口服補液量？健康腎臟的排泄速率可達健康腎臟的排泄速率可達1l/1l/小時小時在在不愿喝水時就不要再補液不愿喝水時就不要再補液心功能或腎功能受損患者適心功能或腎功能受損患者適量飲水量飲水透析患者不透析患者不要飲水要飲水或少或少量量飲水飲水可通過簡單的尿液顏色卡方法評估是否已經(jīng)飲用了足夠的水可通過簡單的尿液顏色卡方法評估是否已經(jīng)飲用了足夠的水注意：藥物及維生素補充劑可能會影響尿液注意：藥物及維生素補充劑可能會影響尿液顏色顏色！1-3：患者已