低鈉血癥-協(xié)和

1、低鈉血癥低鈉血癥: 鑒別診斷鑒別診斷北京協(xié)和醫(yī)院杜斌低鈉血癥低鈉血癥: 病例病例158歲男性多發(fā)骨髓瘤患者, 主訴腰背疼痛. 血液生化檢查結(jié)果如下:nNa130mmol/LnK 4.9mmol/LnCr135mol/LnBUN 18mmol/LnPro110g/LnAlb 30g/L為確定低鈉血癥的原因, 應(yīng)進(jìn)行什么檢查?低鈉血癥低鈉血癥: 病例病例273歲男性抽搐發(fā)作. 血液生化結(jié)果如下:nNa104mmol/LnK 4.1mmol/LnCr114mol/LnBUN 15mmol/LnSosm234mOsm/LnUosm245mOsm/LnNaU 78mmol/L診斷為何?正常人體內(nèi)鈉的分布

2、正常人體內(nèi)鈉的分布(BWt = 70 kg)總量總量(mmol)mmol/kg總體鈉400058骨骼中不能交換的鈉120017可以交換的鈉280040細(xì)胞內(nèi)鈉2503細(xì)胞外鈉240035骨骼中可以交換的鈉1502低鈉血癥低鈉血癥: 定義定義血清鈉濃度 136 mmol/LAdrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342(21): 1581-1589低鈉血癥低鈉血癥: 患病率患病率血鈉水平血鈉水平患病率患病率(%) 13415 1500 mg/dL (17 mmol/L)糖尿病阻塞性肝臟疾病腎病綜合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯

3、血癥高蛋白血癥 10 g/dL (100 g/L)副蛋白血癥n多發(fā)骨髓瘤大量應(yīng)用靜脈丙球血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定火焰光度計(jì)(flame photometry)n1980年前后常規(guī)測(cè)定血鈉的唯一方法n采用稀釋的血漿或血清標(biāo)本離子特異性電極(ion-specific electrode)n間接離子特異性電極: 稀釋標(biāo)本n直接離子特異性電極: 未經(jīng)稀釋標(biāo)本血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定及結(jié)果表達(dá)血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定及結(jié)果表達(dá)血鈉單位: mmol/L血漿n鈉僅存在于血漿的水相中n血漿水相中鈉的濃度 = 有生理意義的指標(biāo)例如n鈉濃度140 mmol/Ln水相占血漿總?cè)萘康?3%n血漿水相中具有生理意義的鈉濃度 =

4、 140 x (100 / 93) = 150 mmol/L血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定及結(jié)果表達(dá)血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定及結(jié)果表達(dá)血漿中水相容量保持恒定血鈉濃度與血漿水相鈉濃度的差異可以忽略例外情況:n血漿水含量改變, 或n測(cè)定前標(biāo)本被稀釋低鈉血癥低鈉血癥: 血漿中固相成分的影響血漿中固相成分的影響病例病例A病例病例B患者A的1 ml血漿中含:930 l水及70 l固體水中Na+ = 150 mmol/L固相Na+ = 0 mmol/L采用1:10稀釋的標(biāo)本測(cè)定鈉濃度= 150 x 0.93 / 10 = 13.95 mmol/L血鈉濃度 = 13.95 x 10 = 140 mmol/L患者B的1 ml血漿中

5、含:800 l水及200 l固體水中Na+ = 150 mmol/L固相Na+ = 0 mmol/L采用1:10稀釋的標(biāo)本測(cè)定鈉濃度= 150 x 0.8 / 10 = 12 mmol/L血鈉濃度 = 12 x 10 = 120 mmol/L低鈉血癥低鈉血癥: 血鈉的測(cè)定方法血鈉的測(cè)定方法(Clin. Chem. 31: 482-5, 1985)方法正常血漿mEq/L高脂血癥mEq/L火焰光度計(jì)140120離子選擇性電極* (離子活性)112112*采用未經(jīng)稀釋的血清測(cè)定值乘以系數(shù)后, 可以得到與火焰光度計(jì)相同的測(cè)定值血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定間接離子選擇性電極法北京協(xié)和醫(yī)院北京同仁醫(yī)院

6、北京復(fù)興醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院假性低鈉血癥假性低鈉血癥: 校正方法校正方法血漿水% = 99.1 (1.03 x 脂肪濃度 g/L) (0.73 x 蛋白濃度 g/L)假性低鈉血癥假性低鈉血癥: 鑒別診斷鑒別診斷低鈉血癥直接ISE結(jié)果假性低鈉血癥r/o能否進(jìn)行直接ISE測(cè)定直接ISE測(cè)定假性低鈉血癥血滲透壓測(cè)定測(cè)定血滲透壓正常計(jì)算血滲透壓降低YYNNY血鈉水平正常低血鈉低鈉血癥低鈉血癥: 鑒別診斷鑒別診斷低鈉血癥低鈉血癥滲透壓滲透壓易位性例如: 甘露醇,高血糖假性例如: 實(shí)驗(yàn)室誤差, 高脂血癥,高蛋白血癥低滲性低滲性高滲性高滲性等滲性等滲性低滲性低滲性低鈉血癥低鈉血癥: 鑒別診斷鑒別診斷低滲性低

7、鈉血癥低滲性低鈉血癥ECF狀態(tài)狀態(tài)正常正常水腫水腫脫水脫水生理學(xué)生理學(xué): 血鈉濃度血鈉濃度Serum Na+ Na+E + K+ETotal body water低鈉血癥低鈉血癥: 病因病因Serum Na+ Na+E + K+ETotal body water總體水鈉總體水增加總體水增加: 病因病因水?dāng)z入增加n須攝入 20 L/d以克服腎臟清除自由水的能力腎臟清除水的能力降低低鈉血癥低鈉血癥: 鑒別診斷鑒別診斷容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)對(duì)于確定初始治療非常重要n限液 vs. 輸液病史n腹瀉, 嘔吐, 口渴, 多尿護(hù)理記錄n每日體重, 出入量體格檢查n體位性低血壓, 頸靜脈, 外周水腫, 腹水低鈉血癥低鈉

8、血癥: 鑒別診斷鑒別診斷容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)細(xì)胞外液容量增加n外周水腫或腹水(提示總體鈉增多)細(xì)胞外液容量減少n循環(huán)功能障礙(如體位性低血壓或心動(dòng)過(guò)速)n無(wú)水腫細(xì)胞外液容量正常低滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥: 鑒別診斷鑒別診斷細(xì)胞外液容量增加n充血性心力衰竭, 肝硬化細(xì)胞外液容量正常nSIADH, 神經(jīng)性多飲細(xì)胞外液容量減少n腎性(利尿劑, 醛固酮缺乏)n非腎性(惡心, 嘔吐, 第三間隙容量增加, 燒傷, 耗鹽)低鈉血癥低鈉血癥: 尿鈉的鑒別作用尿鈉的鑒別作用細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥尿鈉尿鈉腎臟丟失鈉腎外丟失鈉應(yīng)用利尿劑耗鹽性腎炎(腎臟囊性疾病, 止痛劑腎病, 梗阻性腎病, 慢性腎盂腎炎) 胃腸道丟

9、失(腹瀉, 嘔吐)第三間隙(胰腺炎, 燒傷, 橫紋肌溶解, 腸梗阻) 20 mEq/L 20 mEq/LnUosm 100 mOsm/L H2O神經(jīng)性多飲nUna 20 mEq/LnUosm 20尿鈉尿鈉 20 mEq/L 100mOsm/L 20 mEq/L 20 mEq/L利尿, 腎上腺功能不全利尿SIADH神經(jīng)性多飲腎功能衰竭心衰, 肝硬化低鈉血癥評(píng)估細(xì)胞外液正常低高低鈉血癥低鈉血癥: 病例病例158歲男性多發(fā)骨髓瘤患者, 主訴腰背疼痛. 血液生化檢查結(jié)果如下:nNa130mmol/LnK 4.9mmol/LnCr135mol/LnBUN 18mmol/LnPro110g/LnAlb 3

10、0g/L為確定低鈉血癥的原因, 應(yīng)進(jìn)行什么檢查?低鈉血癥低鈉血癥: 病例病例1化驗(yàn): 血清滲透壓結(jié)果: 302 mOsm/L導(dǎo)致低鈉血癥的原因?低鈉血癥低鈉血癥: 病例病例1低鈉血癥滲透壓滲透壓易位性例如: 甘露醇,高血糖假性例如: 實(shí)驗(yàn)室誤差, 高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性高滲性等滲性等滲性低滲性低滲性低鈉血癥低鈉血癥: 病例病例273歲男性抽搐發(fā)作. 血液生化結(jié)果如下:nNa104mmol/LnK 4.1mmol/LnCr114mol/LnBUN 15mmol/LnSosm234mOsm/LnUosm245mOsm/LnNaU 78mmol/L診斷為何?低鈉血癥低鈉血癥: 病例病例2低

11、鈉血癥滲透壓滲透壓234易位性例如: 甘露醇,高血糖假性例如: 實(shí)驗(yàn)室誤差, 高脂血癥,高蛋白血癥低滲性低滲性高滲性高滲性等滲性等滲性低滲性低滲性低滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉尿鈉= 78尿鈉尿鈉 20脫水急性腎功能衰竭多尿期, 腦耗鹽綜合征, 鹽皮質(zhì)激素缺乏胃腸道或皮膚丟失(惡心, 嘔吐), 第三間隙增加(腹膜炎, 腹水)正常急性/慢性腎功能衰竭, SIADH, 甲狀腺功能低減, 糖皮質(zhì)激素缺乏神經(jīng)性多飲, 酒狂水腫急性/慢性腎功能衰竭肝硬化, 充血性心力衰竭, 腎病綜合征低鈉血癥低鈉血癥: 病例病例2診斷為何?缺乏充分的資料鑒別SIADH與耗鹽性疾病鑒別SIADH與耗鹽性疾病需要什么檢查?低鈉血癥低鈉血癥: 病例病例2鑒別SIADH與耗鹽性疾病需要什么檢查?液體狀態(tài)若患者呈低血容量表現(xiàn), 則診斷為何?低滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉尿鈉= 78尿鈉尿鈉 20脫水急性腎功能衰竭多尿期, 腦耗鹽綜合征,