廣州勞動能力鑒定確認申請表_第1頁
廣州勞動能力鑒定確認申請表_第2頁
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文檔簡介

1、廣州市勞動能力鑒定（確認）申請表被鑒定人信息欄被鑒定人姓名性別出生年月大一寸 近期免冠發(fā)生工傷或被診斷、鑒定為職業(yè)病的時間年 月 日工傷認定決定書編號彩色照片（蓋騎縫章）傷病診斷參加工傷保險情況1證件類型q學(xué)民身份證.一支他居民身份證號碼 /社會保障卡號碼個人社保號手機號碼固定電話其他 聯(lián)系人姓名是您的 口母匚陋禺匚土女匚雜屬口事 口他手機號碼固定電話送達地址郵編用人單位信息欄單位名稱聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話送達地址郵編中報事項確認欄申請鑒定（確認）類型選擇（請在口為打選擇）硼次鑒定；口夜查鑒定（口15天內(nèi)復(fù)查；口1年后復(fù)查）；口曬次鑒定；口4.非因工傷殘或因病喪失勞動能力程序鑒定；口 5委托勞鑒；

2、具體鑒定項目： 醫(yī)療康復(fù) 職業(yè)康復(fù)輔助器具（康復(fù)類）輔助器具（綜合類）口申請主體（請在口為打、理項選擇）口用人單位；口.被鑒定人；口.被鑒定人近親屬；口.社保經(jīng)辦機構(gòu)。本人（單位）承諾以上填寫的信息屬實，如啟/、實，愿意承擔相應(yīng)責(zé)任。申請人（單位）簽名或蓋章：年月 日工傷職工工傷康復(fù)確認申請送審材料1. 廣州市勞動能力鑒定（確認）申請表 原件一份；2. 工傷認定決定書或變更老工傷人員支付待遇方式通知書原件及復(fù)印件；3. 身份證或社會保障卡原件及復(fù)印件；4. 本次申請相關(guān)的病歷資料原件及復(fù)印件各一份； （ 如：門診病歷、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、疾病證明書等）5. 不能享受本市工傷保險待遇的人員需持繳費通知書到銀行柜臺繳費，繳費后持收費數(shù)據(jù)第三聯(lián)（執(zhí)收單位聯(lián)）到鑒定

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