護(hù)理體格檢查

1、 病人準(zhǔn)備譫忘：意識(shí)模糊、定向喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。 眼眼l眼瞼：有無(wú)浮腫；l結(jié)膜：有無(wú)充血、蒼白、出血點(diǎn)；l鞏膜：有無(wú)黃染；l眼球：有無(wú)突出、下陷；l瞳孔：形狀、大小、對(duì)光反射（包括直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射）。 正常：3-4mm 4、頭面部、頭面部腫大分3度：1度不超過(guò)咽腭弓；2度超過(guò)咽腭弓；3度達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線。 觸摸胸部常用觸摸胸部常用骨性標(biāo)志骨性標(biāo)志：胸骨角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，成人胸廓前后徑較左右徑短，兩者的比例約為（1 1.5）。5、胸部、胸部l 肺和胸膜肺和胸膜 視診視診n呼吸運(yùn)動(dòng)類(lèi)型（呼吸運(yùn)動(dòng)通過(guò)膈和肋間肌的收縮和

2、松弛完成。正常女性的呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，為胸式呼吸；男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，為腹式呼吸。實(shí)際上兩種呼吸運(yùn)動(dòng)不同程度同時(shí)存在。）n呼吸的頻率，正常：16-18次n節(jié)律：潮式、間停、抑制性、嘆氣樣等n深度n 觸診觸診 語(yǔ)音震顫。 檢查方法：檢查者將雙手掌的尺側(cè)緣置于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，囑患者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)出“yi”的長(zhǎng)音，自上而下，先前胸后背部比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異同。注意有無(wú)增減或減弱。n 叩診叩診 用間接叩診法自上而下叩擊病人胸部，邊叩邊作左右或上下對(duì)比。n 聽(tīng)診聽(tīng)診 聽(tīng)診內(nèi)容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語(yǔ)音共振、胸膜摩擦音； 聽(tīng)診順序：自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，

3、同時(shí)上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。6、心血管系統(tǒng)檢查、心血管系統(tǒng)檢查n 聽(tīng)診聽(tīng)診（1）聽(tīng)診部位、方法（2）聽(tīng)診的內(nèi)容（匯報(bào)心率） 聽(tīng)診順序 從心尖區(qū)開(kāi)始至肺動(dòng)脈瓣區(qū)，再依次為主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)和三尖瓣區(qū)。（聽(tīng)診15秒） 心臟聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音、心臟雜音及心包摩擦音。心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。 主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間 。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)E：在胸骨左緣第3、4肋間。 三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)T：在胸骨下端左緣或右緣。l 血管血管 n 視診

4、肝頸靜脈回流征肝頸靜脈回流征：當(dāng)右心功能不全或心包積液、心包縮窄時(shí)，壓迫患者右上腹腫大的肝臟，可見(jiàn)頸靜脈更加充盈，稱之。毛細(xì)血管搏動(dòng)征毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓評(píng)估對(duì)象指甲末端或玻片輕壓評(píng)估對(duì)象口唇粘膜，可發(fā)現(xiàn)局部有隨心動(dòng)周期發(fā)生有規(guī)律的紅白交替現(xiàn)象，稱之。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。n 聽(tīng)診(周?chē)苷?槍擊音：將聽(tīng)診器胸件放在外周較大動(dòng)脈（股動(dòng)脈）表面，聽(tīng)到與心跳一致短促如射槍的聲音，稱之。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。杜魯氏（Duroziez）雙重音：將聽(tīng)診器胸件適當(dāng)加壓，可在股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈處聽(tīng)到收縮期和舒張期雙吹風(fēng)樣雜音，稱之.見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。（2選一）腹部分區(qū)（九分法）腹部分區(qū)（九分法）由兩

5、條水平線和垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。7、消化道系統(tǒng)檢查、消化道系統(tǒng)檢查n 視診 腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁皮膚。門(mén)靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向n 聽(tīng)診聽(tīng)診 腸鳴音（聽(tīng)半分種，匯報(bào)每分種 腸鳴音的次數(shù)） （正常腸鳴音大約4-5次/分鐘，腸鳴音達(dá)10次/ 每分鐘以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如次數(shù)增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當(dāng)聲或金屬音，稱腸鳴音亢進(jìn)。（機(jī)械性腸梗阻）n 叩診 腹部叩診音、移動(dòng)性濁音、肝區(qū)叩擊痛、腎區(qū)叩擊痛。 移動(dòng)性濁音叩診方法：檢查者自腹正中部臍水平向?qū)ο笞髠?cè)叩診濁音時(shí)，板指固定不動(dòng)，讓評(píng)估對(duì)象右側(cè)

6、臥位，再次叩診，如為鼓音，為移動(dòng)性濁音；同樣方法，叩診左側(cè)。n 觸診 腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。 肝臟觸診： 單手觸診法： 檢查者將右手置于右鎖骨中線上估計(jì)肝下緣的下方，4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指與中指的指端指向肋緣或示指前端的橈側(cè)與肋緣平行，與患者的呼吸運(yùn)動(dòng)緊密配合進(jìn)行觸診。患者深呼吸時(shí)，腹壁隆起，觸診的手隨腹壁抬起，并以指端向前上迎觸隨膈肌下移的肝臟。如此反復(fù)進(jìn)行，自下而上逐漸觸向肋緣，直到觸及肝肋緣為止。以同樣的方法于前正中線上觸診肝左葉。 雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，同時(shí)將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季肋

7、部，限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈肌下移的幅度，進(jìn)而使吸氣時(shí)下移的肝臟更易被觸及。雙手觸診法8、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查n 感覺(jué)功能檢查1、淺感覺(jué)檢查：包括皮膚及粘膜的痛覺(jué)、溫度及觸覺(jué)。2、深感覺(jué)檢查：是測(cè)度深部組織的感覺(jué)，如關(guān)節(jié)覺(jué)。 4）共濟(jì)失調(diào)：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)等n神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥 1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射。 角膜反射：檢查時(shí)囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。 腹壁反射：檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。 2）深反射 肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈

8、曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。 膝腱反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛，自然下 垂。臥位時(shí)，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。肱二頭肌反射膝腱反射2）病理反射）病理反射 巴彬斯基征巴彬斯基征：囑評(píng)估對(duì)象仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者手持評(píng)估者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常為足跖屈曲，即陰性。陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi)。 奧本海姆征奧本海姆征：檢查者用拇指及示指沿評(píng)估對(duì)象脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽(yáng)性反應(yīng)同巴彬斯基征。 （3）腦膜刺激征）腦膜刺激征 頸項(xiàng)強(qiáng)直頸項(xiàng)強(qiáng)直 囑評(píng)估對(duì)象仰臥，以手托扶被檢查者枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作以測(cè)試頸肌抵抗力。 克匿格氏征克匿格氏征 囑評(píng)估對(duì)象仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角