應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染

1、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染黎沾良版權(quán)歸原作者原作者：解放軍總醫(yī)院3 0 4臨床部 所有外科感染常見(jiàn)病原菌關(guān)于我國(guó)外科感染病原菌構(gòu)成的報(bào)告不多。根據(jù)有限的資料，最常見(jiàn)的病原菌是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌，分別占全部分離菌的1 5%19%左右，三者合計(jì)，占全部病原菌的50%以上。其他比較常見(jiàn)的細(xì) 菌是腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動(dòng)桿菌和克雷伯菌屬。總的說(shuō) 來(lái)，革蘭陰性桿菌仍占優(yōu)勢(shì)，約占6 0%6 5%;革蘭陽(yáng)性球菌約占3 0% 35%（所占份額近十余年緩慢增加）；其余是真菌。不同種類的外科感染，病 原菌構(gòu)成有所不同。1 、一般軟組織感染（癤，癰，蜂窩織

2、炎， 乳腺炎， 丹毒、淋巴管炎）： 常見(jiàn)病原菌為金黃色葡萄球菌、 凝固酶陰性葡萄球菌、 腸道桿菌（指腸道桿菌科 細(xì)菌，包括大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌屬等）、乙型溶血性鏈球菌。2、軟組織混合感染：常見(jiàn)病原菌為厭氧消化鏈球菌、葡萄球菌、鏈 球菌、腸道桿菌、厭氧類桿菌。3、梭菌性肌肉壞死及蜂窩織炎：厭氧產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌。4、破傷風(fēng)：厭氧破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌。5、燒傷創(chuàng)面感染：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸道桿菌。6、骨髓炎：血行性感染為葡萄球菌、鏈球菌;人工關(guān)節(jié)或胸骨劈開(kāi) 術(shù)后為金黃色葡萄球菌、 表皮葡萄球菌; 骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)后為腸道桿菌、 葡 萄球菌、銅綠假單胞菌; 慢性骨髓炎 （死骨形

3、成） 為金黃色葡萄球菌、 腸道桿菌、 銅綠假單胞菌。7、化膿性關(guān)節(jié)炎（手術(shù)或注射后）：表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球 菌、腸道桿菌、銅綠假單胞菌。8、腦膿腫：原發(fā)性或源自鄰近感染為鏈球菌、厭氧類桿菌、腸道桿 菌、金黃色葡萄球菌;創(chuàng)傷或手術(shù)后感染為金黃色葡萄球菌、腸道桿菌。9、腦膜炎、腦室炎：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸道桿菌。10、膿胸：需氧鏈球菌、厭氧鏈球菌、葡萄球菌、腸道桿菌、厭氧 類桿菌。11、肝膿腫：阿米巴性肝膿腫為無(wú)菌生長(zhǎng)；血行性肝膿腫為金黃色 葡萄球菌；膽源性肝膿腫為腸道桿菌、厭氧類桿菌、腸球菌、銅綠假單胞菌。12、膽囊炎、膽管炎：腸道桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、厭氧 類桿

4、菌。13、胰腺感染：腸道桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、金黃色葡萄球 菌、厭氧類桿菌。14、脾膿腫：血行性感染為金黃色葡萄球菌、鏈球菌；腹腔源性感染為腸道桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌；嚴(yán)重免疫低下感染為念珠菌、結(jié)核桿菌15、腹、盆腔膿腫：腸道桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、腸球菌、 厭氧類桿菌。16、原發(fā)性腹膜炎：腸道桿菌、鏈球菌、腸球菌。17、手術(shù)后切口感染：頭、頸、四肢手術(shù)感染為金黃色葡萄球菌； 胸、腹、盆腔手術(shù)感染為腸道桿菌、厭氧類桿菌。18、手術(shù)后肺部感染：大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、 金黃色葡萄球菌、腸球菌、厭氧類桿菌、真菌。19、靜脈導(dǎo)管感染：表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸

5、桿菌、 銅綠假單胞菌、真菌。2 0、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染：大腸桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、金 黃色葡萄球菌。2 1、中毒性休克綜合征：金黃色葡萄球菌。2 2、偽膜性腸炎：厭氧難辨梭狀芽胞桿菌。2 3、深部真菌感染：念珠菌、新生隱球菌、曲霉菌、毛霉菌。外科感染常見(jiàn)病原菌的 耐藥狀況綜合大城市大醫(yī)院近5年的監(jiān)測(cè)結(jié)果，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 和凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥率， 對(duì)青霉素和氨芐西林為8 4%97%, 對(duì)哌 拉西林為4 5%75%，對(duì)頭抱唑啉為0 .3%2%,對(duì)萬(wàn)古霉素為0。甲 氧西林耐藥金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)絕大多數(shù)抗生素耐藥，對(duì)亞胺培南也有10%56%耐藥，只有對(duì)萬(wàn)古霉素

6、仍全部敏感。腸球菌24% 2 9%對(duì)青霉素類耐藥，對(duì)頭抱菌素基本全部耐藥，對(duì)慶大霉素63%92% 耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥者也有2%9.5%。大腸桿菌和克雷伯菌屬對(duì)氨芐西林的耐藥率為8 0%95%，對(duì)哌拉西林為28%53%，對(duì)頭抱他啶為 2%12%，對(duì)其他頭抱三代為11.5%27%，對(duì)亞胺培南為02%，對(duì)慶大霉素為29%42%，對(duì)阿米卡星為2.9%17%，對(duì)環(huán)丙沙星分別為4 4%65%和8.2%22%。銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林的耐藥率為2 0%36%，對(duì)頭抱哌酮為16%1 9.5%，對(duì)頭抱他啶為2%1 5%,對(duì)頭抱吡肟為5.3%10%,對(duì)亞胺培南為4%14%，對(duì)慶大霉 素為3 5%56%,對(duì)阿米卡星

7、為10%26.7%，對(duì)環(huán)丙沙星為5%31%。細(xì)菌對(duì)抗菌藥的耐藥性在不同地區(qū)、不同醫(yī)院可有較大差異。外科醫(yī) 師在選擇藥物時(shí)，應(yīng)主要參考本地區(qū)、本醫(yī)院的監(jiān)測(cè)結(jié)果。外科感染的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療急性外科感染的抗菌治療一般都是在尚未獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試 驗(yàn)結(jié)果的情況下開(kāi)始，屬經(jīng)驗(yàn)性用藥，即根據(jù)感染的部位、性質(zhì)，估計(jì)是哪一類 細(xì)菌引起，以及該類細(xì)菌可能對(duì)哪些抗菌藥敏感的基礎(chǔ)上， 選擇恰當(dāng)藥物，合理 制定用藥方案。殺菌作用呈時(shí)間依賴性的青霉素類和頭抱菌素類抗生素，用藥間隔時(shí)間不能太長(zhǎng)，對(duì)中度感染，宜每8小時(shí)給藥一次，對(duì)重度感染，應(yīng)每6小時(shí) 甚至4小時(shí)給藥一次。殺菌作用呈濃度依賴性的氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素

8、， 由于其同時(shí)具有較長(zhǎng)的抗菌后效應(yīng)， 集中給藥更為合理，前者宜將全天劑量一次 投予，后者宜分2次靜脈滴入。重癥感染病人的經(jīng)驗(yàn)治療，要貫徹“重拳出擊， 全面覆蓋”的方針，即突破用藥逐步升級(jí)的框框，選用強(qiáng)有力的廣譜抗生素作為 起始治療，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌， 阻止病情惡化，在免疫低下的病人，有時(shí)還要覆蓋真菌。通常選用對(duì)細(xì)菌覆蓋率 高的抗菌藥物，包括第三、四代頭抱菌素（如頭抱他啶，頭抱吡肟）、添加B內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素（如哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西 林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸）或頭抱菌素（頭抱哌 酮/舒巴坦）、氨基糖苷類的阿米卡星、

9、喹諾酮類的環(huán)丙沙星，以及碳青霉烯類 的亞胺培南或美洛培南；大多還需聯(lián)合用藥。覆蓋真菌常用氟康唑。外科感染的抗生素目標(biāo)治療一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，就要重新審視原有用藥方案, 進(jìn)行目標(biāo)（針對(duì)性）治療，但要避免盲目根據(jù)檢查報(bào)告對(duì)號(hào)入座。附表列出了針 對(duì)不同細(xì)菌的抗生素選擇。在抗菌治療的同時(shí)，要密切觀察臨床反應(yīng)，并堅(jiān)持以臨床為主的原則。 臨床效果好的，不應(yīng)輕易放棄原有方案；治療效果確實(shí)不好，要認(rèn)真分析原因， 采取對(duì)策，例如加大劑量或增加給藥次數(shù)以加強(qiáng)抗菌力度，聯(lián)合用藥以加大對(duì)細(xì) 菌的覆蓋面，選用能在感染組織中形成較高濃度的抗菌藥物， 可疑合并真菌感染 時(shí)進(jìn)行抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療等。要特別注意是否存在必須進(jìn)行干預(yù)的外科情況，積極 尋找感染灶，必要時(shí)進(jìn)行引流、清創(chuàng)或其他外科處理。急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常3天，可以停藥。如果感染只是得到基本控制，并未完全消除，可以考慮停用或減少?gòu)V譜、高效的 藥物，改用相對(duì)窄譜、價(jià)廉的抗菌藥物，直到