護理診斷與護理措施

1、護理診斷與護理措施、評價1. 意識障礙：與腦出血 腦水腫有關(guān) 護理措施：（1）應(yīng)用脫水利尿藥物（2）病情穩(wěn)定后給予抬高床頭 15- 30o，利于頭部靜脈回流減輕腦水腫（ 3）吸氧 可改善腦部缺氧狀況，保護腦組織2. 生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān) 護理措施：（1）協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（ 2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。3. 皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān) 護理措施：（ 1）每 23 小時協(xié)助翻身一次，避免局部皮膚持續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。4. 潛在并發(fā)癥：肺部感染 護理措施：（1）遵醫(yī)囑給予預(yù)防感染藥物。（2）每 23 小時協(xié)助翻身叩背一次，促進痰液排出

2、。5. 潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍 護理措施：（1）醫(yī)護積極配合去除應(yīng)激因素。（2）早期留置胃管進行合理的營養(yǎng) 營養(yǎng)支持在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的護理中非常重要， 進食少和機體分解代 謝亢進常加速出血的發(fā)生。 在 48h 內(nèi)及早置入胃管既可補充營養(yǎng)， 又可監(jiān)測胃內(nèi) 的出血變化。鼻飼物應(yīng)選擇高蛋白、高熱量易消化、細軟的流質(zhì)。每次進食前應(yīng) 抽取胃液觀察顏色及量。（3）胃出血出現(xiàn)時積極配合醫(yī)生治療，正確執(zhí)行醫(yī)囑氣管插管的適應(yīng)癥1. 因嚴重低氧血癥或其他原因需要較長期機械通氣，而又不考慮進行氣管切開的患者。2. 不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時有誤吸危險者。3. 下呼吸道分泌物過多或出血需要

3、反復(fù)吸引者。4. 上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。5. 因診斷和治療需要， 在短時間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者， 為了減少患者的痛苦和操作方便， 也可以事先行氣管插管。6. 患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣者。7. 外科手術(shù)和麻醉，如需要長時間麻醉的手術(shù)、部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、 特殊手術(shù)等。氣管插管護理1、氣管插定管的固定質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。 寸帶固定 不宜過緊， 以防管腔變形， 定時測量氣管插管與在門齒前的刻度約18 22cm，并記錄。同時用約束帶束縛雙手， 防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時

4、自行拔管而損傷咽喉部。 每日更換 牙墊及膠布，并行口腔護理。2. 保持氣管導(dǎo)管通暢 及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于 15 秒。3、保持氣道內(nèi)濕潤 吸氧濃度不可過大，一般以 12 升 /分為宜，吸氧頭插入氣管導(dǎo)管內(nèi)一半。痰液粘稠時，每4 小時霧化吸入一次，或向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次25ml，24h 不超過 250ml 。4、隨時了解氣管導(dǎo)管的位置可通過聽診雙肺呼吸音或 X 線了解導(dǎo)管位置和深度，導(dǎo)管尖端至門齒的距離約18 22cm。若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼

5、吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺即插入過深，插管過淺易使導(dǎo)管脫出,需及時調(diào)整。5、氣囊松緊適宜每 4h 放氣每次 5 10 分鐘，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導(dǎo)管保留72h 后應(yīng)考慮氣管切開，防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引起黏膜缺血、壞死。氣管插管觀察要點1. 嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2 變化。2. 注意觀察導(dǎo)管插入的深度。3. 觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。4. 拔管后的觀察：嚴密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通 暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，必要時遵醫(yī)囑行血氣分析。觀察有無 喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。難

6、免壓瘡的認識加強對壓瘡的認識，減輕護士壓力。1. 改變對壓瘡的認識壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，若入院時局部組織已有不可逆損傷， 2448h 就可以發(fā)生壓瘡。嚴重負氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗，失去 了保護作用， 自身修復(fù)亦困難； 神經(jīng)科病人喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良， 也難以防止 壓瘡的發(fā)生。 病人壓瘡發(fā)生、 發(fā)展及護理方式也存在一定的差異。 所以認為護理不當確實能 發(fā)生壓瘡， 但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。 因此，必須正確認識壓瘡的預(yù)防和管理。2. 加強護患溝通，取得協(xié)作 為避兔對醫(yī)患雙方信息不流通等造成的負面影響，臨床護士應(yīng) 加強護患溝通。 對于家屬和病人的不理解，護

7、士應(yīng)反復(fù)解釋， 進行相關(guān)知識宣教， 介紹壓瘡 的預(yù)防及發(fā)生壓瘡的危害性， 力求取得病人及家屬的理解和配合， 并教會家屬有關(guān)壓瘡預(yù)防 措施，使病人及家屬積極參與自我護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。3. 提高預(yù)防意識，正確評估危險因素 全體護理人員對壓瘡問題的重視和預(yù)防意識的提高， 是防治壓瘡的基礎(chǔ)。預(yù)防壓瘡的護理措施1. 對入室病人認真進行皮膚狀況的評估，并做好記錄。2. 對病情允許翻身的病人每 2-3 小時翻身一次，并按摩骨隆突處，建立翻身記錄卡，翻身 后記錄時間、體位、皮膚情況，對病情不允許翻身的病人，給予臥氣墊床， 2-3 小時按壓身 體受壓部位。3. 采取舒適臥位，平臥位抬高床頭時，不應(yīng)

8、高于30 度，需半臥位時，應(yīng)做好襯墊，防止身體下滑。4. 協(xié)助病人翻身，更換床單及衣服時，要抬起病人的身體，防止托、拉、拽等動作。5. 使用搪瓷便盆時，應(yīng)抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，嚴禁使用掉瓷的便盆。6. 使用石膏、夾板、牽引的病人，襯墊要松軟適度，尤其注意骨突出的襯墊。7. 保持病人皮膚清潔，定時溫水擦浴，保持床單元平整、干燥、無渣，及時清理大、小便， 對易出汗和大、小便失禁的病人應(yīng)及時更換床單。8. 交接班時認真交接皮膚及護理措施的執(zhí)行情況， 對于 1 度壓瘡的病人壓紅部位嚴禁按摩， 以防加重局部組織損傷。壓瘡的防護措施1. 期壓瘡的處理原則為去除危險元素， 避免壓瘡進展，但不主張局部

9、按摩， 因 為按摩加重組織的病理損害。 改變體位，避免局部組織受壓： 每兩小時翻身， 及采用減少受壓部位壓力的措 施。 避免摩擦力和剪切力。 采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進局部血液循環(huán)， 加強全身營養(yǎng)。2. 期壓瘡除避免局部組織受到壓力、 摩擦力和剪切力的損傷、 物理療法及加 強全身營養(yǎng)同期壓瘡處理外，期壓瘡的處理原則為保護創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感 染。水泡的處理， 未破潰的小水泡應(yīng)盡量減少局部受摩擦， 讓其自行吸收。大水泡， 則應(yīng)在無菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無菌輔料。破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無感染，選用無 菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或

10、濕潤燒傷膏、多愛夫，康惠爾潰瘍貼等外敷， 但不主張用甲紫，一面促使感染像深部組織發(fā)展。3. 期和期壓瘡 期壓瘡的處理原則為清潔創(chuàng)面， 去除壞死組織和促進肉 芽組織生長。 避免局部組織受到壓力、 摩擦力和剪切力的損傷和加強全身營養(yǎng)仍 然是 期、期壓瘡處理的前提?；敬胧┦乔鍎?chuàng)、外敷、無菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術(shù)刀或剪子 去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織， 直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面， 以利于健康 組織的修復(fù)和生成。 中醫(yī)外敷藥物如濕潤燒傷膏等， 可根據(jù)壓瘡的深淺、 有無分 泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟承受力和條件等合理選擇。糖尿病病人護理常規(guī)1. 給予精神安慰，解除患者思想顧慮，保持情緒穩(wěn)

11、定。2. 保持皮膚清潔，注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染。3. 保持規(guī)律的生活，適當運動。4. 給予高纖維的緩慢性吸收的碳水化合物，易少量多餐。5. 指導(dǎo)病人正確測血糖、尿糖及血糖儀的使用方法。6. 選擇寬大舒適、透氣的鞋襪，用溫水洗腳，不宜用熱水袋，防止燙傷。7. 隨時監(jiān)測血糖的變化。8. 應(yīng)用降糖藥注意有無心悸、多汗、饑餓感等低血糖的表現(xiàn)。有上述癥狀時立即測血糖，確 定低血糖后，口服糖類食品、糖水，嚴重者靜推50%葡萄糖。9. 應(yīng)用胰島素皮下注射，部位經(jīng)常更換，以防注射部位組織硬化、脂肪萎縮。10. 密切觀察有無感染、惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸深快，呼氣有爛蘋果味及脫水等酸中毒表 現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，備

12、好搶救藥品配合搶救。血糖正常值 :一般空腹全血血糖為 3.9-6.1mmol/L餐后 1小時:血糖 6.7-9.4mmol/L, 最多也不超過 11.1mmol/L餐后 2 小時: 血糖 7.8mmol/L胰島素保存方法1. 未使用的胰島素：儲存溫度為 2- 8冷藏保存（不得冰凍）超過標簽上有效期 的胰島素不可使用。2. 已使用的胰島素、諾和靈筆芯（注射針頭刺穿橡膠塞后），應(yīng)保存在冰箱或室 溫環(huán)境（ 25），可保存一個月，應(yīng)避免光和熱。存放在陰涼干燥的地方（不同 胰島素生產(chǎn)廠商胰島素的儲存參看廠商說明書）。3. 冷藏保存的胰島素使用方法： 注射前 1 小時自冰箱內(nèi)取出升溫后再用， 過冷的 藥物注射后不易吸收，并