兒科護(hù)理工作流程

1、急診搶救患兒處置 規(guī)范要求 使急、危重患兒能及時(shí)、準(zhǔn)確地得到搶救、治療和護(hù)理。 處置步驟 （圖 1-13 ） 1、聽到救護(hù)車聲，接診護(hù)士迅速將患兒接入急診室，妥善安置在搶 救床上，確?；純喊踩?，通知醫(yī)。2 評(píng)估病情，注意評(píng)估患兒的反應(yīng)、呼吸、循環(huán)，作出搶救判 斷，及時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇。3 迅速建立靜脈通路，連接心肺監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸， 測(cè)量體溫，及時(shí)給氧。4 配合搶救，按醫(yī)囑及時(shí)給予藥物治療，注意口頭醫(yī)囑必須復(fù) 述一遍，特殊藥品兩 人核對(duì)，安瓿暫保留，待查對(duì)后方可丟棄。做好搶救登記。5 做好進(jìn)一步評(píng)估和對(duì)癥處理。6 電腦通費(fèi)，通知家長(zhǎng)付費(fèi)、取藥，核對(duì)患兒用藥，補(bǔ)齊搶救 藥品。7 加強(qiáng)生命體征的

2、監(jiān)測(cè)，做好病情觀察，準(zhǔn)確記錄。8 如需住院，電話聯(lián)系有關(guān)病房，告知患兒的病情及需準(zhǔn)備的 搶救用物。并通知家 長(zhǎng)辦理住院手續(xù)。9 待家長(zhǎng)辦好住院手續(xù)，護(hù)士護(hù)送患兒至病房，與病房護(hù)士做 好交接班?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1 患兒家長(zhǎng)對(duì)于搶救、治療及護(hù)理表示理解、滿意和配合。2 患兒得到及時(shí)準(zhǔn)確的搶救、治療和護(hù)理。3 正確的記錄。4 患兒被安全轉(zhuǎn)送到指定科室。5 與病區(qū)護(hù)士做好清楚的交接工作。接診護(hù)士將患兒接入急診室評(píng)估反應(yīng)評(píng)估呼吸：如無呼吸即開放氣道，如見異物 予清除異物，皮囊加壓呼吸，必要時(shí)氣管插管 評(píng)估循環(huán)：如沒有，開始胸外心臟按壓配合搶救執(zhí)行醫(yī)囑（口頭醫(yī)囑必須復(fù)述一遍，特殊藥品雙人 核對(duì)，安瓿暫保留，待

3、查對(duì)后方可丟棄）做好生命體征監(jiān)測(cè)、病情觀察，準(zhǔn)確記錄圖1-3 急診搶救患兒處置流程般患兒入院處置 規(guī)范要求 根據(jù)患兒的需要，提供環(huán)境舒適的病房。 處置步驟 （圖 1-16 ） 新患兒入院時(shí)須熱情、及時(shí)接待。迅速評(píng)估患兒的面色 及一般情況，若一般情況良 好，則按以下步驟進(jìn)行處置：1 值班護(hù)士收下所有資料，包括門診病歷、住院證、 住院病歷首頁。2 詳細(xì)核對(duì)患兒的姓名、性別、年齡。3 安排床位，通知主班（責(zé)任班）護(hù)士準(zhǔn)備好備用床。4 安排家長(zhǎng)及患兒就座，測(cè)量患兒的體溫、脈搏、呼 吸、血壓和體重并記錄。5 做好病歷、床頭卡、患兒信息腕帶、一覽表小卡， 將腕帶系在患兒手腕部，注意 松緊合適。將患兒及家長(zhǎng)

4、帶至床位上或治療室（無空床時(shí)） 通知醫(yī)生及主班（責(zé)任班） 護(hù)士接收新患兒，同時(shí)向主班（責(zé)任班）護(hù)士交代必要的病 情（如患兒的體溫，是否用 過退熱藥等） 。6 主班（責(zé)任班）護(hù)士應(yīng)詳細(xì)詢問病情，并做必要的 對(duì)癥處理及護(hù)理體檢，小嬰兒 要特別注意有無皮膚破損及臀紅。7 向患兒及家長(zhǎng)介紹病區(qū)的環(huán)境（包括大小便標(biāo)本放 置處、晾衣間、醫(yī)生辦公室、開水間等）和人院須知（包括 陪客制度、患兒和家長(zhǎng)飲食、病室的物品放置、床護(hù)欄及呼 叫鈴的使用等） ，并根據(jù)病情做相應(yīng)的疾病宣教，要求重點(diǎn) 突出，通俗易懂。8 做好新患兒的衛(wèi)生處置， 特別是小嬰兒耳后、 指（趾） 縫及腹股溝處皮膚的清潔，修剪指甲等。9 按醫(yī)囑留取

5、各項(xiàng)標(biāo)本，并執(zhí)行治療。10 準(zhǔn)確記錄相關(guān)內(nèi)容?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1 患兒及家長(zhǎng)對(duì)解釋和給予的護(hù)理表示理解、滿意和 配合。2 患兒得到舒適安置，并熟悉病房環(huán)境。3 正確的記錄?；純喝氩^(qū)值班接待收下所有資料*核對(duì)患兒»測(cè) T、P、R、BP體重并記錄做好病歷、床頭卡、信息腕帶、 一覽表小卡，系好腕帶»通知醫(yī)生、責(zé)任班護(hù)士 1責(zé)任班安置詳細(xì)詢問病情、護(hù)理體檢IF介紹病區(qū)的環(huán)境入院宣教、疾病宣教IP患兒衛(wèi)生處置處理執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑k按分級(jí)護(hù)理實(shí)施準(zhǔn)確記錄圖1-6般患兒入院處置流程患兒轉(zhuǎn)科處置【規(guī)范要求】患兒被安全轉(zhuǎn)送到指定科室?！咎幹貌襟E】（圖1-13）一、轉(zhuǎn)出科室處置1. 確定轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。2

6、. 向患兒及家長(zhǎng)解釋轉(zhuǎn)科的原因和程序。3. 與指定病區(qū)護(hù)士聯(lián)系，明確轉(zhuǎn)科時(shí)間。4. 護(hù)理文件處理，書寫轉(zhuǎn)科記錄。5. 辦理轉(zhuǎn)科結(jié)賬手續(xù)。6. 安排合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具和人員，并再次電話通知轉(zhuǎn)入科室。7. 確保患兒安全轉(zhuǎn)送并觀察轉(zhuǎn)送途中的病情。8. 向接待護(hù)士交班，如病情、藥物、物品、資料等。9. 床單位終末消毒。二、轉(zhuǎn)入科室處置1. 接到電話通知后，通知責(zé)任班護(hù)士及醫(yī)生，安排病床。2. 接待轉(zhuǎn)入患兒，妥善安置，接受轉(zhuǎn)出科室護(hù)士交班。3. 測(cè)量生命體征，評(píng)估病情、輸液、用藥、皮膚、引流管等情況。4. 檢查患兒當(dāng)天的治療、護(hù)理完成情況及帶入藥物、物品和資 料等。5. 若有疑問向轉(zhuǎn)出科室護(hù)士提間。6. 處

7、理轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。7. 其他按人院患兒處理?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 患兒及家長(zhǎng)積極配合轉(zhuǎn)科工作。2. 患兒被安全地轉(zhuǎn)送到指定科室。3. 與接收科室護(hù)士做好清楚的交接工作。4. 及時(shí)完成相關(guān)的護(hù)理記錄。圖 1-13 患兒轉(zhuǎn)科處理流程患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)【規(guī)范要求】安全轉(zhuǎn)運(yùn)患兒，減少患兒痛苦。【轉(zhuǎn)運(yùn)步驟】 （圖 1-14 ）1向患兒家長(zhǎng)解釋原因和程序。2. 評(píng)估患兒的一般情況、活動(dòng)能力和可能出現(xiàn)的異常。對(duì)心跳 呼吸驟停的患兒，應(yīng)先現(xiàn)場(chǎng)急救，待情況基本穩(wěn)定后再考慮轉(zhuǎn)運(yùn)。3. 重?；純簜浜脫尵扔梦?，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。4. 決定轉(zhuǎn)運(yùn)的方式（平車、輪椅、轉(zhuǎn)運(yùn)箱）。5. 用合適的工具轉(zhuǎn)運(yùn)患兒，并檢查轉(zhuǎn)運(yùn)工具的性能安全。6. 在轉(zhuǎn)

8、運(yùn)前安置好患兒肢體，如使用轉(zhuǎn)運(yùn)車用腹部約束帶固定 息兒軀體，拉起兩側(cè)欄桿；使用輪椅應(yīng)固定安全扣。7. 在轉(zhuǎn)運(yùn)前、中、后檢查并保持各種管道的正常功能，保證患 兒的持續(xù)性治療不受影響。密切觀察病情，危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)持續(xù) 吸氧和Sp02檢測(cè)，氣管插管患兒應(yīng)確保氣管插管固定妥當(dāng)。8. 注意保暖，推車不宜過快，確?；純旱陌踩?. 記錄和報(bào)告患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)過程、異常情況及處理措施?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 患兒家長(zhǎng)對(duì)解釋和給予的處理表示理解和滿意。2. 安全轉(zhuǎn)運(yùn)患兒。3. 早期識(shí)別異常并采取恰當(dāng)?shù)拇胧?. 保持準(zhǔn)確的記錄。圖 1-14 患兒轉(zhuǎn)運(yùn)流程核對(duì)患兒身份流程【規(guī)范要求】 明確患兒身份，確保安全、準(zhǔn)確執(zhí)行各

9、項(xiàng)治療、護(hù)理?！竞藢?shí)步驟】 （圖 1-15 ） 1評(píng)估患兒是否有判斷力及神志是否清醒。2對(duì)有判斷能力及神志清楚的患兒要求說出自己的姓名，護(hù)士 進(jìn)行核對(duì)。3. 對(duì)沒有判斷力或神志不清楚的患兒，檢查腕帶。4. 有腕帶者，核對(duì)腕帶上姓名及住院號(hào)。5. 沒有腕帶者，詢問陪伴家長(zhǎng)，要求家長(zhǎng)說出患兒姓名，護(hù)士 進(jìn)行核對(duì)。6. 如沒有陪伴家長(zhǎng)，患兒身份待定?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】確保安全、準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理。輸血管理流程【規(guī)范要求】 確保安全輸血?！竟ぷ鞒绦颉?抽血交叉(圖 1-16 )(1) 需輸血的患兒， 醫(yī)生開出輸血或成分輸血的醫(yī)囑， 填寫血交 叉單(血庫檢驗(yàn)報(bào)告單) 及輸血申請(qǐng)單(第一次輸血時(shí)用，需家長(zhǎng)

10、簽字)。(2) 向患兒及家長(zhǎng)解釋抽血的目的，取得配合。(3) 護(hù)士根據(jù)血交叉單，將標(biāo)簽貼在血交叉試管(標(biāo)簽上需注有 患兒姓名、床號(hào)、標(biāo)本序列號(hào)) 。(4) 抽血時(shí)兩人核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、血型、住院號(hào)、 血交叉單號(hào)碼與試管標(biāo)簽號(hào)碼，核對(duì)無誤后方可抽血，抽血后在血 交叉單反面雙簽名(例：抽血XXX，核對(duì)XXX)。(5) 抽血后，做好送檢血標(biāo)本登記，由專人將血交叉單、輸血申 請(qǐng)單和血標(biāo)本送至血庫。2輸血(圖 1-17 )(1) 輸血前檢查血液有無異常： 檢查血袋有無破損、 血有無凝塊、 有無變色、氣泡及有效期。(2) 兩人核對(duì)醫(yī)囑、血交叉單、血液出庫報(bào)告單、 血袋、輸血卡、 輸血申請(qǐng)單。查對(duì)

11、內(nèi)容包括：輸血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、ABO血型、RH血型、需輸?shù)难侯愋?、血量；獻(xiàn)血者姓名、血袋號(hào)、ABO血型、RH血型、血液類型、血量、交叉配血結(jié)果。(3) 以靜脈輸液法在生理鹽水中插上輸血器，備齊用物至患兒床 邊。(4) 核對(duì)床號(hào)、床頭卡，詢問患 兒姓名，應(yīng)由患兒或家長(zhǎng)說出名字 (如不能說出， 唯一可以確定患兒身份的是患兒的腕帶上患兒姓名和住院號(hào)) ，說明目的和程序， 要求患兒及家長(zhǎng)及時(shí)報(bào)告不舒適的情況，取得配合。(5) 兩人確保所有的資料核對(duì)元誤后在血液出庫報(bào)告單反面雙簽名(例：輸血xxx，核對(duì)X XX),醫(yī)囑單上寫明輸血的時(shí)間和執(zhí)行 者。(6) 按輸液法, 先輸入少量生理鹽

12、水, 握住血袋的兩頭輕輕搖動(dòng), 再次核對(duì)床號(hào)、姓名、血型,去掉血袋上一個(gè)出口的塑料蓋。(7) 關(guān)閉輸血器,將針頭從生理鹽水瓶口拔出,插入輸血袋中, 插入時(shí)要小心勿刺到血袋邊緣。(8) 將血袋懸掛,開放輸血器,觀察血液輸入情況,調(diào)節(jié)滴速。 向患兒家長(zhǎng)介紹輸血注意事項(xiàng)。(9) 輸血 15 分鐘內(nèi)密切觀察反應(yīng), 輸血中應(yīng)經(jīng)常巡視患兒, 確保 輸血通暢,及時(shí)觀察輸血反應(yīng)。原則上 1 單位血應(yīng)在 4小時(shí)內(nèi)完成。(10) 血輸完后,拿下血袋,拔出針頭,連接生理鹽水慢滴注, 便沖洗輸血皮管和過濾器中的血細(xì)胞, 當(dāng)輸血皮管的液體變?yōu)榘胪该?時(shí),關(guān)閉輸血器,停止輸血,整理用物。(11) 輸血完畢將血液出庫報(bào)告單

13、貼于化驗(yàn)粘貼單上，血袋保留24 小時(shí)。(12) 填寫輸血卡，寫明輸血后患兒的反應(yīng)，送交血庫。(13) 記錄和報(bào)告輸血過程，患兒的反應(yīng)及給予的相應(yīng)處理。3 可疑輸血反應(yīng)的處置 ( 圖 1 18)(1) 輸血過程中加強(qiáng)巡視， 尤其是輸血開始后 1520 分鐘，嚴(yán)密 觀察有無局部疼痛及輸血反應(yīng)，如出現(xiàn)蕁麻疹：發(fā)冷、心悸、呼吸困(2) 如果患兒出現(xiàn)不適，立即停止輸血，評(píng)估患兒，保留剩余血 液。(3) 立即通知醫(yī)生，按醫(yī)囑處理，嚴(yán)密觀察病情變化。(4) 保持靜脈通暢。(5) 安慰患兒及家長(zhǎng)，以穩(wěn)定情緒。(6) 通知血庫，填寫輸血卡，將剩余血液送往血庫，進(jìn)一步查找 輸血反應(yīng)的原因。(7) 記錄和報(bào)告患兒的

14、反應(yīng)及給予的護(hù)理措施?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1 按醫(yī)囑使患兒得到準(zhǔn)確輸血。2 早期識(shí)別并發(fā)癥并采取正確的措施。3 使患兒及家長(zhǎng)對(duì)解釋和給予的治療表示理解和滿意。4 正確的記錄圖1-16 抽血交叉程序圖1-17輸血流程靜脈輸注鈣劑流程【規(guī)范要求】安全正確的使用鈣劑?！咎幹貌襟E】 （圖 1-19 ）1根據(jù)醫(yī)囑正確配制鈣劑。2將配好的液體帶至床旁，核對(duì)床號(hào)和姓名，確認(rèn)無誤。 3向家長(zhǎng)說明鈣劑應(yīng)用的注意事項(xiàng)， 說明鈣劑外滲可引起的嚴(yán)重 后果。4確認(rèn)靜脈通暢，如外周靜脈留置，用生理鹽水的注射器回抽， 見回血后推注少量鹽水， 確定靜脈通路狀況良好后接上鈣劑。 對(duì)于靜 脈無回血或靜脈通路狀況無把握時(shí)， 重新選擇靜脈進(jìn)

15、行穿刺， 選用透 明敷貼固定，以確保靜脈通暢同時(shí)便于觀察穿刺局部的情況。5 對(duì)于一次性靜脈內(nèi)補(bǔ)鈣者，盡量在 1530 分鐘內(nèi)完成，輸注 期間，每 5 分鐘巡視靜脈注射部位，直至輸注完畢。6輸注完畢后，用少量生理鹽水沖洗靜脈通道，再連接其他液 體。7 如在每目的常規(guī)液體中應(yīng)用鈣劑，應(yīng)選擇使用中心靜脈。8 使用前，先檢查中心靜脈的敷料有無松動(dòng)，導(dǎo)管外露長(zhǎng)度是 否改變，用淡肝素的注射器回抽，見回血后，推注少量淡肝素鹽水后 再連接鈣劑。（對(duì)無回血的中心靜脈不要盲目用鈣）9 連接中心靜脈的鈣劑，應(yīng)使用輸液泵控制輸液速度，連接后5 10 分鐘必須巡視一次，以后每 30 分鐘巡視一次。鈣劑輸注完畢 后，用少

16、量生理鹽水沖洗靜脈通路，再連接其他液體。 （注意：鈣劑 不能與白蛋白、脂肪乳劑等一起輸注）10. 對(duì)于輸注鈣劑過程中發(fā)現(xiàn)靜脈有外滲現(xiàn)象，立即停止輸注， 并拔除靜脈，滲出處予 50%硫酸鎂持續(xù)濕敷 24 小時(shí)以上，及時(shí)向護(hù) 士長(zhǎng)報(bào)告，并做好交接班?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 1正確、安全地應(yīng)用鈣劑，早期發(fā)現(xiàn)液體外滲并采取正確的措 施。2使患兒及家長(zhǎng)對(duì)解釋和給予的措施表示理解和滿意。1根據(jù)醫(yī)囑配制鈣劑1向家長(zhǎng)解釋及說明1確定靜脈通暢*1接上鈣劑1密切觀察有無鈣劑外滲根據(jù)醫(yī)囑配制鈣劑中心靜脈外周靜脈留置f用生理鹽水的注 射器回抽見回血，推注少量鹽 水，確定靜脈通路狀 況良好無回血，重新靜脈穿 刺用淡肝素鹽水 的注

17、射器冋抽一次性補(bǔ)鈣外每5分鐘巡視一次15-30分鐘輸完周靜脈輸注者常規(guī)補(bǔ)鈣，應(yīng)用 中心靜脈輸注者»應(yīng)用輸液泵控制速度15-30分鐘巡視一次, 以后每30分鐘巡視一f 見回血后推注少量淡肝素鹽水用少量生理鹽水沖洗靜脈通道再連接其他液體圖1-19靜脈輸注鈣劑流程輸液患兒出現(xiàn)不適癥狀的處置【規(guī)范要求】及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒不適癥狀，并正確處理。【處置步驟】 (圖 1-20 )1患兒輸液后，應(yīng)及時(shí)巡視。2患兒在輸液過程中出現(xiàn)不適反應(yīng)，立即評(píng)估患兒情況，了解 輸入的液體及藥品。3如考慮為常見的藥物不良反應(yīng)(如紅霉素靜滴后出現(xiàn)惡心、 嘔吐、腹痛)，向家長(zhǎng)和患兒作好解釋，減慢輸液速度，密切觀察變 化，及時(shí)評(píng)

18、估患兒不適情況有無改善，如無改善，按一般過敏反應(yīng)處 置。4準(zhǔn)確判斷各個(gè)方面的過敏反應(yīng)(1) 皮膚過敏反應(yīng)：出現(xiàn)蕁麻疹，局部皮疹嚴(yán)重者可發(fā)生剝脫性 皮炎。(2) 呼吸道過敏反應(yīng)：出現(xiàn)哮喘、喉頭痙攣等。(3) 消化道過敏反應(yīng)：以腹痛和便血為主要癥狀。(4) 過敏性休克：出現(xiàn)胸閹、氣急伴瀕危感，面色蒼白、出冷汗、 脈細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安、頭暈、面及四肢麻木、大小便失禁、 抽搐等。5過敏反應(yīng)的處理措施(1) - 般過敏反應(yīng)1) 立、即更換原有輸液，并通知醫(yī)生。2) 取合適體位。3) 按醫(yī)囑用藥。4) 嚴(yán)密觀察病情變化及藥物療效，對(duì)癥護(hù)理。5) 做好患幾及家長(zhǎng)的心理護(hù)理。(2) 過敏性休克1) 立即

19、停藥，將患兒平臥、保暖，就地?fù)尵?，同時(shí)呼救。2) 立即用0. 1%腎上腺素一 kg靜脈推注。3) 心搏驟停者立即行胸外心臟按壓、 吸氧；呼吸受抑制時(shí)立即用 呼吸皮囊輔助呼吸，并通知麻醉科，做好氣管插管的準(zhǔn)備。4) 保持靜脈輸液通暢。5) 按醫(yī)囑應(yīng)用激素、 血管活性藥物和抗組胺類藥物， 并糾正酸中6) 密切觀察患兒T、P、R、BP及尿量、神志等變化，及時(shí)做好護(hù) 理記錄。7) 搶救要爭(zhēng)分奪秒，保持鎮(zhèn)定，安慰家長(zhǎng)，減少他們的恐懼感。6做好記錄，不論發(fā)生何種過敏反應(yīng)，均應(yīng)在相應(yīng)各處標(biāo)明， 同時(shí)在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄過敏原因、癥狀體征及處理經(jīng)過和結(jié) 果。7告訴患兒及家長(zhǎng)相應(yīng)情況及注意事項(xiàng)。 8對(duì)一般過敏

20、反應(yīng)及過敏性休克，需填寫輸液反應(yīng)報(bào)告單。 9保留引起反應(yīng)的藥液 24 小時(shí)，以備檢查?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒的不適反應(yīng)并積極采取相應(yīng)的措施。2 患兒及家長(zhǎng)對(duì)于解釋和給予的處理表示理解、 滿意和配合3 正確的記錄?；純翰贿m反應(yīng)k患兒情況1 F估輸入液體評(píng)*作好解釋正確判斷及時(shí)處理做好過敏標(biāo)記準(zhǔn)確記錄告知患兒及家長(zhǎng)填寫輸液反應(yīng)報(bào)告單保留藥液24小時(shí)常用藥物副作用停藥*通知醫(yī)生密切觀察般 過 敏 反 應(yīng)過敏 .性休克取合適體位4按醫(yī)囑用藥病情及藥物療效的觀察對(duì)癥護(hù)理心理護(hù)理就地?fù)尵?、平臥、保暖- 注射腎上腺素做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備吸氧按醫(yī)囑應(yīng)用藥物密切觀察病情變化心理護(hù)理圖1-20 輸液患兒出現(xiàn)不適

21、癥狀的處置流程靜脈輸液外滲的處置【規(guī)范要求】及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液外滲，正確處理局部腫脹，減少患兒的不適。【處置步驟】 （圖 1-21 ）1患兒輸液后，應(yīng)及時(shí)巡視，觀察液體的滴速、穿刺部位的情 況，詢問患兒有無不適。2如發(fā)現(xiàn)液體不滴或患兒訴穿刺部位疼痛等不適時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀 察穿刺部位，如局部腫脹或靜脈回血不通暢，應(yīng)考慮液體外滲。3立即停止輸液，向患兒及家長(zhǎng)解釋。拔除穿刺針，選擇靜脈 （避免腫脹部位）重新注射。4確定液體外滲的藥物，評(píng)估患兒的腫脹情況。5如為刺激性強(qiáng)的藥物（化療藥物、 10%葡萄糖酸鈣等），報(bào)告 護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)生，必要時(shí)請(qǐng)會(huì)診，根據(jù)醫(yī)囑予 50%硫酸鎂局部濕敷、理 療或酚妥拉明局局部封閉。6如為

22、刺激性不強(qiáng)的藥物，對(duì)腫脹明顯者，可抬高腫脹肢倒 熱敷，但要防止?fàn)C傷。必要時(shí)，給 50%硫酸鎂局部濕敷。7向患兒及家長(zhǎng)做好解釋工作，以取得患兒及家長(zhǎng)的配合。8密切觀察滲出局部皮膚腫脹及膚色變化，注意皮膚損傷的情 況?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1早期發(fā)現(xiàn)液體外滲并采取正確的措施。2使患兒及家長(zhǎng)對(duì)解釋和給予的措施表示理解和滿意。巡視液體滴速、穿刺局部、重視患兒主訴1r液體不滴、局部腫脹或穿刺部位疼痛液體外滲確定外滲的藥物 評(píng)估腫脹情況1F給予杳應(yīng)處置1r及時(shí)解釋*拔除穿刺針選擇靜脈，重新注射般藥物.刺激性 強(qiáng)藥物觀察滲出局部皮膚的變化肢體腫脹者，抬高肢必要時(shí)50僦酸鎂濕敷報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)生按醫(yī)囑處理50嘛酸鎂濕敷、

23、理療、酚妥拉明局部封閉停止輸液圖1-21靜脈輸液外滲的處置流程住院患兒口服給藥的處置【規(guī)范要求】 按醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)、安全地給患兒服用藥物。【處置步驟】 (圖 1-22 )1目服藥醫(yī)囑的處置(1) 醫(yī)生開出口服藥醫(yī)囑。(2) 值班護(hù)士處理、復(fù)核醫(yī)囑。(3) 病區(qū)接收藥房送達(dá)的口服藥后，治療班仔細(xì)核對(duì)藥物總量、 藥卡、日服藥單或小卡。2 發(fā)藥(1) 責(zé)任班再次核對(duì)藥物總量、藥卡、白服藥單或小卡，并分裝 單次發(fā)藥量。(2) 發(fā)藥前，評(píng)估患兒的一般情況，如對(duì)醫(yī)囑有疑問，應(yīng)暫停給 藥并請(qǐng)教醫(yī)生。(3) 向患兒及家長(zhǎng)解釋用藥的目的、 方法和注意事項(xiàng)并進(jìn)行相關(guān) 的健康教育。(4) 嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，遵守“三查

24、七對(duì)”原則，對(duì)于自備藥，及 時(shí)提醒患兒服藥。(5) 確保患兒服下藥物。(6) 觀察服藥后效果，密切注意藥物的不良反應(yīng)。(7) 如患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)采取下列措施：1) 暫停給藥，保留藥物。2) 立即通知醫(yī)生。3) 安慰患兒及家長(zhǎng)。4) 按醫(yī)囑處理。(8) 記錄和報(bào)告患兒的藥物反應(yīng)及給予的護(hù)理措施。(9) 對(duì)一次性發(fā)給的藥物(如出院帶藥) ，在核對(duì)床號(hào)、姓名、 藥名、劑量、用法后，一次發(fā)給家長(zhǎng)，詳細(xì)交代用法及注意事項(xiàng)，必 要時(shí)示范。要求家長(zhǎng)能曰述服用藥物的方法。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1準(zhǔn)確按醫(yī)囑給患兒服藥。2患兒及家長(zhǎng)對(duì)護(hù)士的解釋和給予的治療表示理解和配合。3持續(xù)評(píng)估患兒的藥物療效和不良反應(yīng)。 ，4早期識(shí)

25、別不良反應(yīng)并采取相應(yīng)的措施。5、正確的記錄再次核對(duì)分裝藥物解釋評(píng)估患兒確保準(zhǔn)確服藥三查七對(duì)確?；純悍滤幬锛议L(zhǎng)掌握服藥方法評(píng)價(jià)一次性發(fā)藥相應(yīng)處置記錄、報(bào)告圖1-22 住院患兒口服給藥的處置流程約束帶作用【規(guī)范要求】確保需要約束的患兒安全并提供護(hù)理?！静僮鞑襟E】（圖1-23）1.向患兒及家長(zhǎng)解釋約束原因，講解正確約束方法及注意事項(xiàng)。2 .評(píng)估患兒神志、活動(dòng)能力，管道及傷目等所在部位。確定約 束需要。3 .選擇合適約束部位（通常選擇患兒腕部與踝部）并評(píng)估約束 部位是否有穿刺、局部皮膚完整性及肢端血運(yùn)情況。4 .選擇柔軟、寬窄適宜的約束帶。5 .患兒維持舒適姿勢(shì)與體位。6 .約束帶平整繞肢體一圈，將

26、布片兩端疊合在一起，繩子妥善 纏繞疊合處后打結(jié)，并將繩子固定于床沿（避免固定在可活動(dòng)床欄、 床架上）。7 .密切觀察局部皮膚完整性及肢端血運(yùn)（皮膚顏色及肢端冷暖） 情況，防止約束帶使用造成局部皮膚損傷。8 .嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)于煩躁不安的患兒應(yīng)查明原因，及時(shí) 檢查約束帶固定的松緊度及皮膚情況， 以防意外發(fā)生。約束期間護(hù)士 1/2 1小時(shí)巡視一次。9 .評(píng)估約束效果，評(píng)估患兒的生理和心理需要，及時(shí)終止約束。10.記錄和報(bào)告約束的原因、經(jīng)過和觀察的結(jié)果?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1 .患兒及家長(zhǎng)對(duì)解釋和給予的照顧表示理解和滿意。2 .保證患兒的安全。3 .早期識(shí)別并發(fā)癥并采取相應(yīng)的措施。4.保持準(zhǔn)確的記錄。解

27、釋患兒體位、姿勢(shì)恰當(dāng)圖1-23約束帶作用流程患兒摔倒墜床的處置【規(guī)范要求】使摔倒墜床的患兒得到及時(shí)、 有效處理和護(hù)理， 避免醫(yī)患沖突。 【處置流程】 （圖 1-24 ）1 、一旦發(fā)現(xiàn)患兒有摔倒墜床應(yīng)立即將患兒安置在床上，取合 適體位。2 評(píng)估患兒的神志、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)相 應(yīng)癥狀 與體征，判斷有無骨折及其他臟器的損傷。 傷情嚴(yán)重的 3 即給予緊急 處理如吸氧、建立靜脈通路等。3 了解摔倒墜床的原因，及時(shí)消除直接原國(guó)，如拖 干濕 滑的地面、聯(lián)系維修部門維修故障床欄等。4 通知主管醫(yī)生，匯報(bào)摔倒墜床的經(jīng)過及受傷情況，密切觀 察病情變化。5 .協(xié)助進(jìn)行必要的檢查（如 X線、CT等檢查），及時(shí)

28、執(zhí)行醫(yī)囑。6 將患兒摔倒墜床的經(jīng)過、受傷情況、生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果、 相應(yīng)的處理等，準(zhǔn)確、及時(shí)地記錄在護(hù)理記錄單上。7 .向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)摔傷墜床情況，并書面記錄事件經(jīng)過，由護(hù) 士長(zhǎng)召集全科護(hù)士討論分析此意外事件的原因及防范措施， 24 小時(shí) 內(nèi)上報(bào)護(hù)理部?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1 .患兒及家長(zhǎng)對(duì)處理結(jié)果表示理解和滿意。2 .盡量將摔倒墜床所致的危害降至最低，預(yù)防并發(fā)癥，避免 醫(yī)患沖突。3 .防范措施安全有效。4 .記錄準(zhǔn)確及時(shí)。圖1-24患兒摔傷/墜床處置流程住院患兒意外燙傷的處置【規(guī)范要求】 將患兒燙傷所致的損害降至最低限度，家長(zhǎng)對(duì)處理結(jié)果滿意?！咎幹貌襟E】 （圖 1-25 ）1 立即去除熱源，將患兒帶至水

29、池邊，用冷水沖洗或浸泡燙傷 部位 30 分鐘。無法以冷水沖洗或浸泡者，用生理鹽水紗布濕敷或冷 敷燙傷局部。評(píng)估燙傷的部位及局部表現(xiàn)。2 通知醫(yī)生，報(bào)告患兒燙傷的經(jīng)過與受傷情況，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。3 及時(shí)記錄患兒的燙傷經(jīng)過、受傷情況，其他癥狀與體征及處 理措施。4 向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)患兒燙傷情況，書面記錄事件經(jīng)過，由護(hù)士長(zhǎng) 召集全科護(hù)士討論此意外事件， 24 小時(shí)內(nèi)將討論結(jié)果上報(bào)護(hù)理部?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1 患兒及家長(zhǎng)對(duì)處理結(jié)果表示理解和滿意。2 盡量減輕患兒痛苦，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防并發(fā)癥。3 防范措施安全有效。4記錄準(zhǔn)確及時(shí)。圖1-25住院患兒意外燙傷的處置流程護(hù)理糾紛的處置【規(guī)范要求】醫(yī)療糾紛得到及時(shí)、妥善

30、處理，維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)?！咎幹貌襟E】 （圖 1-26 ）1 出現(xiàn)糾紛，應(yīng)先妥善安置患兒，安排家長(zhǎng)到合適的環(huán)境，并 向主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。護(hù)士長(zhǎng)不在病區(qū)時(shí)聯(lián)系當(dāng)班高年資護(hù)士。2 盡力平息患兒家長(zhǎng)的情緒，避免將矛盾激化，盡可能滿足患 兒及家長(zhǎng)的合理要求， 如有錯(cuò)誤應(yīng)向患兒及家長(zhǎng)賠禮道歉。 當(dāng)事人根 據(jù)具體情況決定是否回避。3 如引起的糾紛與患兒治療藥物有關(guān)的應(yīng)及時(shí)封存， 妥善保存。 并密切觀察患兒病情。4 當(dāng)事人無法解決時(shí)，由主管醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng)出面調(diào)解，盡量將 糾紛妥善解決。5調(diào)解過程中患兒家長(zhǎng)出現(xiàn)過激行為，應(yīng)與保衛(wèi)科或保安部取 得聯(lián)系，協(xié)同處理，并向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、行政值班匯報(bào)。6完善病歷， 24

31、小時(shí)內(nèi)封存。7當(dāng)事人書寫糾紛發(fā)生經(jīng)過上交護(hù)士長(zhǎng)，由科室集中討論糾紛 發(fā)生的原國(guó)及處理意見， 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 將糾紛消滅在萌芽狀態(tài)，避免矛盾激化。2、醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)， 患兒及家長(zhǎng)對(duì)處理結(jié)果表示理解和滿意。 3維護(hù)科室及醫(yī)院良好形象。發(fā)生糾紛職業(yè)暴露的處置【規(guī)范要求】正確處理職業(yè)暴露，將職業(yè)暴露的危害降至最低。【處置步驟】 （圖 1-27 ）1旦發(fā)生職業(yè)暴露，立即進(jìn)行以下處理。2利器、針刺意外損傷： 立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓受傷部位， 把血液從傷口擠出，然后用皂液和清水沖洗。 傷口應(yīng)用 75%乙醇 /PVP-I 浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。3血液或體液接觸眼睛、鼻及口腔的黏膜：用大量清水或生理 鹽水沖洗。4血液或體液接觸無損傷的皮膚： 用皂液及大量流動(dòng)清水沖洗。 5對(duì)利器、針刺損傷及血液或體液接觸黏膜者，填寫職業(yè)暴露 報(bào)告表，報(bào)告感染科、保健科作相應(yīng)處理。6呈報(bào)護(hù)理部備案。