應用早期小范圍截肢配合換藥治療糖尿病足

1、應用早期小范圍截肢配合換藥治療糖尿病足摘要：目的：探討應用早期小范圍截肢配合換藥治療糖尿病足，盡 早控制感染，降低截肢平面，最大限度的保全肢體，改善病人的生活質(zhì)量, 降低重癥患者的死亡率。方法：通過總結(jié)我院2009年1月至2011年12 月采用早期小范圍截肢配合換約治療糖尿病足，其中我院多年來治療糖尿 病足的經(jīng)驗，對按wangner分級法中各種類型糖尿病足盡早干預作早期 小范圍截肢配合換藥治療所取得的效果。結(jié)論：早期小范圍截肢及配合換 藥，反而能更人范圍保全肢體、阻斷內(nèi)毒素吸收，降低患者死亡率，提高 患者生存質(zhì)量。關鍵詞：糖尿病足（df）；小范|韋i截肢；換藥。糖尿病足（df）是一類與感染，神

2、經(jīng)異常或和外周血管病變等相關的 發(fā)生于糖尿病患者下肢深層組織的壞死性疾病，為糖尿病的四人并法癥之 一。國外有研究認為神經(jīng)內(nèi)膜微血管病變和微循環(huán)障礙是糖尿病神經(jīng)病變 重要的發(fā)病機制，通常和糖尿病視網(wǎng)膜病變以及糖尿病腎病并存，稱之為 微循環(huán)障礙的“三聯(lián)病征”（2）。微循環(huán)障礙是糖尿病足（df）的發(fā)生的 重要原因；糖尿病足（df）的發(fā)牛與患者?；瞽h(huán)境、遺傳以及?；盍晳T等 密切相關，常導致患者截肢致殘、生活不能自理，嚴重時其至危及生命。 根據(jù)wangner分級，0級：無損傷，但屬于高危足。1級:淺表潰瘍、常 見于第一跖骨掌側(cè)部（受力點），無感染。2級：潰瘍深達肌肉、肌腱等深 部組織并發(fā)感染。3級：深部

3、膿腫到骨組織或關節(jié)，并發(fā)骨髓炎。4級: 足趾、前足掌、足跟等特殊部位，局部壞疽。5級：全足壞疽。當患者病 情進展到4級或5級時，將面臨創(chuàng)面嚴重感染，內(nèi)毒素血癥，感染性休克 等巨大危險。同時由于內(nèi)毒素血癥原因及感染原因，血糖亦起伏波動不易 平穩(wěn)控制，導致惡性循環(huán)，這也是部分重癥患者高位截肢以及圍手術(shù)期死 亡的主要原因。我院經(jīng)過多年治療該病的經(jīng)驗，認為作早期小范圍截肢， 配合換約治療，將病情阻斷于第3級從而達到盡可能保留肢體，減少大范 i韋i截肢的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率。資料與方法一般資料本組12例糖尿病足病例，其中男4例，年齡6472歲，平均年齡67 歲；女8例，年齡5268歲，平均

4、年齡59歲。其中前側(cè)足掌感染壞死1 例，第1、2跖趾關節(jié)處感染8例，第4、5跖趾關節(jié)處感染3例。表現(xiàn)均 為患肢首先出現(xiàn)疼痛，后出現(xiàn)局部紅腫熱痛，然后破潰流膿，往往感染發(fā) 生后末端肢體出現(xiàn)變色、發(fā)黑潰爛，腱性組織外露，嚴重時骨外露并壞死。 多數(shù)外傷史不明確，少數(shù)有明確的外傷史。手術(shù)時機把握淺表潰瘍及部分肌肉肌腱深部的感染而未波及到骨或關節(jié)，可以選擇 在應用胰島素控制血糖的情況下，盡早作潰瘍面及深部感染組織的清創(chuàng)， 徹底去除失去生機的壞死組織，并放置引流以阻斷感染壞死組織釋放的內(nèi) 毒素的吸收，保護患者臟器的功能，清創(chuàng)后可與創(chuàng)口內(nèi)填置碘伏紗條，一 般經(jīng)過一周左右換藥創(chuàng)面新鮮后可改用胰島素+654-2

5、,或康復新等去腐生 肌的中藥反復換藥直到愈合。如感染或壞死波及到關節(jié)或骨組織，形成關 節(jié)炎或骨髓炎，即達到了 3級，則不能猶豫，應當機立斷，進行干預性早 期小范闈截肢。范用選擇時可結(jié)合彩色多譜勒檢查，只要血流存在的組織 均應保留。手術(shù)前應該先行血糖控制，可以通過胰島素持續(xù)泵入，同時行 血糖監(jiān)測，測每小時末梢血糖，直到血糖控制到相對正常水平后，可以進 行手術(shù)治療。手術(shù)方法及范圍手術(shù)時選擇好麻醉，切除范i韋i一般在炎性組織與正常組織交界處進行 截肢，清除所冇壞死組織，其屮存在骨髓炎的骨關節(jié)組織必須徹底清除， 因為骨關節(jié)組織相對血液循環(huán)更差，炎癥不易控制，藥物滲透困難，易形 成死骨，導致創(chuàng)面久換不愈

6、以及感染在深部潛行擴散。創(chuàng)口內(nèi)填置碘伏紗 條，根據(jù)范圍可選擇不縫合。范圍相對較大時，可部分縫合，以利于引流 及換藥、不縫合的創(chuàng)面止血不應完全徹底，無活動性出血即可。不縫合創(chuàng) 口內(nèi)不易發(fā)生創(chuàng)口內(nèi)淤血及感染。i般換藥i周后炎癥基本能控制，屆時 換用康復新等中藥換藥，直至愈合，一般用時30天50天左右。手術(shù)后的綜合處理因糖尿病引起神經(jīng)微血管病變，糖尿病足患者下肢血管一般均硬化， 內(nèi)徑狹窄（p005）變細甚至閉塞，術(shù)中一般出血不多，術(shù)后一般不能應 用止血劑，止血劑應用可導致小血栓形成不利于創(chuàng)面修復，故除全身應用 抗生素預防感染，并應用前列地爾，丹參，血塞通等藥物改善血液循環(huán)， 心理疏導或局部熱療等可以

7、解除血管痙攣而改善循環(huán)。密切監(jiān)測血壓變 化，根據(jù)監(jiān)測末梢血糖調(diào)整胰島索用量，監(jiān)測電解質(zhì)平衡，改善器官營養(yǎng), 促進創(chuàng)口肉芽生長，有利創(chuàng)口愈合，防止誘發(fā)并發(fā)癥的因素。結(jié)果術(shù)后通過67天的換藥，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，血糖控制良好，可以 通過三餐前皮下注射胰島素控制血糖，術(shù)后抗生素應用一周后停去，擴張 血管藥物以及改善微循環(huán)藥物每天口服，10天左右出院，行門診換藥，自 行監(jiān)測尿糖，一般于28天42天愈合，最長到56天愈合。術(shù)后隨訪2 4個月，所有患者均取得滿意效果，患肢功能影響較小，生活能夠自理， 行走無明顯影響。討論對于容易發(fā)生糖尿病足（df）的病人，最主要的治療在于血糖的控制, 首先是飲食控制，按照病

8、人體重以及活動狀況，制定每天飲食安排表，合 理分配碳水化合物、蛋口質(zhì)、脂肪以及三餐進食量，有利于保證血糖的穩(wěn) 定。其次保護好雙足，防止意外受傷而導致感染，是防止糖尿病足感染的 前提。一旦病情發(fā)生后不能等待，以免延誤病情，建議到醫(yī)院治療。發(fā)生 足感染以及組織壞死時，由于大多數(shù)病人剛發(fā)病時局部清創(chuàng)和護理，換藥 而治愈，不需要截肢。但如果壞疽進展加快，伴有發(fā)熱，有內(nèi)毒素吸收， 這時盡早干預，通過小范圍截肢而肢體功能得以保存，關鍵在于早期干預, 如何確保早期干預在于病情的觀察，可以通過觀察末梢循環(huán)同時結(jié)合彩色 多譜勒來判斷的血流情況，一旦病情進展到3級，應當盡早下手，當機立 斷。如全部寄期望通過用藥就能使病情好轉(zhuǎn)，目前來看基木是不可能的， 一般感染到骨組織不手術(shù)基本無效，拖延的結(jié)果，只會帶來更大范圍的截 肢，甚至由于大量內(nèi)毒索的吸收，病人出現(xiàn)多器官功能衰竭，感染性休克;血糖出現(xiàn)較大波動，酮癥酸中毒等情況，到時再手術(shù)不僅加大了手術(shù)的風 險，更對患者生命安全造成威脅，術(shù)后死亡率亦有增加。術(shù)前通過胰島素 快速控制血糖，為手術(shù)舖墊基礎，術(shù)中仔細觀察壞死范圍，必要時結(jié)合彩 色多譜勒，劃泄手術(shù)切除的范圍，盡可能保留患肢的功能，保證術(shù)后病人 的生活質(zhì)量。參考文獻：1wagner fw.the dysvascular foot a system of dia