“小郎中”李疇人溫病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)介紹

1、“小郎中”李疇人溫病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)介紹先師李疇人（1900-1951），為蘇州近代已故名醫(yī)，少從同邑侯子然先生之門。學(xué)成，業(yè)精湛，懸壺問世，不久即露頭角。丁丑亂后，疫癘盛行，先生以擅長治溫病著稱，求診者日以百計(jì)，有名聞。著有醫(yī)方概要二卷，刊行于世。曾與當(dāng)時(shí)名中醫(yī)朱葆良等創(chuàng)辦“吳縣中醫(yī)院”，門墻桃李，多至一百余人。茲不揣簡陋，略陳其溫病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)之一斑如下：一、學(xué)術(shù)見解先師治溫病，學(xué)宗葉、薛、吳、王，而對王孟英尤為推重，故以溫?zé)峤?jīng)緯 、王氏醫(yī)案為授徒裸本。其治溫病之主要心傳為:適當(dāng)表散透達(dá)，及時(shí)清涼通利，隨證養(yǎng)陰生津，自始至終緊緊掌握“祛邪、存陰”兩大法門。先師嘗云：“方書雖有溫病宜辛涼解表之

2、說，然亦須因人、因時(shí)、因證而施?！睖夭〕跗穑话阋擞眯疗桨l(fā)散，以蔥豉湯主之，對風(fēng)溫以辛涼解表為主，隨證用桑菊飲、銀翹散、牛蒡豆豉湯，取其法而不泥其方，其無汗或少汗者不用桑葉，無頭痛目赤等癥者不用菊花，熱不重者，不用銀花。對濕溫病邪在衛(wèi)分者，用芳香解表，常以香蘇飲、藿香正氣湯等出入為方，汗少者加用大豆卷。對暑溫病邪在于表者，常用三物香薷飲，若外感寒邪者，則用辛溫之劑如桂枝湯、杏蘇散，對體質(zhì)壯實(shí)，腠理固密，病在冬月者，亦用麻黃。“熱者寒之”為溫病正治之法。先師于風(fēng)溫?zé)嶂鼗驖駵匾呀?jīng)化為燥火之證，皆及時(shí)應(yīng)用辛涼重劑，以白虎湯主之，如表證未罷，則配以薄荷。于濕溫病，用芩、連等苦寒之劑，一般需俟舌苔轉(zhuǎn)黃后

3、加入，但亦不固執(zhí)，若里熱已熾，壯熱、口渴、煩躁、不寐、邪傳陽明，有化火燎原之勢者，雖舌苔尚白，亦常放膽用之。先師對溫病運(yùn)用下法，頗具膽識(shí)，對陽明腑實(shí)證，投以承氣，毫不猶豫；對熱盛陰傷，大便閉結(jié)，腹不拒按者，重用知母、花粉，寓下法于清熱方中；對真陰已損，“無水停舟”者，用增液湯法；亦有屢用通下潤腸而不應(yīng)，以旋復(fù)花、代赭石等降其氣機(jī)而腑垢得下者。先師嘗剴示徒輩云：“溫病常須慮其傷陰，然亦不可妄施滋膩滯邪之品，要知表散透達(dá)，清涼通利，雖為攻逐邪熱之法，用之得當(dāng)，正是存陰之計(jì)，必見舌糙、少液等傷陰見證，方可隨證議用養(yǎng)陰生津之劑?！睂λ胤A陰虛、或熱甚傷陰、口干、舌燥，津液已耗，無以作汗而表證不解者，常以

4、滋陰解表法。舌絳或鼻衄等營分受邪者，用鮮生地、淡豆豉（同打）；熱甚口渴、舌干者，用鮮金石斛、淡豆豉（同打）。至于里熱熾盛，化火傷陰者，隨證運(yùn)用甘寒養(yǎng)陰之劑，并囑放西瓜露或鮮果汁;邪熱久羈，吸爍真陰，當(dāng)以咸寒養(yǎng)陰為主，其用三甲等腥穢滋膩之品，常見效即止，以防影響胃氣。于溫病瘥后，常用霍石斛（或川石斛）、扁豆衣、谷芽等甘淡生律、濡養(yǎng)胃陰。至隨證施用諸法，不再贅述。二、經(jīng)驗(yàn)簡介先師對下列諸證，頗有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，爰介紹如下：（一）關(guān)于刺脅傷寒：本病屬風(fēng)溫范疇，其癥多與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱之大葉性肺炎相似。先師常諄諄告誡門人云:“此病熱變最速，極易傷陰劫津，內(nèi)陷動(dòng)風(fēng)，喘閉厥脫，故開手即須顧及陰液，切忌辛溫香燥之劑，

5、雖半夏、蔻仁之類，亦不得雜入一味。若調(diào)治得當(dāng)，向愈亦速。”病初起，邪在于表者，法用辛涼解表、清肅肺氣、化痰通絡(luò)，如桑葉、薄荷、枇杷葉、旋復(fù)花、新絳、青蔥管、黛蛤殼、海浮石、象貝、杏仁、冬瓜子等品出入為方。如邪熱鴟張，雖表證未罷，亦當(dāng)酌投清熱之品。設(shè)表證已解，邪熱亢盛者，當(dāng)即投以大劑清熱、養(yǎng)陰，佐以肅肺、通絡(luò)，如鮮沙參、鮮生地、鮮蘆根、清金散（石膏九份青黛一份）等品，尤注重化痰一法，使痰不與熱邪相搏，以防喘閉，痙厥之變，常隨證加入珠粉（或以生蛤粉代之）、鮮竹瀝、天竺黃等品。如邪熱已陷厥少，而見神昏、譫語、搐搦等癥者，則隨證投以牛黃丸、至寶丹、犀角、羚角等品。先師對胸脅痛甚者，常用安福消腫膏涂敷脅

6、痛處，頗有相輔相成之功。案1 李世兄 4月16日（熱39.8）刺脅重癥，今交四日，身熱頗高、鼻煽、氣短、咳嗽不爽，左脅絡(luò)痛，舌絳苔黃，脈弦滑數(shù)，大便稀薄，小溲不多;風(fēng)溫痰熱內(nèi)蒸肺胃，邪方鴟張,昏喘可憂。濂珠粉二分、旋復(fù)花一錢八分、紫貝齒二兩、真猩絳八分、石決明二兩、冬桑葉三錢半、象貝母三錢半、薄荷葉一錢二分、絲瓜絡(luò)一錢八分、大杏仁三錢半、陳萊菔甲三錢五分、枇杷葉露四兩、青蔥管一支二診：4月17日（熱39）昨藥之后，汗出微微，身熱平淡，今午又熱，熱勢較昨亦緩，咳痰仍黃，胸脅絡(luò)痛，鼻煽氣短較減，舌絳苔黃稍化，脈弦滑數(shù)較緩，大便溏中夾厚，小溲較利，刺脅重癥，病交五日，雖見小效，尚

7、未可恃，擬再清化。濂珠粉三分、鮮沙參一兩二錢、紫貝齒一兩二錢、玉泉散一兩二錢、石決明一兩二錢、冬桑葉三錢半、象具母三錢半、陳萊菔甲三錢五分、薄荷葉一錢八分、大杏仁三錢半、車前子四錢、絲瓜絡(luò)三錢、枇杷葉露四兩按：初診以表證未解，故以辛涼發(fā)散、寧肺、化痰、通絡(luò)等法，佐以貝齒、石決者，因其身熱頗高，防熱甚動(dòng)風(fēng)，故用鎮(zhèn)肝之劑，先安未受邪之地也。二診以表汗已得，清化痰熱，可以更進(jìn)一籌，乃用鮮沙參、玉泉散。于18日三診（案略）時(shí)，身熱已退，諸恙皆松，再以原法調(diào)治一劑而瘳。（二）、關(guān)于濕溫傷寒：濕溫之癥，多與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱之正副傷寒相似。茲就先師治本病之與其他溫病不同之處，概述于下：1.分化濕熱：本病之所以常

8、淹纏難愈者，皆因濕為粘膩之邪，所以分化氤氳之濕邪，使之不與熱邪相搏，以孤其勢，實(shí)為治本癥之要著。邪在衛(wèi)分，表散之藥，選用藿香、佩蘭、豆卷。邪入氣分，每以甘露消毒丹為主。濕重于熱，燥濕常用茅術(shù)、厚樸。濕漸化熱，熱重于濕，轉(zhuǎn)投黃芩、黃連。一般皆配以茯苓、滑石等淡滲之品。2.透達(dá)疹：溫病之布發(fā)紅疹、白者，以濕溫為最多，是伏邪次第由里達(dá)表之佳兆。先師常言：“一見疹，即當(dāng)因勢利導(dǎo)?！逼渲畏ㄒ园咨讓俜?，肺合皮毛，故透痞當(dāng)用宣泄肺氣之品，如紫菀、牛蒡、桔梗等。白宜見而不宜過多，四肢頭面皆晃，則有正氣外越之虞，不能再透，以免疏泄太過而致虛變，如白枯大無光，是津液被耗，當(dāng)酌用養(yǎng)陰生津。紅疹乃邪由營轉(zhuǎn)氣而解之征

9、，當(dāng)用透熱轉(zhuǎn)氣法，輕者以宣肺藥配赤芍、丹皮以泄?fàn)I分之熱，重者當(dāng)用神犀丹或清營湯。布發(fā)疹時(shí)，應(yīng)慎用清涼通下之劑，以冀熱順利外達(dá)；然亦不可固執(zhí)，亦有邪熱充斥陽明膽腑，表里壅塞，投以清涼通下，里氣得通而表汗溱溱、疹隨之透發(fā)者。3.輕法頻下：吳鞠通雖有濕溫忌下之說，然亦不可拘泥。蓋濕溫證陽明為必犯之地，設(shè)邪熱內(nèi)結(jié)陽明，腑垢充積，徒事清熱泄邪，何異揚(yáng)湯止沸，亦當(dāng)下之。先師常遵葉天士“濕邪內(nèi)搏，下之宜輕”，及章虛谷“若用承氣猛下，其行速而氣徒傷，濕仍膠結(jié)不去，故當(dāng)輕法頻下”等先哲明訓(xùn)，果斷、及時(shí)、恰到好處地運(yùn)用下法。濕溫每多大便溏薄，色深如醬而氣臭，泄時(shí)肛門覺熱，此亦熱結(jié)胃腑之證，腹不拒按，正在透時(shí)，用葛

10、根、芩、連清熱泄邪，如邪熱熾盛，腹痛拒按，則亦當(dāng)用下法，不可謂便溏就不可下也。4.并發(fā)便血治法:先師常謂：“濕溫而便血雖為險(xiǎn)侯，然而血既外奪，邪熱常隨血而泄，生機(jī)在焉?！逼浔鏈夭”阊A(yù)后吉兇之主要依據(jù)為：便血后里熱之盛衰，色澤之鮮紫，數(shù)量之多少與是否有亡陰氣脫見證。若便血量少色紫，奪血后里熱漸減，無亡陰氣脫見證者吉，反之則兇。其治溫病便血偏于熱重者，常用犀角地黃湯，偏于傷陰者，常用黃連阿膠湯，重癥則亦可二方合用，便血量多者，常用血脫益氣法，投以獨(dú)參湯，亦有熱逼營血而濕邪未化者，生地、阿膠之類應(yīng)當(dāng)慎用，仍宜隨證投以苦塞清熱堅(jiān)陰之劑，設(shè)一見便血，手足無措，妄投滋膩之品，濕邪將粘滯不化，而病勢遷延難

11、愈，甚則節(jié)外生枝、變證蜂起。案2 朱世兄 6月1日濕溫夾食，化火昏陷，今交半月，頭搖鼻煽、齒垢唇焦，舌絳劫津，面色青灰，脈沉軟數(shù)，手指搐搦。腹部拒按，大便如醬，小溲赤少；惡款全備，陰液已傷，厥陰之險(xiǎn)，在在可憂。大至寶丹1粒、鮮霍石斛一兩二錢、紫貝齒二兩、香犀尖粉二分、鮮生地一兩二錢、石決明二兩、羚羊尖粉三分、淡元參三錢五分、天竺黃片三錢五分、上濂珠粉二分、玉泉散一兩二錢、朱連翹三錢五分、鮮石菖蒲七錢、鮮竹瀝一兩二錢二診：6月2日糊語雖少，仍見指搐，煩噪鼻煽，舌絳劫津，脈弦滑數(shù)，大便不通，時(shí)有矢氣，腹仍拒按，音閃胸痛，邪熱內(nèi)蒸，火勢燎原，病交十六日，正在險(xiǎn)途，尚恐喘厥。羚羊尖

12、粉三分、鮮石斛一兩二錢、淡元參四錢、珠黃散二分、鮮生地二兩、生石膏三兩、鮮竹瀝一兩二錢、鮮沙參二兩、肥知母三錢五分、鮮蘆根二兩、膈散五錢三診：6月3日神志已清，糊語已止，手指搐搦亦定，煩躁較減，舌津稍回，碎痛不已，咳痰較爽，脈象弦滑帶數(shù)，大便仍閉，矢氣時(shí)有，腹仍拒按。病有轉(zhuǎn)機(jī)之兆，但陰液已傷，夙垢未下，尚在險(xiǎn)途，仍未可忽。珠黃散二分、鮮生地二兩、黛蛤殼一兩二錢、鮮竹瀝二兩、辰元參五錢、珍珠母一兩二錢、西洋參一錢八分、寒水石七錢、金銀花三錢半、鮮石斛一兩二錢、肥知母三錢、朱連翹三錢半、膈散七錢、鮮蘆根三錢四診：6月4日昨夜半后，熱度較高，高則煩躁，手指稍有搐搦，舌中仍焦，津液不多，大便閉結(jié)，腹時(shí)

13、作痛，脈象仍數(shù)，頸項(xiàng)隱約疹，少陰陰已傷，陽明火燎原，仍在危途，擬再養(yǎng)陰清透。羚羊尖粉二分、鮮石斛一兩二錢、金銀花三錢半、生石膏二兩、珠黃散二分、鮮生地二兩、朱連翹三錢五分、肥知母四錢、鮮竹瀝二兩、鮮沙參一兩二錢、生赤芍三錢五分、辰元參三錢五分、陳金汁一兩、鮮大青一兩二錢、生丹皮三錢五分、元精石三錢五分、膈散一兩五診：6月5日神志清楚之后，寐后煩澡不凈，舌苔雖化，質(zhì)絳起糜，口內(nèi)碎痛，大便昨通如醬不多，腹部重按覺痛、脈來仍數(shù)，身熱未解，病象漸見松動(dòng)，擬再養(yǎng)陰達(dá)邪。珠黃散二分、鮮沙參一兩二錢、生草梢六分、西赤芍三錢五分、鮮竹瀝一兩、鮮大青一兩二錢、大竹葉三十片、牡丹皮三錢五分、西洋參二錢、鮮生地二兩

14、、金銀花三錢五分、辰元參四錢、鮮石斛一兩、小木通六分、朱連翹三錢五分、肥知母三錢、膈散七錢、寒水石七錢、石決明二兩翌日下腑垢干結(jié)頗多，而白漸顯，此后仍以原法出入調(diào)治，于6月11日紅疹透達(dá)，續(xù)服湯藥十余劑而愈。按：此例為嚴(yán)重之濕溫證，先延同邑某醫(yī)診治，嘗見其方案，知患者于發(fā)病第九天即見神昏譫語，溫邪內(nèi)傳心包之象，于發(fā)病第15天，病家乃改請先師診治，此際邪踞陽明膽腑，熱逼厥少，惡款疊見，危象畢露，非大劑清開，不能挽回狂瀾，然而本癥之得以化險(xiǎn)為夷，尤賴下之得法。肺合大腸，腑垢下而肺氣宣暢，白、紅疹得以順利透達(dá)，邪熱自里出表，由此步入康莊。（三）、關(guān)于夾陰傷寒：夾陰傷寒乃俗稱，是病前七天內(nèi)，曾犯房勞或

15、遣精，精室空虛，寒邪直入少陰，證見形寒身熱、頭昏目花、四肢不溫、腰酸腿軟、少腹疼痛拒按、小溲不爽、大便溏薄、脈象沉細(xì)、舌苔白膩等候，當(dāng)宗傷寒論之寒邪直入少陰論治。先師效仲景麻黃附子細(xì)辛湯法而不用其方，常用桂枝、赤芍、細(xì)辛、兩頭尖等味為湯劑內(nèi)服，復(fù)用麝香、肉桂各一分研末納臍中蓋以膏藥，內(nèi)外同治，溫化腎氣，以鼓托腎邪透達(dá)。然而溫化胃氣，乃治本證初起、寒邪尚未化火之要法，不可固執(zhí)辛溫。先師常剴切指示：“第一、不能以病前奪陰，便作少陰證治，必須確有寒邪直入少陰見證，方可投以溫化。第二、如病已逾侯，寒邪已經(jīng)化火，若再投辛溫，則何異抱薪救火，當(dāng)用西血珀末、兩頭尖等品，使少陰伏邪從小便而出。第三、亦有平時(shí)好

16、色之人，陰分空虛而感溫邪者，極易傷陰劫津，尤須注意存陰，切不可濫投溫化?！卑? 吳左 7月10日（熱39.7）入房著涼，形寒發(fā)熱，熱勢頗高，脘痛胸悶，泛惡，少腹拒按，大便不通，小溲不多，舌苔白黃，脈來滑數(shù)，病交四日，來勢不善，變端可憂。川桂枝六分、制牛夏一錢八分、兩頭尖三錢五分、西赤芍三錢五分、青陳皮（各）一錢二分、車前子三錢五分、北細(xì)辛六分、干菖蒲一錢二分、紫貝齒一錢二分、淡吳萸三分、廣郁金一錢二分、朱燈芯一錢二分、保和丸七錢二診：7月11日（熱39.3）身熱汗出不透，胸悶泛惡、煩操，便通溏薄，小溲不多，舌苔白多黃少，脈象弦數(shù)不暢，病交五日，恐其逾侯增變。西血珀末六分、北細(xì)辛六分、兩頭尖三錢五分、玉樞丹末二分、淡吳萸三分、車前子三錢五分、川桂枝六分、制半夏一錢八分、紫貝齒一兩二錢、西赤芍三錢五分、青陳皮（各）一錢二分、朱燈芯一錢二分7月12日三診時(shí)，以汗出較暢，苔漸轉(zhuǎn)黃，原方去血珀、玉樞丹、細(xì)辛、淡吳萸，加枳實(shí)、檳榔、菖蒲、郁金等理氣化滯之品。7月14日四診，以病交一候，已見白，乃撤去桂枝等，轉(zhuǎn)用豆豉、黑山梔、紫菀、杏仁等表散透達(dá)，溫膽湯、保和丸等分消走泄，雨頭尖、車前子等導(dǎo)少陰之邪從小便而出，于是汗常溱溱，白漸顯。7月15日（即發(fā)病第九日），白瘩漸透而胸