【病史采集及病例分析

1、【病史采集及病例分析病史米集及病例分析現(xiàn)病史：患者于1984年運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，皮溫不高，皮膚 不紅，伴輕度腫脹，輕度活動(dòng)受限，伴晨個(gè)（20分鐘），疼痛可以忍受，休 息后緩解，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。多于跑步及上樓梯時(shí)明顯，發(fā)病前無呼 吸道及泌尿道感染史，無夜間痛及放射痛，無發(fā)熱，皮疹，無口干、眼干， 無明顯關(guān)節(jié)絞鎖、彈響等現(xiàn)象，曾在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，行雙膝關(guān)節(jié)x線 片檢查，診斷為“右膝骨性關(guān)節(jié)炎”，予理療、對癥用藥，效不佳。3月前 無誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛加重，行走不便。為進(jìn)一步診治，今來我院，門 診檢查后以“右膝骨性關(guān)節(jié)炎”收住院?；颊甙l(fā)病以來，精神狀態(tài)、食欲、 睡眠正常，無明顯消瘦，大小

2、便正常。既往史：平素體健。否認(rèn)高血壓、 冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)史、無輸 血史，無藥物、食物過敏史。個(gè)人史：否認(rèn)疫水接觸史及疫區(qū)旅居史。無煙酒嗜好。己婚，配偶及 子女健康。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病病史。體格檢查神志清楚，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染，全身淺表 淋巴結(jié)未觸及。頭顱正常無畸形，雙眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔 等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物。鼻腔通暢無分泌物?？诖綗o蒼白，口腔粘膜無潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫人。頸軟, 氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對 稱，雙肺叩診呈清音，雙肺

3、呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心前區(qū)無隆起， 心濁音界無擴(kuò)大，心率78次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見包塊及畸形。全腹無壓痛及反跳 痛，肝脾肋下未觸及腫大，雙腎未捫及，腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，移動(dòng)性濁 音陰性，腸鳴音45次/診斷及診斷依據(jù)右膝骨性關(guān)節(jié)炎1、患者為屮老年肥胖女性；2、關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，疼痛多為間歇性， 以時(shí)明顯，尤其是關(guān)節(jié)前方明顯，經(jīng)休息后可緩解；3、持續(xù)時(shí)間短，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)可有4、既往見膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。根據(jù)本患者病史， 查體及輔助檢查，可考慮此病。鑒別診斷節(jié)腫脹明顯、滑膜炎癥較0a明顯，晨僵大于1小時(shí)，很少出現(xiàn)heberden

4、結(jié)節(jié)，可有畸形，rf陽性，抗ccp抗體陽性，雙手x線片可見骨質(zhì)疏松, 間隙狹窄。改變，口絕大多數(shù)患者同時(shí)有銀屑病皮疹及指甲病變。3強(qiáng)直性脊柱炎（as）多發(fā)生在青年男性，主耍癥狀為腰部及腹股溝 處酸痛，可有非對稱性下肢關(guān)節(jié)疼痛，脊柱僵硬，活動(dòng)受限，hlab27多 陽性，x線顯示脊柱韌帶鈣化廣泛，自下向上發(fā)展，呈竹節(jié)狀，紙骼關(guān)節(jié) 及骨突均有病變。典型的x線表現(xiàn)為“穿戳樣”改變。反應(yīng)蛋白異常。節(jié)炎，腫瘤相關(guān)性關(guān)節(jié)炎和大骨節(jié)病等相鑒別。進(jìn)一步檢查片，心電圖，右膝mri；其余檢查據(jù)具體情況而定。治療目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發(fā)展及保護(hù)關(guān)節(jié)功能。一、 一般治療2.減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷二、藥物治療主要分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保 護(hù)劑。三、局部治療包括局部外用nsaids藥物及