醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）非手術(shù)臨床科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（300分） 得分：考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由一、依法執(zhí)業(yè)（10分扣完為止）1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生法律、法規(guī)。2.嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度在資格授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)。3.嚴(yán)格按照各個(gè)專業(yè)的建設(shè)規(guī)范、管理辦法等進(jìn)行科室建設(shè)和管理。1.違反國(guó)家衛(wèi)生法律、法規(guī)的條款視情節(jié)每次扣1-5分。2.超范圍執(zhí)業(yè)，違法開展相關(guān)診療工作，視情節(jié)扣1-5分。3.科室各種設(shè)施、管理制度等與各專業(yè)的管理規(guī)范沖突，或達(dá)不到管理規(guī)范要求，視情節(jié)每處扣1-5分。二、科室質(zhì)量與安全管理組織（一五分扣完為止）1.有科室質(zhì)量與安全管理小組。2.科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。

2、3.有明確的崗位職責(zé)與制度。4.有本科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理文件與措施。1.無科室質(zhì)量考核小組，扣一五分。2.科主任不是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣5分。3.科室質(zhì)量考核小組無明確的崗位職責(zé)與制度，扣5分4.無醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)文件與措施，扣5分。三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作情況（一五分扣完為止）1.每月召開質(zhì)量工作小組會(huì)議，會(huì)議有記錄。2.定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行認(rèn)真自查，自查有記錄。3.及時(shí)對(duì)自查和職能科室督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改和落實(shí)，整改措施有記錄。4.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)檢查記錄。5.每月把本科室的質(zhì)量運(yùn)行和檢查整改情況報(bào)醫(yī)務(wù)科。1.未每月召開質(zhì)量工作小組會(huì)議，無會(huì)議記錄，扣一五

3、分。2.未定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行認(rèn)真自查，自查無記錄，扣10分。3.未及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改和落實(shí)，整改措施無記錄，扣5分。4.無醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)檢查記錄，扣5分。5.每月未把本科室的質(zhì)量運(yùn)行和檢查整改情況報(bào)醫(yī)務(wù)科扣3分。四、臨床科室專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)執(zhí)行情況（30分扣完為止）1.科室有本專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)，并對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，并做到人人知曉。2.專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)執(zhí)行情況。3.科主任定期督查本科室技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)執(zhí)行情況，并能及時(shí)記錄執(zhí)行中的問題與分析變異原因。1.無專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)，扣30分。2.未對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)

4、，培訓(xùn)無記錄，扣5分。3.不能做到人人知曉，每人次扣1分。4.未嚴(yán)格按照專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)對(duì)病人進(jìn)行合理檢查、合理用藥，并未說明理由一次扣2分。5.科主任不能定期督查本科室技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)執(zhí)行情況，未及時(shí)記錄執(zhí)行中的問題與分析變異原因，一次扣2分。五、醫(yī)療技術(shù)管理（20分扣完為止）1.有一、二、三類醫(yī)療技術(shù)目錄。2.有相應(yīng)的介入、腔鏡、高風(fēng)險(xiǎn)操作等授權(quán)管理檔案。3.嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目管理。1.無一、二、三類醫(yī)療技術(shù)目錄扣10分。2.無需要授權(quán)的介入、腔鏡、高風(fēng)險(xiǎn)操作等授權(quán)管理檔案扣10分。3.未嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目管理視情節(jié)扣5-10分?？己隧?xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)

5、扣分及理由六、臨床科室合理用藥和抗菌藥物使用情況（30分扣完為止）1.科室有抗菌管理小組，每月自查分析。2.抗菌藥物應(yīng)用嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，藥物選擇、療程符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、用法用量符合藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)文件等規(guī)定。3. 醫(yī)師應(yīng)按照抗菌藥物分級(jí)管理處方權(quán)限使用抗菌藥物，“特殊使用”抗菌藥物嚴(yán)格適應(yīng)癥。4. 根據(jù)藥劑科反饋，抗菌藥物使用率，使用強(qiáng)度、使用金額、使用抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)率。 1.科室無抗菌管理小組扣5分，一月不自查分析扣2分。2.無適應(yīng)癥用藥，一次扣2分；藥物選擇不合理（有禁忌、過敏、檔次高），一次扣1分；治療用藥療程不合

6、理，一次扣1分；用法用量不合理，一次扣1分；聯(lián)合用藥不合理，一次扣1分；換藥無指征（尤其是細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的證據(jù)），一次扣1分；喹諾酮類藥物應(yīng)用不符合規(guī)定，一次扣1分。3.各級(jí)醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物，一次扣2分；“特殊使用”抗菌藥物未嚴(yán)格適應(yīng)癥或使用前未進(jìn)行審批，一次扣2分。4. 根據(jù)藥劑科反饋，抗菌藥物使用率不達(dá)標(biāo)扣3分，使用抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)率不達(dá)標(biāo)扣2 分。七、臨床科室臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作（急診、重癥、腫瘤、傳染病不適用）（30分扣完為止）1.科室有適用的臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的執(zhí)行文件與記錄的表單。2.有患者知情同意相關(guān)文件，臨床醫(yī)師能知曉、遵循、并記錄在病歷中，病歷中有確認(rèn)或評(píng)價(jià)意

7、見的記錄。3.臨床科室有收集、記錄變異的制度與程序，相關(guān)人員均知曉并遵循。4.科室執(zhí)行人員對(duì)接受臨床路徑服務(wù)的每例患者在出院時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查。5.科室有臨床路徑和單病種質(zhì)量控制信息臺(tái)賬，確保信息詳實(shí)、準(zhǔn)確、可追溯，能統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)病種評(píng)估指標(biāo)。6.每月分析匯總并向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。1.無臨床路徑和單病種質(zhì)量控制執(zhí)行文件和表單，扣30分。2.科室負(fù)責(zé)人未定期對(duì) “臨床路徑”進(jìn)行依從性檢查，扣5分。3.無患者知情同意相關(guān)文件，扣5分。4.臨床醫(yī)師、護(hù)士對(duì)臨床路徑、單病種質(zhì)量管理不知曉、不遵循，并記錄在病歷中，一次扣1分。5.在病歷中有無確認(rèn)或評(píng)價(jià)意見的記錄一次扣1分。6.臨床科室不能執(zhí)行收集、記錄變異和存在問

8、題與缺陷的規(guī)定與程序，每次扣1分。7.對(duì)收集記錄的信息無可信度分析，扣1分。8.科室執(zhí)行人員未對(duì)接受臨床路徑服務(wù)的每例患者在出院時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查，或調(diào)查沒有記錄，一次扣2分。9.無信息臺(tái)賬，扣5分；信息不準(zhǔn)確、詳實(shí)、可追溯，扣2分。10.未按月匯總分析扣5分，不向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)臨床路徑和單病種開展情況，扣3分；上報(bào)不及時(shí)，扣1分。八、急診門診流程與綠色通道管理（適用于急診科）（30分扣完為止）1.有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制并落實(shí)。2.有急診檢診、分診制度并落實(shí)，有效分診非急危重癥病人，去向有登記。3.有急診留觀患者管理制度與流程，留觀時(shí)間72h。4.有與醫(yī)院功能相適應(yīng)的急診服務(wù)流程，對(duì)

9、于需緊急搶救的急危重癥患者可先搶救后付費(fèi)。5.對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭有明確服務(wù)流程和服務(wù)時(shí)限，落實(shí)到位。6.根據(jù)入院制度做好急診患者入院工作，落實(shí)急診綠色通道管理制度。7.對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件有演練，遇突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件及時(shí)上報(bào)。1.無急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制扣5分，未落實(shí)扣3分。2.無急診檢診、分診制度扣5分，未有效分診非急危重癥病人，去向無登記扣3分。3.無急診留觀患者管理制度與流程扣5分，留觀時(shí)間>72h每人次扣0.2分。4.無與醫(yī)院功能相適應(yīng)的急診服務(wù)流程，對(duì)于需緊急搶救的急危重癥患者不能做到先搶救后付費(fèi)，耽

10、誤治療扣5分。5.對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭無明確服務(wù)流程和服務(wù)時(shí)限扣10分，落實(shí)不到位，每發(fā)現(xiàn)一次扣2分。6.入院制度中急診入院管理落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣2分。7.急診綠色通道不暢，每一處不合理扣2分。8.突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件無演練扣5分，遇突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件未及時(shí)上報(bào)扣10分?？己隧?xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由九、危重患者管理（適用于重癥醫(yī)學(xué)科）（30分扣完為止）1.有重癥醫(yī)學(xué)科收住重癥患者的范圍、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。2.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)分。3.有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制，通過聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專科診療支

11、持。4.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。1.無重癥醫(yī)學(xué)科收住重癥患者的范圍、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程扣10分。2.未對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)分每例病人扣2分。3.無多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制扣5分，查房記錄病例討論記錄等病歷中未體現(xiàn)，每發(fā)現(xiàn)一處扣2分。4.無防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案扣5分，未嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案每次扣2分，重大錯(cuò)誤一次扣10分。十、疼痛治療與持續(xù)改進(jìn)（適用于腫瘤科、疼痛科）（30分扣完為止）1.疼痛科有工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍與診療規(guī)范。腫瘤科有“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建工作實(shí)施方案

12、。2.有疼痛的評(píng)估、再評(píng)估的制度與程序，進(jìn)行量化評(píng)估、療效評(píng)價(jià)及追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開展診療活動(dòng)。3.根據(jù)“三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”制定方案。4.對(duì)疼痛進(jìn)行知識(shí)宣教，對(duì)其他科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛治療規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)。5.對(duì)疼痛治療進(jìn)行知情同意，提供可選擇的個(gè)體化診療方案。6.有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。1.疼痛科無工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍與診療規(guī)范扣10分；腫瘤科無“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建工作實(shí)施方案扣10分。2.無疼痛的評(píng)估、再評(píng)估的制度與程序扣5分，未對(duì)患者進(jìn)行量化評(píng)估每人次扣1分，無疼痛療效評(píng)估的規(guī)范與程序扣5分，未按要求對(duì)

13、治療效果進(jìn)行隨訪每人次扣1分。3.未根據(jù)“三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”制定方案每人次扣1分。4.未對(duì)病人進(jìn)行疼痛知識(shí)宣教每人次扣0.5分，未對(duì)其他科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛治療規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)扣2分。5.知情同意書簽署發(fā)現(xiàn)問題每項(xiàng)扣0.5分。6.無疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案扣2分，醫(yī)療人員不知曉各種并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)防范的措施、各類風(fēng)險(xiǎn)的處置流程和崗位職責(zé)每人次扣0.5分，未定期對(duì)常見并發(fā)癥進(jìn)行追蹤分析扣2分。考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由十一、感染性疾病管理（適用于傳染?。?.有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，有完善的感染管理相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)。開展相關(guān)制度規(guī)范的培訓(xùn)。有職能部門間的協(xié)調(diào)

14、機(jī)制和協(xié)作流程。2.有感染性疾病患者就診流程并公示。3.有感染性疾病科工作人員崗前培訓(xùn)制度、計(jì)劃，并進(jìn)行培訓(xùn)考核。4.落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”及時(shí)進(jìn)行疫情報(bào)告。5.有重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。6.協(xié)助疾控中心對(duì)疫情進(jìn)行調(diào)查、采樣、預(yù)處理，落實(shí)控制傳染病傳播措施。7.傳染病防護(hù)措施到位。有職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案并組織演練，有職業(yè)暴露完整的登記、處理、隨訪材料。8.嚴(yán)格醫(yī)療廢棄物管理。9.嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行疫情信息上報(bào)。10.傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)材料完整，有演練，培訓(xùn)考核合格率100%。11.開展傳染病知識(shí)科普宣傳，有完整資料。1.無傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組扣10分，無完善

15、的感染管理相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)等沒缺一項(xiàng)扣5分。未開展相關(guān)制度規(guī)范的培訓(xùn)或培訓(xùn)不全扣1-5分。無職能部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)作流程扣3分。2.無感染性疾病患者就診流程或未公示扣5分。3.無感染性疾病科工作人員崗前培訓(xùn)制度、計(jì)劃扣5分，未進(jìn)行培訓(xùn)考核視情節(jié)扣1-3分。4.未落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”及時(shí)進(jìn)行疫情報(bào)告扣5分。5.無重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組扣5分。6.未積極協(xié)助疾控中心對(duì)疫情進(jìn)行調(diào)查、采樣預(yù)處理，或未落實(shí)落實(shí)控制傳染病傳播措施扣5-10分。7.傳染病防護(hù)措施不到位視情節(jié)扣1-5分。無職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案扣5分，未組織演練扣3分，有無職業(yè)暴露完整的登記

16、、處理、隨訪材料扣5分。8.醫(yī)療廢棄物管理不到位每發(fā)現(xiàn)一處視情節(jié)扣0.5-5分。9.無突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息檢測(cè)報(bào)告制度與流程扣3分，未按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)扣1-5分。無傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)及獎(jiǎng)懲制度扣3分，未培訓(xùn)扣2分。落實(shí)傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理規(guī)定，未經(jīng)授權(quán)發(fā)布傳染病信息扣5分。10.無傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，培訓(xùn)內(nèi)容不全缺一項(xiàng)扣1分，培訓(xùn)材料不完整每處扣0.2分，無演練扣0.5分，培訓(xùn)考核合格率達(dá)不到100%，每降低1%扣1分。11.未開展傳染病知識(shí)科普宣傳扣5分。資料不完整視情況扣0.2-2分。十二、住院診療與病歷質(zhì)量管理（50分扣完為止）1.按照山東省病歷書寫規(guī)范

17、（2010版）書寫病歷，甲級(jí)病歷>90%,無丙級(jí)病歷。病歷及時(shí)歸檔。2.出院隨訪登記3.住院超過30天的病人及時(shí)上報(bào)分析4.危重患者管理規(guī)范到位1.發(fā)現(xiàn)一份運(yùn)行病歷書寫缺陷按標(biāo)準(zhǔn)扣2-10分，21項(xiàng)單項(xiàng)否決情況不能出現(xiàn)，詳見住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表，終末病歷反饋不超過25%，不出現(xiàn)乙級(jí)病歷，病歷總平均分在98.5以上，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣5分。病歷未及時(shí)歸檔每份病歷扣1分。2.隨訪率未達(dá)到80%以上扣2分，首次隨訪未由副主任以上醫(yī)師完成扣每次扣0.5分。3.住院超過30天病人未上報(bào)每例扣2分，未分析每例扣1分。4.按照危重患者專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分后除以10扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)?？己隧?xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由

18、十三、臨床科室重要管理制度與落實(shí)情況（30分扣完為止）1.三級(jí)醫(yī)師查房制度。2.疑難病例討論制度。3.（急）會(huì)診制度。4.危重患者搶救制度。5.手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前病例討論制度。6.死亡病例討論制度。7.醫(yī)師交接班制度。8.新技術(shù)準(zhǔn)入制度。9.臨床用血管理。10.患者病情評(píng)估制度。11.醫(yī)患溝通制度。12.其他醫(yī)療管理制度1.醫(yī)療分組是否有三級(jí)醫(yī)師框架1分，病歷中沒有三級(jí)醫(yī)師查房記錄扣1分，診療計(jì)劃未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)1分，特殊檢查無上級(jí)醫(yī)師意見扣1分，每處不簽字扣0.5分。上級(jí)醫(yī)師查房未做到1-2次/周扣1分，上級(jí)醫(yī)師查房無分析及診療措施的具體安排扣1分，主管醫(yī)師無48小時(shí)內(nèi)查房記錄扣1分

19、，未查房可扣分至2分。上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑下級(jí)醫(yī)師未進(jìn)行落實(shí)扣1分。2.疑難危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）未進(jìn)行討論扣1.5分，討論不是全科進(jìn)行討論、護(hù)士長(zhǎng)未參加、無主持人審核確認(rèn)，每項(xiàng)不足扣1分，累計(jì)扣分2分，無主持人簽字可直接扣至3分。討論無主持人結(jié)論性意見扣1分。3.會(huì)診后醫(yī)囑未落實(shí)扣1分，會(huì)診意見及醫(yī)囑是未在病程中體現(xiàn)扣1分，會(huì)診記錄中無簽字每次扣1分。院內(nèi)大會(huì)診無申請(qǐng)單扣1分，未記錄扣2分。備班及院內(nèi)急會(huì)診經(jīng)傳呼者，一次未做到立即復(fù)機(jī)，及時(shí)到崗，扣2分。4.病危、病重醫(yī)囑下達(dá)不及時(shí)、不合適扣1分，搶救記錄無上級(jí)醫(yī)師參加搶救記錄扣1分，無搶救記錄扣2分，記錄未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)

20、補(bǔ)記完畢扣1分。5.死亡病例討論未及時(shí)進(jìn)行扣1分，死亡病例討論未由科主任主持扣0.5分；本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員未參加或必要時(shí)未請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加扣0.5分。不是由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、內(nèi)容不全面扣1分。討論記錄未詳細(xì)記入病歷中扣1分。6.排班表未體現(xiàn)一線、二線、三線值班人員扣1分，人員緊急替代方案未落實(shí)每次扣0.5分，交接班記錄不全每項(xiàng)每次扣0.5分。7.未按要求進(jìn)行新技術(shù)申報(bào)扣2分，未年終匯總扣1分，開展過程中未按要求上報(bào)每例扣0.5分。8.病人家屬取血扣1分，住院醫(yī)師申請(qǐng)備血扣1分，輸血前（后）未評(píng)估（價(jià)）扣1分，大量輸血未審批扣1分，輸血不良反應(yīng)未及時(shí)上報(bào)扣1分，輸血過程操作有誤扣2分，各種輸

21、血記錄表單不規(guī)范或未及時(shí)簽名每處扣0.5分。9.未對(duì)危重患者進(jìn)行病情評(píng)估，每人次扣1分。新入院患者未在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行病情評(píng)估，每人次扣0.5分。10. 詢問新入院患者或家屬不知曉主管醫(yī)師扣1分；詢問患者或家屬不知曉貴重耗材、藥品價(jià)格扣0.5分，不了解疾病狀況、治療情況每項(xiàng)1分。11.其他醫(yī)療制度沒落實(shí)，視情況每次扣0.5-2分。十四、醫(yī)療安全（20分扣完為止）1.根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療糾紛的防范與處理文件和醫(yī)療糾紛預(yù)警的有關(guān)要求，科室有醫(yī)療安全防范處置預(yù)案。有醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本；無醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生。如發(fā)生差錯(cuò)事故有分析材料和整改措施。2.落實(shí)患者十大安全目標(biāo)。1.科室無醫(yī)療安全防范處置預(yù)案扣5分

22、。無醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本扣2分。未按要求進(jìn)行醫(yī)療不良事件報(bào)告扣2分；無落實(shí)患者十大安全目標(biāo)的相關(guān)制度扣5分，落實(shí)不到位每查出一次扣1分。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛經(jīng)查是醫(yī)務(wù)人員責(zé)任扣5分，出現(xiàn)醫(yī)療事故每次扣10分。發(fā)生差錯(cuò)事故后未分析并制定整改措施并落實(shí)扣5分。2.嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一次差錯(cuò)扣1.5分。3. 無特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序與步驟，扣2分，溝通不好每次扣0.5分。4.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，一處不合格扣0.5分。5.嚴(yán)格特殊藥物管理，提高用藥安全。發(fā)現(xiàn)一次用藥或管理不規(guī)范扣0.5分，差錯(cuò)扣1.5分。6.臨床“危急值”報(bào)告制度，危急值登記不全每次扣0.5分，未處理扣1

23、.5分，處理未在病程中體現(xiàn)扣1分。7.消防安全設(shè)備與管理措施不到位扣3分考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由十五、科室質(zhì)量指標(biāo)完成情況（40分扣完為止）1.法定傳染病報(bào)告率1002.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100 3.治愈好轉(zhuǎn)率904.入出院診斷符合率955.手術(shù)前后診斷符合率956.入院三日確診率907.臨床主要診斷與病理診斷符合率908.急危重癥搶救成功率門診80，病房849.無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率9710.無菌手術(shù)切口感染率0.511.麻醉死亡率0.0212.醫(yī)院感染率10一三.醫(yī)院感染漏報(bào)率 1014.急救物品完好率100一五.甲級(jí)病歷率9016.處方合格率9517.開展成分輸血

24、比例90一八.全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率9019.全院平均住院日10.2天(各科室按照分解目標(biāo)達(dá)到要求)20.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天21.病床使用率控制在90-95(三級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)為93)22.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次年23.藥品收入占總收入比例43(各科室按照分解目標(biāo)達(dá)到要求)24.全院門診抗菌藥物使用率20%，病房抗菌藥物使用率60%，(各科室按照分解目標(biāo)達(dá)到要求)25.三基三嚴(yán)考核合格率=100每個(gè)不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目每下降扣1分，每項(xiàng)最多扣5分。十六、繼續(xù)教育與培訓(xùn)（10分扣完為止）1.科室有年度培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)訓(xùn)內(nèi)容包括：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)；醫(yī)院制度匯編培訓(xùn)、衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)；臨床路徑及單

25、病種質(zhì)量控制培訓(xùn)；抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)；診療指南、常規(guī)、操作規(guī)范培訓(xùn)；醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)；醫(yī)療安全、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范/預(yù)警、消防安全等知識(shí)培訓(xùn)；患者安全管理目標(biāo)培訓(xùn)、醫(yī)患溝通培訓(xùn)等。3.培訓(xùn)及考核記錄包括：培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員（簽到）、授課人、授課課件、考核試卷、得分情況等。4.積極參加院內(nèi)各類會(huì)議和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。5.年終進(jìn)行培訓(xùn)總結(jié)。1.無培訓(xùn)計(jì)劃2分。2.培訓(xùn)內(nèi)容不全，缺一項(xiàng)扣1分。3.培訓(xùn)記錄不全，培訓(xùn)地點(diǎn)、時(shí)間、授課人、課件等缺一項(xiàng)扣0.5分，培訓(xùn)人不簽到或缺培訓(xùn)試卷每人次扣0.2分。4.無年終培訓(xùn)總結(jié)扣2分5.院內(nèi)各類會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每缺一人次扣0.5分。醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（二）手術(shù)臨床科室質(zhì)

26、量考核標(biāo)準(zhǔn)（300分） 得分：考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由一、依法執(zhí)業(yè)（10分扣完為止）1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生法律、法規(guī)。2.嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度在資格授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)。3.嚴(yán)格按照各個(gè)專業(yè)的建設(shè)規(guī)范、管理辦法等進(jìn)行科室建設(shè)和管理。1.違反國(guó)家衛(wèi)生法律、法規(guī)的條款視情節(jié)每次扣1-5分。2.超范圍執(zhí)業(yè)，違法開展相關(guān)診療工作視情節(jié)扣1-5分。3.科室各種設(shè)施、管理制度等與各專業(yè)的管理規(guī)范沖突，或達(dá)不到管理規(guī)范要求的視情節(jié)每處扣1-5分。二、科室質(zhì)量與安全管理組織（一五分扣完為止）1.有科室質(zhì)量與安全管理小組。2.科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。3.有明確的崗位職責(zé)與制度。4.有本科醫(yī)

27、療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理文件與措施。1.無科室質(zhì)量考核小組，扣一五分。2.科主任不是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣5分。3.科室質(zhì)量考核小組無明確的崗位職責(zé)與制度，扣5分。4.無醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)文件與措施扣5分。三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作情況（一五分扣完為止）1.每月召開質(zhì)量工作小組會(huì)議，會(huì)議有記錄。2.定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行認(rèn)真自查，自查有記錄。3.及時(shí)對(duì)自查和職能科室督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改和落實(shí)，整改措施有記錄。4.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)檢查記錄。5.每月把本科室質(zhì)量運(yùn)行情況和檢查整改情況報(bào)醫(yī)務(wù)科1.未每月召開質(zhì)量工作小組會(huì)議，無會(huì)議記錄，扣一五分。2.未定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行認(rèn)真自查，

28、自查無記錄，扣10分。3.未及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改和落實(shí)，整改措施無記錄，扣5分。4.無醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部分檢查記錄，扣5分。5.每月未把本科室質(zhì)量運(yùn)行情況和檢查整改情況報(bào)醫(yī)務(wù)科扣3分四、臨床科室專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)執(zhí)行情況（30分扣完為止）1.科室有本專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)。2.對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)。3.做到人人知曉。4.專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)執(zhí)行情況。1.無專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)，扣30分。2.未對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)無記錄，扣5分。3.不能做到人人知曉，每人次扣1分。4.未嚴(yán)格按照專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)對(duì)病人進(jìn)行合理檢查、合理用

29、藥，并未說明理由一次扣2分。5.科主任、護(hù)士長(zhǎng)不能定期督查本科室技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)執(zhí)行情況，未及時(shí)記錄執(zhí)行中的問題與分析變異原因，一次扣2分。五、醫(yī)療技術(shù)管理（20分扣完為止）1.有一、二、三類醫(yī)療技術(shù)目錄。2.有手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等授權(quán)管理檔案。3.嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目管理。1.無一、二、三類醫(yī)療技術(shù)目錄扣10分。2.無需要授權(quán)的手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等授權(quán)管理檔案扣10分。3.未嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目管理視情節(jié)扣5-10分?？己隧?xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由六、臨床科室合理用藥和抗菌藥物使用情況（30分扣完為止）1.科室有抗菌管理小組，每月自查分析。2.抗菌藥物應(yīng)用嚴(yán)格掌握

30、適應(yīng)癥，藥物選擇、療程符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、用法用量符合藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)文件規(guī)定。3.醫(yī)師應(yīng)按照抗菌藥物分級(jí)管理處方權(quán)限使用抗菌藥物，“特殊使用”抗菌藥物嚴(yán)格適應(yīng)癥。4. 根據(jù)藥劑科反饋，抗菌藥物使用率，使用強(qiáng)度、使用金額、使用抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)率。1.科室無抗菌管理小組扣5分，一月不自查分析扣2分。2.無適應(yīng)癥用藥，一次扣2分；藥物選擇不合理（有禁忌、過敏、檔次高），一次扣1分；治療用藥療程不合理，一次扣1分。用法用量不合理一次扣1分；聯(lián)合用藥不合理，一次扣1分；換藥無指征（尤其是細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的證據(jù)），一次扣1分；術(shù)前預(yù)防使用是

31、否嚴(yán)格控制在2-0.5小時(shí)之間或麻醉開始時(shí)，一次扣1分；術(shù)中追加不符合手術(shù)時(shí)間3小時(shí)或失血一五00，一次扣2分；、類切口術(shù)后預(yù)防用藥未控制在24、48、72小時(shí)內(nèi)，又無其他明確原因，一次扣1分；喹諾酮類藥物應(yīng)用不符合規(guī)定，一次扣1分。3.各級(jí)醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物，一次扣2分；“特殊使用”抗菌藥物未嚴(yán)格適應(yīng)癥或使用前未進(jìn)行審批。一次扣2分。4.根據(jù)藥劑科反饋，抗菌藥物使用率不達(dá)標(biāo)扣3分，使用抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)率不達(dá)標(biāo)扣2分。七、臨床科室臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作（30分扣完為止）1.科室有適用的臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的執(zhí)行文件與記錄的表單。2.有患者知情同意相關(guān)文件，臨床醫(yī)師能知曉、遵循并記

32、錄在病歷中，病歷中有確認(rèn)或評(píng)價(jià)意見的記錄。3.臨床科室有收集、記錄變異的制度與程序相關(guān)人員均知曉并遵循。4.科室執(zhí)行人員對(duì)接受臨床路徑服務(wù)的每例患者在出院時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查。5.科室有臨床路徑和單病種質(zhì)量控制信息臺(tái)賬，確保信息詳實(shí)準(zhǔn)確、可追溯，能統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)病種評(píng)估指標(biāo)。6. 每月分析匯總并向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。1.無臨床路徑和單病種質(zhì)量控制執(zhí)行文件和表單，扣30分。2.科室負(fù)責(zé)人定期對(duì)本科室執(zhí)行“臨床路徑”進(jìn)行依從性檢查，扣5分。3.無患者知情同意相關(guān)文件，扣5分。4.臨床醫(yī)師、護(hù)士不知曉、遵循、并記錄在病歷中，一次扣1分。5.在病歷中有無確認(rèn)或評(píng)價(jià)意見的記錄一次扣1分。6.臨床科室不能執(zhí)行收集、記錄變異

33、和存在問題與缺陷的規(guī)定與程序，每次扣1分。7.對(duì)收集記錄的信息有可信度分析，無分析扣1分。8.科室執(zhí)行人員未對(duì)接受臨床路徑服務(wù)的每例患者在出院時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查，或調(diào)查無記錄，一次扣2分。9.無信息臺(tái)賬，扣5分；信息不準(zhǔn)確、詳實(shí)、可追溯，扣2分。10.未按月匯總分析扣5分，不向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)臨床路徑和單病種開展情況，扣3分；上報(bào)不及時(shí)，扣1分。八、住院診療與病歷質(zhì)量管理（50分扣完為止）1.按照山東省病歷書寫規(guī)范（2010版）書寫病歷，甲級(jí)病歷>90%,無丙級(jí)病歷。病歷及時(shí)歸檔。2.出院隨訪登記。3.住院超過30天的病人及時(shí)上報(bào)并分析。4.圍手術(shù)期專項(xiàng)檢查。5.危重患者管理規(guī)范到位。1.發(fā)現(xiàn)一

34、份運(yùn)行病歷書寫缺陷按標(biāo)準(zhǔn)扣2-10分； 21項(xiàng)單項(xiàng)否決情況不能出現(xiàn)，詳見住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表，終末病歷反饋不超過25%，不出現(xiàn)乙級(jí)病歷，病歷總平均分在98.5以上，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣10-20分。病歷未及時(shí)歸檔每份病歷扣1分。2.隨訪率是否達(dá)到80%以上扣2分，首次隨訪未由副主任以上醫(yī)師完成每人次扣0.5分。3.住院超過30天病人未上報(bào)每例扣2分，未分析每例扣1分。4.根據(jù)圍手術(shù)期專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分后除以10扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)。5.按照危重患者專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分后除以10扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)?？己隧?xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由九、臨床科室重要管理制度與落實(shí)情況（30分扣完為止）1.三級(jí)醫(yī)師查房制度2.疑難病例討論制度

35、3.（急）會(huì)診制度4.危重患者搶救制度5.（手術(shù)分級(jí)管理制度）6.（術(shù)前病例討論制度）7.死亡病例討論制度8.醫(yī)師值班、交接班制度9.新技術(shù)準(zhǔn)入制度10.臨床用血管理11.患者病情評(píng)估制度12.醫(yī)患溝通制度一三.其他醫(yī)療管理制度1.醫(yī)療分組無三級(jí)醫(yī)師框架扣1分，病歷中無三級(jí)醫(yī)師查房扣1分，診療計(jì)劃無上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)扣1分，特殊檢查無上級(jí)醫(yī)師意見扣1分，每處不簽字扣0.5分。上級(jí)醫(yī)師查房未做到1-2次/周扣1分，上級(jí)醫(yī)師查房無分析及診療措施的具體安排扣1分，主管醫(yī)師無48小時(shí)內(nèi)查房記錄扣1分，未查房可扣分至2分。上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑下級(jí)醫(yī)師未進(jìn)行落實(shí)扣1分。2.疑難危重（1周以上診斷不明、病重、病危

36、病人）未進(jìn)行討論扣1.5分，討論不是全科進(jìn)行討論、護(hù)士長(zhǎng)未參加、無主持人審核確認(rèn)，每項(xiàng)不足扣1分，累計(jì)扣分2分，無主持人簽字可直接扣至3分。討論無主持人結(jié)論性意見扣1分。3.會(huì)診后醫(yī)囑未落實(shí)扣1分，會(huì)診意見及醫(yī)囑是未在病程中體現(xiàn)扣1分，會(huì)診記錄中無簽字每次扣1分。院內(nèi)大會(huì)診無申請(qǐng)單扣1分，未記錄扣2分。4.病危、病重醫(yī)囑下達(dá)不及時(shí)、不合適扣1分，搶救記錄無上級(jí)醫(yī)師參加搶救記錄扣1分，無搶救記錄扣2分，記錄未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完畢扣1分。5.科室無手術(shù)分級(jí)目錄扣1分，每名醫(yī)生不知曉自己的手術(shù)權(quán)限扣1分，有超權(quán)限手術(shù)記錄，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分）。6.應(yīng)該討論的手術(shù)未討論每次扣1分，科主任或醫(yī)療組

37、長(zhǎng)不參加扣0.5分，管床醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士不參加扣0.2分。討論內(nèi)容或記錄不全扣0.5分，未與病人或家屬溝通或溝通不到位扣0.5分。7.死亡病例討論未及時(shí)進(jìn)行扣1分，死亡病例討論未由科主任主持扣0.5分；本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員未參加或必要時(shí)未請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加扣0.5分。由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、內(nèi)容不全面扣1分。討論記錄未詳細(xì)記入病歷中扣1分。8.排班表未體現(xiàn)一線、二線、三線值班人員扣1分，人員緊急替代方案未落實(shí)每次扣0.5分，交接班記錄不全每項(xiàng)每次扣0.5分。9.未按要求進(jìn)行新技術(shù)申報(bào)扣2分，未年終匯總扣1分，開展過程中未按要求上報(bào)每例扣0.5分。10.病人家屬取血扣1分，住院醫(yī)師申

38、請(qǐng)備血扣1分，輸血前（后）未評(píng)估（價(jià)）扣1分，大量輸血未審批扣1分，輸血不良反應(yīng)未及時(shí)上報(bào)扣1分，輸血過程操作有誤扣2分，各種輸血記錄表單不規(guī)范或未及時(shí)簽名每處扣0.5分，開展成分輸血比例達(dá)不到95%扣0.5分，全血及成分輸血適應(yīng)癥合格率達(dá)不到90%扣1分。11.查危重患者評(píng)估未進(jìn)行，每人次扣1分。新入院患者未在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，每人次扣0.5分。手術(shù)患者未進(jìn)行術(shù)前評(píng)估扣每人次扣0.5分。12.詢問新入院患者或家屬不知曉主管醫(yī)師扣1分；詢問患者或家屬不知曉貴重耗材、藥品價(jià)格扣0.5分，不了解疾病狀況、治療情況每項(xiàng)扣1分。一三. 其他醫(yī)療制度沒落實(shí)，視情況每次扣0.5-2分。十、醫(yī)療安全（

39、20分扣完為止）1.根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療糾紛的防范與處理文件和醫(yī)療糾紛預(yù)警的有關(guān)要求，科室有醫(yī)療安全防范處置預(yù)案。有醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本；無醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生。如發(fā)生差錯(cuò)事故有分析材料和整改措施。2.落實(shí)患者十大安全目標(biāo)。1.科室無醫(yī)療安全防范處置預(yù)案扣5分。無醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本扣2分。未按要求進(jìn)行醫(yī)療不良事件報(bào)告扣2分；無落實(shí)患者十大安全目標(biāo)的相關(guān)制度扣5分，落實(shí)不到位每查出一次扣1分。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛經(jīng)查是醫(yī)務(wù)人員責(zé)任扣5分，出現(xiàn)醫(yī)療事故每次扣10分。發(fā)生差錯(cuò)事故后未分析并制定整改措施并落實(shí)扣5分。2.嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一次差錯(cuò)扣1.5分。3.無特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效

40、溝通的程序與步驟扣2分，溝通不好每次扣0.5分。4.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，一處不合格扣0.5分。5.執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，三方核查，缺一次簽名扣0.5分。6.嚴(yán)格特殊藥物管理，提高用藥安全。發(fā)現(xiàn)一次用藥或管理不規(guī)范扣0.5分，差錯(cuò)扣1.5分。7.臨床“危急值”報(bào)告制度，危急值登記不全每次扣0.5分，未處理扣1.5分，處理未在病程中體現(xiàn)扣1分。8.消防安全設(shè)備與管理措施不到位扣3分。考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由十一、科室質(zhì)量指標(biāo)完成情況（40分扣完為止）1.法定傳染病報(bào)告率1002.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100 3.治愈好轉(zhuǎn)率904.入出院診斷符合率955.手術(shù)前后診斷符合率956.入

41、院三日確診率907.臨床主要診斷與病理診斷符合率908.急危重癥搶救成功率門診80，病房849.無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率9710.無菌手術(shù)切口感染率0.511.麻醉死亡率0.0212.醫(yī)院感染率10一三.醫(yī)院感染漏報(bào)率 1014.急救物品完好率100一五.甲級(jí)病歷率9016.處方合格率9517.開展成分輸血比例90一八.全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率9019.全院平均住院日10.2天(注：各科室按照分解目標(biāo)達(dá)到要求)20.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天21.病床使用率控制在90-95(注：三級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)為93)22.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次年23.藥品收入占總收入比例43(注：各科室按照分解目標(biāo)達(dá)到要求

42、)24.全院門診抗菌藥物使用率20%，病房抗菌藥物使用率60%，(注：各科室按照分解目標(biāo)達(dá)到要求)25.三基三嚴(yán)考核合格率=100每個(gè)不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目每下降扣1分，每項(xiàng)最多扣5分。十二、繼續(xù)教育與培訓(xùn)（10分扣完為止）1.科室有年度培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)訓(xùn)內(nèi)容包括：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)；醫(yī)院制度匯編培訓(xùn)、衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)；臨床路徑及單病種質(zhì)量控制培訓(xùn)；抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)；診療指南、常規(guī)、操作規(guī)范培訓(xùn)；醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)；醫(yī)療安全、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范/預(yù)警、消防安全等知識(shí)培訓(xùn)；患者安全管理目標(biāo)培訓(xùn)、醫(yī)患溝通培訓(xùn)等。3.培訓(xùn)及考核記錄包括：培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員（簽到）、授課人、授課課件、考核試卷、得分情況等。4.

43、積極參加院內(nèi)各類會(huì)議和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。5.年終進(jìn)行培訓(xùn)總結(jié)。1.無培訓(xùn)計(jì)劃2分。2.培訓(xùn)內(nèi)容不全，缺一項(xiàng)扣1分。3.培訓(xùn)記錄不全，培訓(xùn)地點(diǎn)、時(shí)間、授課人、課件等缺一項(xiàng)扣0.5分，培訓(xùn)人不簽到，或缺培訓(xùn)試卷每人次扣0.2分。4.無年終培訓(xùn)總結(jié)扣2分。5.院內(nèi)各類會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每缺一人次扣0.5分。醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（三）檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)（300分） 得分：考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由一、依法執(zhí)業(yè)（20分，扣完為止）1.臨床檢驗(yàn)科設(shè)置、布局、設(shè)備符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2.專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.分子生

44、物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、大型生化分析儀操作人員是否經(jīng)過考核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗。4.檢驗(yàn)項(xiàng)目、儀器設(shè)備、試劑管理符合法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的標(biāo)準(zhǔn)要求。5.檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)物價(jià)部門核準(zhǔn)。1.臨床檢驗(yàn)科設(shè)置、布局、設(shè)備有不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法規(guī)定的發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣5分。2.發(fā)現(xiàn)專業(yè)技術(shù)人員無相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，未取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的扣5分。3.分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、大型生化分析儀操作人員未經(jīng)過考核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗單獨(dú)值班的發(fā)現(xiàn)一次扣5分。4.檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍扣10分。5.檢驗(yàn)儀器設(shè)備三證不全每次扣5分。6.檢驗(yàn)收費(fèi)未經(jīng)物價(jià)部門核準(zhǔn)每項(xiàng)扣

45、5分。二、科室質(zhì)量與安全管理組織（一五分，扣完為止）1.有科室質(zhì)量與安全管理小組。2.科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。3.有明確的崗位職責(zé)與制度。4.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理文件與措施。1.無科室質(zhì)量考核小組，扣一五分。2.科主任不是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣5 分。3.科室質(zhì)量考核小組無明確的崗位職責(zé)與制度，扣5分。4.無醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)文件與措施，扣5分。三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作情況（一五分，扣完為止）1.每月召開質(zhì)量工作小組會(huì)議，會(huì)議有記錄。2.定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行認(rèn)真自查，自查有記錄。3.及時(shí)對(duì)自查和職能科室督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改和落實(shí)，整改措施有無記錄。4.有醫(yī)

46、療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)檢查記錄。5.每月把本科室質(zhì)量運(yùn)行情況和檢查整改情況報(bào)醫(yī)務(wù)科.1.未每月召開質(zhì)量工作小組會(huì)議，無會(huì)議記錄，扣一五分。2.未定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行認(rèn)真自查，自查有無記錄，扣10分。3.未及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改和落實(shí)，整改措施有無記錄，扣5分。4.無醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)檢查記錄，扣5分。5.每月未把本科室質(zhì)量運(yùn)行情況和檢查整改情況報(bào)醫(yī)務(wù)科扣3分四、技術(shù)操作規(guī)范、流程執(zhí)行情況（30分，扣完為止）1.有本科室所有儀器和檢驗(yàn)項(xiàng)目和消毒技術(shù)操作規(guī)范，并對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，并做到人人知曉。2.專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況。1.無專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范扣30分。2.未對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)無記錄，扣5分。

47、3.不能做到人人知曉每人，每人次扣1分。4.未嚴(yán)格按照專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行檢驗(yàn)操作，一次扣2分。5.未嚴(yán)格按照專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控一次扣2分。6.未嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范一次扣2分。7.未嚴(yán)格執(zhí)行儀器設(shè)備的使用、養(yǎng)護(hù)、維修規(guī)程一次扣2分?？己隧?xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由五、規(guī)章制度建設(shè)和執(zhí)行情況（50分，扣完為止）1.制定明確的崗位責(zé)任制、科室工作制度、“危急值報(bào)告”制度、生物安全管理制度、信息管理與統(tǒng)計(jì)登記制度、保證檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范的管理與審核制度，儀器設(shè)備管理、養(yǎng)護(hù)制度與規(guī)程，職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案與流程，廢棄物廢水處理制度與流程，標(biāo)本、微生物菌株與毒株、化學(xué)危險(xiǎn)品管

48、理制度與規(guī)定，消防安全管理制度與措施，個(gè)人防護(hù)制度、請(qǐng)示報(bào)告制度等各項(xiàng)規(guī)章制度，培訓(xùn)制度。2.各種規(guī)章齊全并嚴(yán)格執(zhí)行。3.重要部分有記錄，資料保存齊全，保存時(shí)間符合相關(guān)規(guī)定。1.制度不健全，重要管理制度缺項(xiàng)每項(xiàng)扣4分。2.制度未培訓(xùn)，科室人員不能完全知曉該，制度不能落實(shí)，每次扣2分。3.落實(shí)制度沒有書面記錄，不能體現(xiàn)質(zhì)量體系的完整性每發(fā)現(xiàn)一次缺陷扣1分。六、醫(yī)療技術(shù)管理（20分，扣完為止）1.有一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄。2.嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目管理。3.每年都有為臨床推出新項(xiàng)目。1.無一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄扣10分。2.未嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目管理視情節(jié)扣5-10分。3.一年無新項(xiàng)目扣2分。七、儀

49、器設(shè)備管理（20分，扣完為止）1.有健全的儀器設(shè)備管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。2.儀器、設(shè)備購(gòu)進(jìn)、使用、維修、校驗(yàn)、“三證”資料完備。3.專人管理，維護(hù)、保養(yǎng)有記錄，有狀態(tài)標(biāo)識(shí)。4.嚴(yán)格按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程使用儀器設(shè)備。5.設(shè)備儀器故障有登記。1.無健全的儀器設(shè)備管理規(guī)章制度和操作規(guī)程每項(xiàng)扣5分。2.儀器、設(shè)備購(gòu)進(jìn)、使用、維修、校驗(yàn)、“三證”資料不全每項(xiàng)扣2分。3.未專人管理，維護(hù)、保養(yǎng)無記錄，無狀態(tài)標(biāo)識(shí)每項(xiàng)扣2分。4.未嚴(yán)格按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程使用儀器設(shè)備每次扣3分。5.設(shè)備儀器故障無登記每次扣1分。八、信息資料管理工作（30分，扣完為止）1.能為臨床提供及時(shí)合理的信息服務(wù)，各種檢驗(yàn)檢查均有登記

50、，資料（申請(qǐng)單、報(bào)告單、圖片等）保管（存）完好，便于查詢。2.能嚴(yán)格執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行管理制度、計(jì)算機(jī)操作人員工作制度、統(tǒng)計(jì)工作制度。1.不能為臨床及時(shí)提供信息服務(wù)扣10分。2.違反網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行管理制度改動(dòng)計(jì)算機(jī)設(shè)置、隨意拆卸移動(dòng)損壞計(jì)算機(jī)扣5 分。3.違反計(jì)算機(jī)操作人員工作制度造成數(shù)據(jù)信息錯(cuò)誤或丟失，影響臨床用藥或?qū)е聨?wù)錯(cuò)誤，進(jìn)行與工作無關(guān)的操作扣 10分。4.違反統(tǒng)計(jì)工作制度出現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)、虛報(bào)，不按時(shí)送達(dá)各種報(bào)表，各科病人信息及其他信息不及時(shí)、不全面、不準(zhǔn)確每次扣5分。九、服務(wù)質(zhì)量（30分，扣完為止）1.主動(dòng)與臨床科室溝通，每月至少兩次，收集反饋意見，積極解決問題。2.要按規(guī)定及時(shí)發(fā)出報(bào)告

51、單，臨檢項(xiàng)目30分鐘；急診生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)。平診生化、免疫1個(gè)工作日，微生物常規(guī)檢驗(yàn)4個(gè)工作日；時(shí)限符合率90%。3.檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范統(tǒng)一，雙簽名。門診檢驗(yàn)結(jié)果刷卡取單，病房報(bào)告單專人發(fā)送，無丟失。1.查臨床科室溝通記錄資料和到臨床科室核實(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)抽查檢驗(yàn)常規(guī)檢查者。無資料不得分，工作不到位扣1分/次。發(fā)現(xiàn)一例超時(shí)報(bào)告結(jié)果的扣1分。報(bào)告單丟失，報(bào)告單項(xiàng)目不齊全，書寫不規(guī)范，沒有審核雙簽字，患者不滿意，每項(xiàng)扣2分。2.接到病人一次投訴，經(jīng)調(diào)查確定為我院?jiǎn)T工服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量不好引起，每次扣5分?？己隧?xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由十、醫(yī)療安全（20分，扣完為止）1.科室有實(shí)驗(yàn)室安全、微生物安全等

52、各種管理制度和流程，有防范處置預(yù)案和措施并落實(shí)。2.有實(shí)驗(yàn)室配備充分的安全防護(hù)措施。3.有化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度。4.有傳染病職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，并詳細(xì)記錄處理過程。5.微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督。6.有消毒管理制度。7.有醫(yī)療差錯(cuò)事故處置程序，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告制度，落實(shí)醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。8.有消防安全設(shè)備和管理措施。9.有急救藥品和設(shè)備，人人掌握急救基本技能。1.科室無實(shí)驗(yàn)室安全、微生物安全管理制度和流程，無防范處置預(yù)和措施扣10分，一項(xiàng)未落實(shí)扣5分。2.實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)措施措施不到位每項(xiàng)扣5分。3.無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度扣5分，為

53、落實(shí)每條扣2分。4.無傳染病職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案扣5分，無詳細(xì)記錄處理過程每處扣1分。5.無微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程，未安排專人進(jìn)行監(jiān)督。每缺一項(xiàng)扣5分。6.無消毒管理制度扣10分。7.無醫(yī)療差錯(cuò)事故處置程序，查對(duì)制度、醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告制度、未按要求上報(bào)不良事件扣2分，發(fā)生一次醫(yī)療事故扣10分。8.無消防安全設(shè)備和管理措施扣3分。9. 未配備急救藥品和設(shè)備扣5分，不能掌握急救基本技能每人扣2分。十一、報(bào)告單質(zhì)量和業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況（40分，扣完為止）1.報(bào)告單須由具有報(bào)告權(quán)的醫(yī)師（檢驗(yàn)師）簽發(fā)，報(bào)告單須有手寫簽名，簽名清晰易辨認(rèn)。檢驗(yàn)科檢驗(yàn)結(jié)果要準(zhǔn)確可靠，誤差在實(shí)驗(yàn)允許范圍內(nèi)，對(duì)可疑或異常

54、結(jié)果要主動(dòng)與臨床聯(lián)系并進(jìn)行復(fù)查后才可發(fā)報(bào)告。2.落實(shí)“危急值報(bào)告”制度并登記簽名。3.診療人次較上年度同期10%。4.臨床化學(xué)室間質(zhì)控全年平均及格（一五0）；血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格，免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均合格。1.凡發(fā)現(xiàn)由無報(bào)告權(quán)醫(yī)師（檢驗(yàn)師）簽發(fā)報(bào)告不得分。誤差超過允許范圍扣1分/份；異常結(jié)果與臨床明顯不符或未經(jīng)臨床處置相近兩次結(jié)果差異較大，扣1分/份。2.危急值未及時(shí)報(bào)告并登記扣2分/份。3.診療人次沒能超過上年度10%扣2分。4.化學(xué)實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)控、血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)、免疫學(xué)室間質(zhì)評(píng)不合格每次扣2分。十二、繼續(xù)教育與培訓(xùn)（10分，扣完為止）1.科室有年度培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)訓(xùn)內(nèi)容包括：“三基三

55、嚴(yán)”培訓(xùn)；醫(yī)院制度匯編培訓(xùn)、衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)、操作規(guī)范培訓(xùn)；醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)；生物安全管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范/預(yù)警、消防安全等知識(shí)培訓(xùn)；患者安全管理目標(biāo)培訓(xùn)?！叭龂?yán)”考試100%合格。3.培訓(xùn)及考核記錄包括：培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員（簽到）、授課人、授課課件、考核試卷、得分情況等。4.年終進(jìn)行培訓(xùn)總結(jié)。5.積極參加院內(nèi)各類會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。1.無培訓(xùn)計(jì)劃2分。2.培訓(xùn)內(nèi)容不全，缺一項(xiàng)扣1分；三基三嚴(yán)”考試格率每下降5%扣1分。3.培訓(xùn)記錄不全，培訓(xùn)地點(diǎn)、時(shí)間、授課人、課件等缺一項(xiàng)扣0.5分，培訓(xùn)人不簽到，或缺培訓(xùn)試卷每人次扣0.2分。4.無年終培訓(xùn)總結(jié)扣2分。5.院內(nèi)各類會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一人次扣0.5分/人。醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（四）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)