急腹癥的診斷臨床思維講座稿新

1、 病歷討論w患者:陳xx ,男,60歲,入院時(shí)間:2014 -3-16w主訴:突發(fā)上腹部劇痛4小時(shí)w現(xiàn)病史:患者入院當(dāng)日晨6小時(shí)飲早茶后出現(xiàn)上腹部刀割樣疼痛,疼痛呈持續(xù)行,繼而彌漫至全腹疼痛,疼痛較劇烈,伴汗出,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)發(fā)熱,無(wú)腹瀉等,8時(shí)許來(lái)我院急診就診,疼痛無(wú)明顯緩解w既往無(wú)重大病史,無(wú)藥物過(guò)敏w個(gè)人史:嗜酒30余年,每日高度白酒約半斤左右,吸煙史多年,30支/天.查體:w腹平,腹式呼吸減弱,板狀腹,全腹壓痛反跳痛明顯,以上腹部劍突下及右下腹明顯.肝脾未觸及,腸鳴音消失,移動(dòng)性濁音-.雙腎區(qū)未見(jiàn)異常.w急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)的臨床急診情況w特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情

2、重。w范疇：內(nèi)外婦神經(jīng)科及諸多全身疾病均可引起。w外科主要包括：急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染與膽石癥，膽道蛔蟲(chóng)癥及急性胰腺炎內(nèi)科急腹癥內(nèi)科急腹癥外科急腹癥外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥兒科急腹癥w炎癥性急腹癥炎癥性急腹癥w破裂或穿孔性急腹癥破裂或穿孔性急腹癥w梗阻或絞窄性急腹癥梗阻或絞窄性急腹癥w出血性急腹癥出血性急腹癥w損傷性急腹癥損傷性急腹癥w引起急腹癥或急性腹部癥引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病狀的其它疾病 （非真性（非真性急腹癥）急腹癥）急性腹痛的發(fā)生機(jī)制急性腹痛的發(fā)生機(jī)制w腹內(nèi)臟器的感覺(jué)刺激通過(guò)自主神經(jīng)傳入纖維傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。w腹壁及壁層

3、腹膜的感覺(jué)是通過(guò)軀體神經(jīng)傳入，和體表的感覺(jué)是一樣的。三腹痛的分類與臨床特點(diǎn)三腹痛的分類與臨床特點(diǎn)w軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）： 腹部脊腹部脊神經(jīng)受刺激神經(jīng)受刺激w內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激,感應(yīng)性腹痛（又稱牽感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺(jué)過(guò)敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（痛。這一感覺(jué)過(guò)敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（heads zones）。）。軀體性腹痛的特點(diǎn)軀

4、體性腹痛的特點(diǎn)w痛閾較低、痛覺(jué)敏感痛閾較低、痛覺(jué)敏感w疼痛常伴有腹膜刺激癥疼痛常伴有腹膜刺激癥w定位明確定位明確w植物神經(jīng)反射缺如或少見(jiàn)植物神經(jīng)反射缺如或少見(jiàn)w 體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。w痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎 癥、缺癥、缺血、牽拉敏感血、牽拉敏感w疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊w疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)w疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)w常伴有植物神經(jīng)反射常伴有植物神經(jīng)反射, w體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛。體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛。

5、2按引起的病變部位不同分為：按引起的病變部位不同分為：w真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）w非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）w陣發(fā)性腹痛陣發(fā)性腹痛w持續(xù)性腹痛持續(xù)性腹痛w持續(xù)性伴陣發(fā)性加重持續(xù)性伴陣發(fā)性加重w腹痛突然減弱或消失腹痛突然減弱或消失w燒灼樣腹痛燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛刀割樣腹痛w頂鉆樣腹痛頂鉆樣腹痛 搏動(dòng)性腹痛搏動(dòng)性腹痛w脹痛脹痛 鈍痛（隱痛）鈍痛（隱痛）急腹癥診斷資料的收集w急腹癥患者的所有診斷資料，必須在有限的時(shí)間內(nèi)完成。危急病例，在診斷資料收集的同時(shí)，尚需進(jìn)行必要的應(yīng)急治療 急性腹痛的現(xiàn)病史w開(kāi)始腹痛到就診的準(zhǔn)確

6、時(shí)間：應(yīng)以小時(shí)計(jì)。輕-重-炎癥突然發(fā)生，迅速惡化：臟器破裂，穿孔，梗阻，絞窄，扭轉(zhuǎn)等w腹痛開(kāi)始的部位和以后部位的變化。部位基本反應(yīng)了病變的部位先局部后全腹（如穿孔）轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛腹腔以外的疾病引起的腹痛病史采集w做到簡(jiǎn)潔迅速、真實(shí)全面。應(yīng)著重了解以下7個(gè)方面的情況：發(fā)病情況、腹痛的性質(zhì)、腹痛的程度、腹痛的部位、腹痛的轉(zhuǎn)移和放射痛、腹痛時(shí)伴隨的癥狀及其他情況。 急性腹痛的現(xiàn)病史w腹痛性質(zhì)的變化：反應(yīng)病變的類型。陣發(fā)性絞痛是空腔臟器痙攣或梗阻的表現(xiàn)。持續(xù)性痛多為內(nèi)臟炎癥性疼痛，缺血時(shí)為持續(xù)性疼痛，持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，說(shuō)明缺血與梗阻同時(shí)存在及臟器由梗阻變?yōu)榻g窄。w影響腹痛的因素：空腔臟器痙攣性

7、疼痛常喜輾轉(zhuǎn)翻身，或按摩腹部，甚至放置熱水袋以減輕疼痛，而炎性疼痛則上述動(dòng)作反而加重，急性闌尾炎時(shí)病人常有便意，便后不緩解，急性胃腸炎則便后輕松。腹痛的伴隨癥狀w消化道癥狀：惡心嘔吐，食欲不振，腹脹，腹瀉，肛門(mén)停止排氣排便w其它伴隨癥狀：發(fā)熱、貧血、黃疸、尿頻尿急尿痛w飲食w活動(dòng)w驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)月經(jīng)史w女性宮外孕及黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，急性盆腔炎既往史w以往病史及手術(shù)史體格檢查1）全身狀況w神志w表情，體位w生命體征2）腹部體征w望：手術(shù)疤痕，腹型是否對(duì)稱，腹式呼吸是否存在，有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波，腹股溝區(qū)有無(wú)腫物或疝，臍周有無(wú)靜脈曲張，有無(wú)出血點(diǎn)或斑腹部體征w觸：腹膜刺激癥（壓痛，反跳痛，肌緊張）壓痛

8、最顯著部位往往是病變部位。肌緊張是重要體征，有無(wú)肝脾腫大及有無(wú)包塊。腹部體征w叩：重點(diǎn)是肝濁音界是否消失，有無(wú)移濁，及叩痛最明顯的部位。腹部體征w聽(tīng)：部位，重點(diǎn)是腸鳴音有無(wú)，音調(diào)，及頻率直腸指檢w肛門(mén)是否松馳，直腸溫度，有無(wú)腫物，觸痛，指套有無(wú)血跡和粘液輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：w血：w尿檢查x線檢查w膈下游離氣體，w液氣平面，w結(jié)石影，w鋇灌腸b型超聲檢查：w主要針對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器肝脾腎w有無(wú)腹水w有無(wú)腸管積氣積液w腹腔內(nèi)有無(wú)包塊ct：胰膽管造影內(nèi)鏡w胃鏡或腸鏡可以發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)的病變?nèi)鐫儭⒛[瘤、出血等。內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查最直觀的方法之一最直觀的方法之一動(dòng)脈造影w主要針對(duì)出血性疾病，通過(guò)造影可以發(fā)現(xiàn)出

9、血的部位。w出血原因可以是腫瘤，潰瘍或者靜脈曲張等。腹腔穿刺w有腹腔積液時(shí)w腹部閉合性外傷急腹癥的鑒別診斷程序診斷和鑒別診斷w本病例的診斷和鑒別診斷？一、是否是腹腔以外疾病引起的腹痛w胸部疾病：如大葉性肺炎，或胸膜炎，急性心肌梗塞或心肌炎，w全身性疾?。狠^罕見(jiàn)。如尿毒癥，糖尿病危象，白血病，貧血危象，多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎，鉛中毒，老鼠藥中毒，脫毛劑中毒（含鉈）w神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾杞Y(jié)核危象，癔病性腹痛二、是否是內(nèi)科急腹癥w急性胃腸炎w急性腸系膜淋巴結(jié)炎w腹型紫癜w急性非特異性盲腸炎w腸蛔蟲(chóng)癥w原發(fā)性腹膜炎三、是否是婦科急腹癥w卵巢卵泡或黃體破裂w宮外孕w急性盆腔炎w卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹癥婦科急腹癥1(

10、一)異位妊娠1.輸卵管妊娠2.輸卵管間質(zhì)部妊娠3.宮頸妊娠4.卵巢妊娠5.腹腔妊娠6.闊韌帶妊娠 7.殘角子宮妊娠 8.重復(fù)異位妊娠 9.宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠10.輔助生育技術(shù)后異位妊娠11.其他腹癥婦科急腹癥2(二)卵巢破裂1.卵巢黃體囊腫破裂2.卵巢巧克力囊腫破裂3.卵巢腫瘤破裂(三)卵巢、卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)(四)出血性輸卵管炎(五)子宮或子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)(六)子宮肌瘤紅色變性(七)非產(chǎn)科因素的子宮破裂(八)盆腔膿腫四、外科急腹癥的鑒別診斷w外科急腹癥約30多種，最常見(jiàn)的為急性闌尾炎，急性腸梗阻，急性膽囊炎或膽管炎，潰瘍病急性穿孔，急性胰腺炎。占80%以上。大致分為以下四類1。感染和炎癥w最常見(jiàn)，

11、多為細(xì)菌感染，或消化液刺激引起的化學(xué)性炎癥，積血也可引起炎癥w急性闌尾炎，膽道急性感染，潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，w其他：肝膿腫，肝囊腫，或肝包蟲(chóng)囊腫破裂，急性壞死性小腸炎，急性克隆氏病，結(jié)腸憩室炎，meckel憩室炎，結(jié)腸脂垂炎，以及結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸傷寒、腸蛔蟲(chóng)癥、阿米巴腸炎并發(fā)急性穿孔二、腹腔內(nèi)出血w大量積血刺激導(dǎo)致急性腹膜炎，表現(xiàn)較輕，無(wú)感染癥狀，而有急性失血癥狀。w肝癌破裂較常見(jiàn)，其它如：肝血管瘤破裂，自發(fā)性脾破裂，脾動(dòng)脈瘤破裂，轉(zhuǎn)移癌破裂少見(jiàn)w腹主動(dòng)脈瘤破裂三、空腔臟器梗阻w急性腸梗阻最常見(jiàn)。此外膽囊扭轉(zhuǎn)，膽道出血，膽道蛔蟲(chóng)，慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎急性發(fā)作等也較多見(jiàn)。w急性胃擴(kuò)張屬于幽門(mén)管

12、相對(duì)梗阻，胃粘膜脫垂阻塞幽門(mén)管可引起劇烈腹痛w腎輸尿管結(jié)石四、臟器缺血w可引起劇烈腹痛，w血管閉塞性疾?。核ㄗ用撀湟鸬哪c系膜動(dòng)脈栓塞，門(mén)靜脈系統(tǒng)梗阻繼發(fā)腸系膜血栓形成，急性缺血性腸炎；肝脾實(shí)質(zhì)性臟器的血管瘤急性血栓及梗塞。脾動(dòng)脈瘤，腸系膜動(dòng)脈瘤破裂或急性血栓形成。腹主動(dòng)脈瘤急性血栓形成。w內(nèi)臟急性扭轉(zhuǎn)造成缺血：小腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性膽囊扭轉(zhuǎn)，胃扭轉(zhuǎn)，脾扭轉(zhuǎn)，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，異位脾或副脾扭轉(zhuǎn)，結(jié)腸脂肪垂扭轉(zhuǎn)w腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤難以歸類內(nèi)科腹痛與外科腹痛的鑒別內(nèi)科腹痛 外科腹痛 1. 先有發(fā)熱、，而后發(fā)生腹痛。 1. 先有腹痛后出現(xiàn)發(fā)熱，脈速等全身癥狀2.腹痛部位模糊2.腹痛部位明確3.壓痛部位不

13、明顯3.壓痛明顯，壓痛點(diǎn)固定，局限4.無(wú)明確的腹膜刺激癥 4.常有典型的腹膜刺激癥 5.腹外原因造成的腹痛，有其它部位的陽(yáng)性體征。 5.以腹部體征為主。 6.多不危及生命，以非手術(shù)方法有效 6.危及生命。往往需外科方法緊急處理。 老年急腹癥的特點(diǎn)w老年人由于血管硬化，組織纖維化，一旦患外科急腹癥急腹癥變化較快，易穿孔。w老年人反應(yīng)較遲鈍，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)不敏感，所以癥狀、體癥及全身反應(yīng)不明顯。w老年人常伴體弱多病，常因某種急腹癥急腹癥引起慢性病急性發(fā)作。w由于老年人多伴胃腸功能紊亂及便秘等癥狀，患急腹癥急腹癥后往往與類似癥狀相混，所以就診較晚。w老年人各器官功能減退，全身抵抗力下降，患急急腹癥腹

14、癥后病情重，體力恢復(fù)較慢。 病史需要注意二點(diǎn)： w老年人往往記憶力減退，敘述病史不夠全面，易遺漏重要內(nèi)容，有時(shí)需借助家屬、陪伴代述，所以要得到真正的病史，一定要耐心傾聽(tīng)，必要時(shí)反復(fù)詢問(wèn)證實(shí)；w外科醫(yī)生不如內(nèi)科醫(yī)生重視病史，一定要克服不夠重視病史的不良習(xí)慣，有的外科醫(yī)生一接觸病人就開(kāi)始觸診，這是非常錯(cuò)誤的，此外，在了解病史中力爭(zhēng)用通俗語(yǔ)言，一定要做到全面認(rèn)真體格檢查w在觸診時(shí)要注意老年人腹部肌力較差，所以肌緊張及反跳痛現(xiàn)象往往不如青年人明顯 wx線片出現(xiàn)氣液平面不一定都是腸梗阻。不同原因所引起的腸道內(nèi)容物氣液分離時(shí)均可在x線片上出現(xiàn)氣液平面。 急腹癥的誤診原因?qū)嵺`中有1/3患者不典型。易誤診誤治

15、。 一、沒(méi)有采集完整的病史w資料不足，信息不準(zhǔn)，或?qū)σ牲c(diǎn)和漏洞不加追究，導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)論w問(wèn)病史時(shí)無(wú)疾病分類概念，鑒別診斷順序，思維混亂，抓不住重點(diǎn)，不能將全部病史系統(tǒng)化，找出其中的有機(jī)聯(lián)系，造成誤診。w如轉(zhuǎn)移右下腹痛，如不了解其發(fā)作史及時(shí)間，易將潰瘍穿孔誤診為急性闌尾炎。二、體檢方面的問(wèn)題w未做全面的體檢，尤其是外科醫(yī)生只注重腹部體檢而忽略了全身體檢，如心肺，腹股溝疝嵌頓，未做直腸指診。w沒(méi)有重視或忽略了有意義的腹部體征，僅泛泛進(jìn)行一般的腹部體檢。如沒(méi)有仔細(xì)地或有意識(shí)地觸診，而忽略了腫大的膽囊、病變的腸管、或腹部腫塊，沒(méi)有檢查移動(dòng)性濁音或肝濁音界，不注意尋找最重要的壓痛點(diǎn)。腹部聽(tīng)診不正規(guī)，過(guò)早地

16、判斷腸鳴音消失而漏掉有意義的異常腸蠕動(dòng)音w腹部檢查過(guò)于粗暴或急燥，或未能取得病人的合作，不能得到確切的體征。如觸診用力過(guò)重，或一開(kāi)始就觸診最重的壓痛部位，常常找不到真正的壓痛點(diǎn)。體檢時(shí)不耐心聽(tīng)取病人的申訴，不仔細(xì)觀察病人的反應(yīng)，對(duì)陽(yáng)性體征判斷失誤。三、遺漏了必要的輔助檢查w如懷疑泌尿系結(jié)石未做尿檢，懷疑腸炎未做大便檢查，懷疑急性胰腺炎未做血尿淀粉酶檢查。懷疑穿孔未做腹透，懷疑膽胰疾病未做b超等四、對(duì)病史或陽(yáng)性體征做出錯(cuò)誤解釋w對(duì)此有經(jīng)驗(yàn)不足問(wèn)題，更主要是判斷的分析不當(dāng)w如下腹部摸到包塊有壓痛，可能是扭轉(zhuǎn)的卵巢囊腫，也可能是套疊的腸管或蛔蟲(chóng)團(tuán)塊。腹部透視有少量液平，可能是腸梗阻，也可能是急性胰腺

17、炎導(dǎo)致的局限性腸瘀脹，或者急性腸炎。w腹部未發(fā)現(xiàn)膈下積氣或肝濁音界縮小，并不一定能除外潰瘍病穿孔。五、先入為主的誤導(dǎo)w在診斷急腹癥時(shí)必須完全根據(jù)自已所掌握的客觀資料進(jìn)行主動(dòng)分析，避免其它因素干擾。w切忌聽(tīng)到病人關(guān)于診斷的轉(zhuǎn)訴，或其它醫(yī)院的診斷，特別是上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)，束縛自己的正常臨床思維過(guò)程，按照外來(lái)的思路來(lái)采取病史和進(jìn)行體格檢查。w如果先入為主的診斷是正確的，則不致導(dǎo)致失誤，當(dāng)然對(duì)自己水平的提高不見(jiàn)的有利。如原來(lái)的診斷是錯(cuò)誤的，必定會(huì)使自己也做出同樣錯(cuò)誤的診斷。急腹癥的處理原則一般處理及重癥監(jiān)護(hù)w禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，禁忌灌腸，w抗生素的使用，一般均應(yīng)合用甲硝唑w解痙止痛，針刺，中藥w重癥者需行監(jiān)護(hù)w診斷明確的急腹癥需根據(jù)具體的情況采取不同的治療措施w入院后急診行剖腹探查術(shù),