鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的5點(diǎn)建議

1、鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的 5 點(diǎn)建議肱骨近端骨折是臨床常見骨折，美國亞特蘭大市的 Scott D. Pennington 醫(yī)生介紹了使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的 5 點(diǎn)建議，發(fā)表在 2014 年近期的 Am J Orthop 雜志上，現(xiàn)全文翻譯如下。肱骨近端骨折是老年第三常見骨折，在復(fù)位和固定治療中存在諸多困難。新的手術(shù)方法和鎖定鋼板技術(shù)在治療復(fù)雜的肱骨近端骨折時(shí)可以取得良好的療效。大多數(shù)的肱骨近端骨折是無移位的或輕度移位穩(wěn)定性骨折，可以通過非手術(shù)方法進(jìn)行治療。對于輕度移位的肱骨近端骨折，嚴(yán)格管理下的保守治療也可以取得超過 80% 的優(yōu)良率。對于移位性肱骨近端骨折，存在多種固定方法，包括：

2、縫扎固定、經(jīng)皮穿針固定、非鎖定鋼板、髓內(nèi)釘和鎖定髓內(nèi)釘?shù)?。每種固定方式均有不同的并發(fā)癥，因此對于肱骨近端骨折目前還沒有任何一種治療方法可以稱為是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。近期的一些短期和中期研究表明鎖定鋼板可以有效治療肱骨近端骨折。由于生物學(xué)和生物力學(xué)方面的原因，手術(shù)治療移位性肱骨近端骨折非常具有挑戰(zhàn)性。骨折塊受到附著在其上的肌肉的牽拉造成移位。多種因素影響骨折塊造成骨折畸形，骨折的形態(tài)會(huì)決定了骨折移位程度。肱骨干受到胸大肌的強(qiáng)力牽拉向內(nèi)移位并內(nèi)旋，在肱骨外科頸部位形成典型的外翻和向前成角畸形。大結(jié)節(jié)受到岡上肌和岡下肌的牽拉向后向內(nèi)移位，根據(jù)大結(jié)節(jié)骨折部位不同甚至可以出現(xiàn)向上移位。某些三部分骨折，如果大結(jié)

3、節(jié)部位沒有骨折，肩胛下肌的牽拉則會(huì)造成肱骨頭內(nèi)旋。和下肢骨折不同，肱骨容易受到前臂的重力作用影響，造成骨折端的分離。肱骨近端血運(yùn)豐富但同時(shí)又容易受到損傷。旋肱前動(dòng)脈是腋動(dòng)脈的分支，末梢分支形成弓形動(dòng)脈，從肱二頭肌肌腱溝部位發(fā)出給前方肱骨頭提供血供。旋肱后動(dòng)脈則只供應(yīng)肱骨頭后下方一小部分區(qū)域。旋肱前動(dòng)脈的血供占到肱骨頭整個(gè)血供的三分之二，近期的研究表明內(nèi)側(cè)骨膜對于肱骨頭的血供非常重要。如果肱骨頭的主要供血血管或內(nèi)側(cè)骨膜受到嚴(yán)重?fù)p傷，那么即使骨折被牢固的固定，也容易出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死。在手術(shù)中如果血供被進(jìn)一步破壞則會(huì)加大出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死的可能。老年人群骨質(zhì)疏松的發(fā)生率不斷上升直接導(dǎo)致肱骨近端

4、骨折的發(fā)生率也在升高。骨質(zhì)疏松會(huì)對內(nèi)固定的穩(wěn)定性造成影響。肱骨干部位的固定相對可靠，在骨質(zhì)較差的患者中，可以還使用較長的鋼板。但是對于肱骨頭關(guān)節(jié)面骨折塊而言，螺釘一旦穿出關(guān)節(jié)面時(shí)必將嚴(yán)重?fù)p傷關(guān)節(jié)盂，因此不能進(jìn)行雙皮質(zhì)固定。治療肱骨近端骨折時(shí)，近端的骨塊一直是最難處理的部分。肱骨近端骨折的理想內(nèi)固定物要能夠在不進(jìn)一步損傷脆弱的血供的情況下中和所有肌腱的牽拉力，在無法雙皮質(zhì)固定的情況下取得穩(wěn)定的固定。關(guān)節(jié)周圍鎖定鋼板的設(shè)計(jì)提高了骨科醫(yī)生處理肱骨近端骨折的能力。外科醫(yī)生在治療需要切開復(fù)位內(nèi)固定的肱骨近端骨折時(shí)會(huì)用到各種不同的內(nèi)固定器械。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，越來越多的醫(yī)生使用錨釘、鎖定鋼板、鎖定髓內(nèi)釘或經(jīng)皮固

5、定；而鋼絲和單純的縫合固定、非鎖定髓內(nèi)釘、傳統(tǒng)鋼板、非鎖定鋼板的使用率在下降。人工肱骨頭置換的療效要取決于大結(jié)節(jié)骨塊的愈合情況，其療效并不可靠。反式肩關(guān)節(jié)假體可用于老年嚴(yán)重粉碎的三部分和四部分骨折，尤其是既往存在肩袖功能不全的患者。在本文所討論的鎖定鋼板通常被用于 Neer 分型的二部分外科頸骨折和三部分、四部分骨折。經(jīng)皮克氏針固定和鎖定髓內(nèi)釘也曾經(jīng)可以成功治療上述類型骨折。在本文中，我們主要介紹使用鎖定鋼板時(shí)的幾點(diǎn)技術(shù)建議以最大的提高手術(shù)治療效果。一鎖定鋼板增加了肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療的適應(yīng)癥以往，對于某些肱骨近端骨折，由于牽拉畸形應(yīng)力眾多、血供脆弱易損、骨質(zhì)不良等原因，往往出現(xiàn)治療

6、效果不佳。加壓鋼板、經(jīng)皮克氏針、髓內(nèi)釘都曾經(jīng)被推薦用于骨質(zhì)較佳的移位性二部分外科頸骨折和三部分骨折患者，例如那些年齡小于 65 歲，沒有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素如長期服用皮質(zhì)類固醇激素的患者。骨質(zhì)疏松骨質(zhì)不良會(huì)造成經(jīng)皮克氏針固定后由于把持力不夠而出現(xiàn)克氏針移位。髓內(nèi)釘固定時(shí)骨折近端肱骨頭的固定是一個(gè)主要難題。傳統(tǒng)的加壓鋼板是通過螺釘將鋼板和骨骼擠壓在一起產(chǎn)生固定作用。該裝置通過螺釘將骨塊拉向鋼板，但是會(huì)破壞鋼板下方骨質(zhì)的骨膜血供。如果骨質(zhì)情況不良，由于螺釘和鋼板之間不存在咬合鎖定關(guān)系，容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)。同時(shí)由于沒有角度穩(wěn)定性，不能對抗諸如肩袖牽拉在內(nèi)的旋轉(zhuǎn)變形應(yīng)力的影響（圖 1A ，1B）。圖 1 A

7、 傳統(tǒng)加壓鋼板治療的肱骨近端骨折，肱骨頭外翻塌陷 B 髓內(nèi)釘固定治療后出現(xiàn)內(nèi)翻塌陷和內(nèi)固定松動(dòng)與此相反，鎖定鋼板所使用的螺釘釘尾帶有螺紋，可以和鋼板之間進(jìn)行“鎖定”，螺釘和鋼板之間形成固定的角度。鎖定鋼板具有角度穩(wěn)定性，不需要對鋼板和骨骼之間進(jìn)行加壓，可以保護(hù)鋼板下骨膜。通常將螺釘按照發(fā)散或會(huì)聚的方式進(jìn)行固定，不僅僅是螺釘螺紋周圍的骨質(zhì)而是螺釘固定區(qū)域下的所有的骨質(zhì)都可以對抗?fàn)坷瓚?yīng)力。曾經(jīng)有兩種特殊的骨折類型被認(rèn)為是很難通過內(nèi)固定進(jìn)行治療，它們是骨質(zhì)不良的老年 3 部分骨折和干骺端嚴(yán)重粉碎的 4 部分壓縮性骨折。當(dāng)骨折內(nèi)固定失敗時(shí)，既往推薦的治療方法是人工肱骨頭假體置換，但是人工肱骨頭假體置換

8、的臨床療效并不可靠，常常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)以下的前臂功能受到影響。與此相反，鎖定鋼板在治療上述類型骨折時(shí)取得了良好的骨折愈合率。我們曾經(jīng)使用鎖定鋼板治療長期服用糖皮質(zhì)激素維持治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，也沒有出現(xiàn)內(nèi)固定失?。▓D 2 A 2B）。圖 2 A 粉碎性肱骨近端 3 部分骨折 B 使用鎖定鋼板治療骨折解剖對位并愈合二通過胸三角肌入路可以安全有效的進(jìn)行手術(shù)胸三角肌入路是肩部的標(biāo)準(zhǔn)“主力”入路，外科醫(yī)生非常熟悉。在治療肱骨近端骨折時(shí)，具有很多優(yōu)勢。首先，該入路不需要去解剖任何一個(gè)血管結(jié)構(gòu)，因此不會(huì)破壞血供進(jìn)一步影響骨折愈合。其次，也沒有破壞三角肌起點(diǎn)或止點(diǎn)，不會(huì)削弱三角肌肌力。最后，不會(huì)對腋神經(jīng)構(gòu)成威

9、脅，而使用劈三角肌入路時(shí)常常需要注意防止腋神經(jīng)損傷。胸三角肌入路需要面對的一個(gè)主要挑戰(zhàn)是該入路主要暴露肱骨干前側(cè)，而鎖定鋼板則必需要被放置在肱二頭肌肌腱溝外側(cè)。發(fā)生骨折以后，無法通過旋轉(zhuǎn)骨干來控制肱骨頭骨塊。但是我們可以通過粗線縫扎牽引來控制肱骨近端骨塊，將縫線穿過肩胛下肌和岡下肌來旋轉(zhuǎn)肱骨近端。在治療三部分、四部分骨折的時(shí)候，將縫合后的岡下肌向內(nèi)側(cè)牽拉有助于復(fù)位骨折。當(dāng)骨折近端復(fù)位成功并臨時(shí)縫扎以后，通過縫線將岡下肌向內(nèi)牽拉可以使肱骨近端內(nèi)旋從而顯露大結(jié)節(jié)外側(cè)，醫(yī)生就可以很輕松的將鋼板放置于肱二頭肌肌腱溝外側(cè)（圖 3）。我們通常使用 5 號編織聚酯縫線縫合肌腱，并安排一個(gè)助手在手術(shù)臺對側(cè)進(jìn)行

10、牽引。鋼板可以直接放在縫線表面，在完成鋼板的最終固定以后，可以去除縫線，或與肩胛下肌進(jìn)行捆扎加強(qiáng)大小結(jié)節(jié)骨塊的固定效果。圖 3 使用粗的編織聚酯縫線縫合牽拉使肱骨近端內(nèi)旋，醫(yī)生可以很輕松的將鋼板放置于肱二頭肌肌腱溝外側(cè)的肱骨外側(cè)三在鋼板固定前必需完成骨折復(fù)位和加壓螺釘相反，鎖定螺釘沒有輔助骨折復(fù)位的作用。在使用鎖定鋼板時(shí)，我們需要單獨(dú)使用一枚加壓螺釘。當(dāng)完成鎖定鋼板與肱骨骨折近端的固定之后，我們在肱骨干部位通過鋼板置入一枚加壓螺釘使肱骨干部位和肱骨頭部位骨折端加壓。除此之外，其余螺釘均采用鎖定螺釘。在置入鋼板前，必需對所有的骨折塊包括大小結(jié)節(jié)骨科和肱骨頭骨塊進(jìn)行復(fù)位和臨時(shí)固定。常用的三種復(fù)位技

11、術(shù)包括：杠桿、糾正旋轉(zhuǎn), 和撬撥抬高。二部分外科頸骨折 - 杠桿大部分的二部分外科頸骨折由于胸大肌的牽拉造成肱骨干向前向內(nèi)移位，可以進(jìn)行直接復(fù)位。需要注意的是二部分內(nèi)翻壓縮型骨折，嚴(yán)重成角畸形導(dǎo)致大結(jié)節(jié)相對突出導(dǎo)致撞擊并限制關(guān)節(jié)活動(dòng)。對于該類穩(wěn)定性骨折，如果骨折沒有復(fù)位的情況下進(jìn)行鋼板固定，對患者并沒有好處。在不廣泛切開軟組織的情況下進(jìn)行骨折復(fù)位是一個(gè)難題。對于內(nèi)翻壓縮型外科頸骨折，可以先將鋼板螺釘固定在肱骨頭和大小結(jié)節(jié)的合適位置，然后通過鋼板的杠桿撬撥作用使肱骨頭和肱骨干進(jìn)行復(fù)位（圖 4A,4B）。通過術(shù)前 X 線片和術(shù)中透視評估肱骨頭和肱骨干之間的成角情況。在肱骨頭部位發(fā)散置入至少 5 枚

12、鎖定螺釘充分固定以后，將鋼板當(dāng)作“撬棍”來撬撥肱骨頭將肱骨頭和肱骨干復(fù)位。在肱骨干上先使用一枚加壓螺釘固定可以幫助復(fù)位，然后使用鎖定螺釘固定骨干。圖 4 內(nèi)翻壓縮型二部分骨折。A 先將鋼板和近端肱骨頭骨折塊固定 B 然后使用鋼板將肱骨頭相對肱骨干進(jìn)行撬撥復(fù)位三部分骨折糾正旋轉(zhuǎn)發(fā)生三部分肱骨近端骨折時(shí)，大結(jié)節(jié)通常和包括肱骨頭及其附著的小結(jié)節(jié)骨塊之間存在移位。肩胛下肌的強(qiáng)大的牽拉力使肱骨頭骨折塊內(nèi)旋，肩袖牽拉則使大結(jié)節(jié)向后向內(nèi)移位。該類型的骨折粉碎程度不同，但必需“糾正旋轉(zhuǎn)”移位。用較粗的縫線在岡下肌和肩胛下肌止點(diǎn)部位進(jìn)行縫扎牽引，將大結(jié)節(jié)骨塊向內(nèi)、小結(jié)節(jié)骨塊向外進(jìn)行牽拉復(fù)位（圖 5A，5B）。透

13、視檢查骨折復(fù)位情況，進(jìn)行同種異體松質(zhì)骨移植來恢復(fù)重建大結(jié)節(jié)的正常輪廓。按照 Gerber 等人介紹的方法將縫線進(jìn)行 8 字捆綁臨時(shí)固定大小結(jié)節(jié)，通常使用 5 號的編織聚酯縫合線或 2 號的 FiberWire 縫線。再次透視檢查骨折情況。現(xiàn)在已將三部分骨折變成二部分骨折。不需要使用克氏針。按照之前描述的方法將鋼板經(jīng)縫線表面直接放于肱骨近端骨折塊上，然后進(jìn)行肱骨頭部位螺釘?shù)墓潭?。圖 5 三部分的肱骨近端骨折，使用縫線牽拉糾正骨折塊旋轉(zhuǎn)并將大小結(jié)節(jié)骨折塊進(jìn)行復(fù)位壓縮型四部分骨折 - 撬撥抬高正如其名稱所示，發(fā)生壓縮型四部分骨折時(shí)，肱骨頭被壓縮低于骨干，頸 - 干角 90°，大小結(jié)節(jié)向外移

14、位。和三部分骨折相似，大小結(jié)節(jié)之間的骨折線位于肱二頭肌肌腱溝后方。由于干骺端骨質(zhì)嚴(yán)重粉碎，必需將肱骨頭從骨折端向上牽拉進(jìn)行復(fù)位。當(dāng)肱骨頭骨塊復(fù)位后，使用韌帶復(fù)位方法將大小結(jié)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。不要顯露盂肱關(guān)節(jié)囊。使用該方法時(shí)需要保證內(nèi)側(cè)支持帶不要被破壞。但該方法并不太適合那些非塌陷型骨折，該類骨折肱骨頭骨塊相對內(nèi)側(cè)肱骨距向內(nèi)移位超過 6mm。完整的內(nèi)側(cè)柱不僅可以為撬撥肱骨頭提高穩(wěn)定的支點(diǎn)，有利于重建正常的頸 - 干角，而且也是肱骨頭血供的一個(gè)重要來源，在大結(jié)節(jié)移位的情況下有利于降低肱骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。該復(fù)位技術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵步驟是要將小結(jié)節(jié)骨塊充分復(fù)位至肱骨頭?？梢杂檬种竿ㄟ^骨折端直接觸摸小結(jié)節(jié)骨科并

15、進(jìn)行復(fù)位。通過透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況。在肱骨頭壓縮的區(qū)域會(huì)存在空洞，必需進(jìn)行植骨來支撐肱骨頭和大小結(jié)節(jié)。完成骨移植以后，按照 3 部分骨折的處理方法使用縫線將大小結(jié)節(jié) 8 字捆扎臨時(shí)固定（圖 6A-6C）。然后放置鋼板，將近端骨折塊和肱骨干固定在一起。圖 6 壓縮型四部分骨折。A 撬撥肱骨頭骨塊 B 植骨填充骨缺損 C 置入鋼板螺釘四植骨對于切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的成功非常關(guān)鍵不同類型的肱骨近端骨折都伴有骨折端粉碎。在充分糾正骨折移位后，常常存在骨質(zhì)缺損，而骨質(zhì)缺損會(huì)削弱內(nèi)固定物的整體強(qiáng)度并增加內(nèi)固定物所受應(yīng)力。內(nèi)側(cè)肱骨距粉碎通常發(fā)生在二部分和三部分骨折中。而壓縮型四部分骨折在復(fù)位后肱骨

16、頭和大小結(jié)節(jié)部位也存在大量的骨質(zhì)缺損。如果內(nèi)側(cè)肱骨距沒有被很好的修復(fù)重建，那么肩袖產(chǎn)生的強(qiáng)大內(nèi)翻牽引力會(huì)造成骨折內(nèi)翻塌陷。壓縮型四部分骨折復(fù)位后如果在干骺端沒有進(jìn)行植骨，那么肩袖產(chǎn)生的聯(lián)合應(yīng)力也同樣會(huì)造成肱骨頭外翻塌陷。治療失敗的表現(xiàn)包括螺釘從肱骨頭穿出或鋼板斷裂。在既往早期的文獻(xiàn)報(bào)道中常常出現(xiàn)上述內(nèi)固定失敗并發(fā)癥，而在我們常規(guī)使用植骨治療的 21 例患者沒有出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。絕大多數(shù)的移位性肱骨近端骨折其軟組織情況相對完整，允許進(jìn)行植骨。因此，可以使用自體骨或包裝完好的異體松質(zhì)骨進(jìn)行植骨支撐，但是沒有必要進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨。對于壓縮型二部分骨折，在將肱骨頭骨塊和肱骨干進(jìn)行復(fù)位前，可以通過骨折端在外

17、科頸部位進(jìn)行松質(zhì)骨植骨，未損傷的內(nèi)側(cè)骨膜和內(nèi)側(cè)支持帶可以將植骨塊維持在合適位置。對于三部分骨折，可以在捆綁大小結(jié)節(jié)骨塊前在大結(jié)節(jié)骨塊和肱骨頭部位進(jìn)行植骨。壓縮性四部分骨折，通過大小結(jié)節(jié)之間的骨折線對肱骨頭空洞進(jìn)行植骨填塞（圖 7），該方法和處理脛骨遠(yuǎn)端 plafond 骨折（譯者注：即 Pilon 骨折）類似，植骨是為了支撐關(guān)節(jié)面。完好的軟組織包裹可以維持植骨塊的位置并防止肱骨頭塌陷。圖 7 通過大小結(jié)節(jié)之間的骨折線進(jìn)行植骨。通常該骨折線剛好位于肱二頭肌肌腱溝后方。對于內(nèi)側(cè)肱骨距嚴(yán)重粉碎或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，可以考慮使用髓內(nèi)腓骨支撐植骨。經(jīng)過細(xì)小修整，將腓骨塑形插入肱骨近端髓腔中。將腓骨近端進(jìn)

18、行修整使之能夠支撐肱骨頭而且不影響骨折復(fù)位。髓腔內(nèi)植入腓骨以后也可以增強(qiáng)螺釘鋼板的固定作用。上述所有植骨操作都不需要進(jìn)行任何的軟組織剝離，因此不會(huì)進(jìn)一步的損傷肱骨頭血供。植骨手術(shù)可以提高整體固定的結(jié)構(gòu)完整性，減少內(nèi)固定失敗或螺釘切出的風(fēng)險(xiǎn)。五注意內(nèi)側(cè)肱骨距粉碎和內(nèi)翻畸形內(nèi)翻塌陷是切開復(fù)位鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的一個(gè)常見并發(fā)癥。肩袖產(chǎn)生的內(nèi)翻牽拉應(yīng)力以及合并的內(nèi)側(cè)肱骨距粉碎共同導(dǎo)致內(nèi)翻塌陷和治療失敗。避免出現(xiàn)內(nèi)翻塌陷的措施包括：中和肩袖的拉力并修復(fù)重建內(nèi)側(cè)肱骨距。為了中和肩袖拉力，可以使用粗的不可吸收編織縫線將肌腱和肱骨近端鋼板進(jìn)行連接。將岡上肌和岡下肌肌腱縫合捆綁在鋼板上，該方法可以將肩袖產(chǎn)生的拉力繞過肱骨頭而直接傳導(dǎo)至鋼板（圖 8）。圖 8 通過連接肩袖肌腱和鋼板將肩袖對肱骨近端產(chǎn)生的內(nèi)翻牽引力進(jìn)行中和在粉碎區(qū)域進(jìn)行松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨植骨是上面已經(jīng)提到加強(qiáng)肱