輸血記錄要求

1、-作者xxxx-日期xxxx輸血記錄要求【精品文檔】輸血記錄要求病歷書(shū)寫(xiě)原則: 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。1、輸血記錄是整個(gè)輸血診療活動(dòng)的客觀記錄，它完整、 連續(xù)地記錄了血液從入庫(kù)到臨床輸 注的各個(gè)環(huán)節(jié)、各過(guò)程，與診療病史一樣具可追溯性。輸血記錄的基本要求（十個(gè)字）真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，可追溯性。 2、在處理有關(guān)醫(yī)療糾紛、事故、法律訴 訟時(shí)，可作為重要的參考依據(jù)，具有法律效用。 3、同時(shí)，也為輸血醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究、教學(xué)以及 相關(guān)疾病調(diào)查提高回顧性的檔案資料。 4、 臨床輸血記錄，除了“四單” （輸血治療同意書(shū)、臨床輸血申請(qǐng)單、輸血交叉記錄單、輸血 不良反應(yīng)回報(bào)單）以外，還包括病程記錄、醫(yī)囑

2、、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄單、輔助 檢查申請(qǐng)（報(bào)告）單以及病歷首頁(yè)的輸血相關(guān)信息等等。 （一）、輸血(血液制品)知情同意書(shū)1、逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)，字跡清楚；輸血目的、預(yù)選輸血成分填寫(xiě)必須符合輸血 技術(shù)規(guī)范。2、緊急輸血要經(jīng)患者及家屬同意先配血輸血， 并在輸血前應(yīng)抽取血液備查各項(xiàng)輸血前傳 染病檢測(cè)后， 補(bǔ)填檢測(cè)結(jié)果； 輸血前傳染病檢測(cè)報(bào)告單應(yīng)將送檢時(shí)間、 檢驗(yàn)時(shí)間精確到分鐘。 3、無(wú)近親屬簽字、無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，必須報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、 備案。 4、輸血(血液制品)知情同意書(shū) 醫(yī)患雙方簽字應(yīng)精確到分鐘； 談話時(shí)間與簽名時(shí)間要有時(shí)間差； 患者授權(quán)代理人簽字 時(shí)要注明與患

3、者關(guān)系。 5、無(wú)近親屬簽字、無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，必須報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、 備案。 （二）臨床輸血申請(qǐng)單）1、輸血由主治醫(yī)師以上任職職稱(chēng)的醫(yī)師提出申請(qǐng)， 逐項(xiàng)、 規(guī)范地填寫(xiě) 臨床輸血申請(qǐng)單 ， 不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，字跡工整。 2、同一患者一天申請(qǐng)備血量 800 毫升（不含）以下的由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)；800-1600 毫升由上級(jí)醫(yī)師審核以后，報(bào)科主任核準(zhǔn)簽發(fā)；1600 毫升（含）以上的經(jīng)科主任核準(zhǔn)后， 報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。 3、申請(qǐng)醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師、科主任必須本人親筆簽字，不得替他人簽名。 4、未按規(guī)范履行審批簽字手續(xù)的輸血申請(qǐng)，輸血科不得配血發(fā)血。（三）配血、輸血記錄單1、交叉配血報(bào)告單交叉配血

4、中定血型和配血一定要一人操作，另一人核對(duì)，即使一人上班，也 要反復(fù)核對(duì)并簽名。 2、交叉配血報(bào)告單應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)，配血、發(fā)血、取血時(shí)間精確到分鐘。 （四）輸血不良反應(yīng)處理及其輸血不良反應(yīng)回報(bào)單（五）輸血護(hù)理與記錄1、輸血前進(jìn)行基線觀察：體溫、血壓、脈搏等一般狀態(tài) 2、輸血過(guò)程中：從輸血開(kāi)始前 15 分鐘起密切觀察。比如輸血小板后，應(yīng)觀察患者出血 是否減輕，有無(wú)新的出血傾向等 3、輸血后：密切監(jiān)測(cè)生命體征，作好護(hù)理記錄 （六）輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估的主要依據(jù)和內(nèi)容如下： 患者主訴 ，病史回顧 ，臨床表現(xiàn)，適應(yīng)征 ，臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 ，預(yù)期臨床轉(zhuǎn)歸 ，患者知情選擇（患方簽署臨床輸血治療同意書(shū)時(shí)的態(tài)度）

5、 ，社會(huì)健康與醫(yī)療保險(xiǎn) ，經(jīng)濟(jì) （七）輸注后評(píng)價(jià)：輸注后評(píng)價(jià)2次 1、輸注后評(píng)價(jià)輸血當(dāng)天有輸血記錄，輸血病程記錄要反映輸血適應(yīng)癥，輸注的血液制品種類(lèi) 、劑量和血型，輸血過(guò)程觀 察情況，有無(wú)輸血反應(yīng)以及輸血反應(yīng)處置措施。 輸血過(guò)程中至少觀察二次。2、輸血治療后第二天評(píng)價(jià)，應(yīng)根據(jù)輸血治療目的，對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、出凝血時(shí)間等相應(yīng)的 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，并觀察患者病情有無(wú)好轉(zhuǎn)、臨床表現(xiàn)是否改善等，做出輸血治療療效評(píng)價(jià)，并 記錄在病程記錄中。 輸注后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)通常是： （1）臨床轉(zhuǎn)歸：精神狀態(tài)、一般情況、原有癥狀或體征的變化。甚至包括患方對(duì)本次輸血 過(guò)程和輸血后療效的認(rèn)同情況。 （2）實(shí)驗(yàn)室檢查： HGB 或 H

6、CT、 計(jì)數(shù)、 PLT 血小板回收率 （RPR）PLT 計(jì)數(shù)增高指數(shù) 、 （CCI） 、 凝血功能等。 血液輸注無(wú)效及其處理 血液輸注無(wú)效處理判斷標(biāo)準(zhǔn) （3）紅細(xì)胞輸注后貧血癥狀未得到改善，HGB 或 HCT 繼續(xù)降低或升高未達(dá)到預(yù)期（八）手術(shù)記錄、麻醉記錄單1、術(shù)中輸血的要在手術(shù)記錄和麻醉記錄中記錄出血數(shù)量，輸注的血液制品種類(lèi) 、劑量 和血型，有無(wú)輸血反應(yīng)以及輸血反應(yīng)處置情況。 2、輸血量與發(fā)血量一致。 3、術(shù)中緊急配血輸血的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。（九）輸血醫(yī)囑：1、輸血醫(yī)囑應(yīng)明確輸注的血液制品種類(lèi) 、劑量和血型。 2、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人簽名清晰。 3、備血醫(yī)囑和輸血醫(yī)囑明確清晰，未執(zhí)行的備血、輸血醫(yī)囑應(yīng)紅字取消。4、醫(yī)囑血液制品種類(lèi) 、劑量