醫(yī)院感染管理工作計劃安排2021年

1、醫(yī)院感染管理工作計劃安排2021醫(yī)院感染管理工作計劃1 為提高我院院感管理質(zhì)量，進一步搞好院感管理、傳染病管理工作，保障醫(yī)療、護理安全，特制定20_年工作計劃： 一、醫(yī)院感染控制 1、每月下到各個科室監(jiān)測住院病人院感發(fā)生情況，督促臨床醫(yī)生及時報告院感病例，防止醫(yī)院感染暴發(fā)或流行。 2、每月對手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室等重點部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次。發(fā)現(xiàn)不合格處，嚴加整改，直至監(jiān)測結(jié)果合格為止。 3、每季度對臨床科室、重點部門進行消毒隔離質(zhì)量檢查一次，對檢查結(jié)果進行反饋，并提出改進措施。 4、根據(jù)本年度院感監(jiān)控管理要求，配合全

2、國院感監(jiān)控管理培訓(xùn)基地，開展醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查一次。 二、抗菌藥物應(yīng)用： 1、按照相關(guān)規(guī)定對抗菌藥物實行分級管理，定期調(diào)查住院病人抗菌藥物使用情況。 2、協(xié)助檢驗科定期公布全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，為臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。 三、傳染病管理： 1、每天收集全院各科室的傳染病報告卡、死亡醫(yī)學(xué)診斷證明書、居民惡性腫瘤報告卡，做好全院疫情報告和死亡、腫瘤病例報告工作。 2、每天對收集的傳染病報告卡進行審核，保證其內(nèi)容完整、真實。 3、收到疫情報告卡和死亡病例報告后，按照規(guī)定時限，通過XX傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報。 4、每月末，查閱全院本月的門診日志、出入院登記、出院病歷、放

3、射科檢查結(jié)果及檢驗科陽性結(jié)果登記本，發(fā)現(xiàn)漏報及時補報。 5、每月與醫(yī)務(wù)科核定死亡病例登記，發(fā)現(xiàn)漏報及時補報。 6、認真做好上級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的疫情管理、報告的檢查工作，配合疾病預(yù)防控制部門搞好疫情調(diào)查工作。 四、醫(yī)療廢物監(jiān)督管理 1、每月到醫(yī)院臨床支持中心檢查一次，督促醫(yī)療廢物分類、收集、運送等制度執(zhí)行情況，避免發(fā)生醫(yī)療廢物流失。 2、每月查閱醫(yī)療廢物交接登記本一次、發(fā)現(xiàn)漏項及時填補。 五、手衛(wèi)生及職業(yè)暴露防護 1、將手衛(wèi)生消毒列入科室質(zhì)量檢查項目，每季度抽查醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生消毒技術(shù)考核一次。 2、加強職業(yè)暴露防護知識宣傳教育，減少職業(yè)暴露風險。 3、發(fā)生醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后，嚴格根據(jù)有關(guān)

4、規(guī)定進行妥善處理。 六、院感知識培訓(xùn) 1、本年度協(xié)同醫(yī)教科組織新進人員進行院感、傳染病知識崗前培訓(xùn)一次。 2、分層次開展全院醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn)兩次，提高醫(yī)務(wù)人員院感知識水平。 醫(yī)院感染管理工作計劃2 一、依據(jù)XX及衛(wèi)生部頒布的有關(guān)醫(yī)院感染的法律、法規(guī)、規(guī)范性文件，不斷修訂、完善我院的醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)制度、措施、流程等。 二、開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)與教育。 本年度院感科組織全院培訓(xùn)至少4次(每季度一次)。本年度全院重點培訓(xùn)消毒隔離相關(guān)知識、手衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護、醫(yī)療廢物分類處置等;各科室結(jié)合實際制定本部門培訓(xùn)計劃，提高全體人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染的知識和業(yè)務(wù)水平。 三、開展

5、醫(yī)院感染監(jiān)測 1、開展醫(yī)院感染的全院綜合性監(jiān)測。 臨床科室的醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，臨床科室醫(yī)師填寫報告卡，按規(guī)定的時限和途徑上報院感科。 院感科對上報的醫(yī)院感染病例進行確認、核實，及時對監(jiān)測資料進行匯總，反饋給相關(guān)科室，聯(lián)合相關(guān)科室制定控制措施，減少醫(yī)院感染發(fā)病率。 2、年內(nèi)開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。 四、加強對呼吸道、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、皮膚軟組織等主要部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。 各臨床科室自查相關(guān)制度與措施的落實情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，進行改進。 院感科定期到各臨床科室進行督查、指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，提出整改建議。 五、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進。 配置便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和

6、設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障。對醫(yī)院全體員工進行手衛(wèi)生培訓(xùn)，并考核。 醫(yī)院感染管理工作計劃3 為進一步貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法、二級綜合醫(yī)院評審標準(20_年版)實施細則、醫(yī)療廢物管理條例、衛(wèi)計委手衛(wèi)生專項工作指導(dǎo)方案、衛(wèi)計委安全注射專項工作指導(dǎo)方案等相關(guān)規(guī)定，預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生，結(jié)合我院實際，做如下計劃并組織實施。 一、醫(yī)院感染管理委員會工作計劃 1、認真貫徹衛(wèi)計委20_年6月1日開始實施的12個院感新規(guī)范要求，落實醫(yī)院感染管理工作手冊(20_年修定)中的醫(yī)院感染相關(guān)制度、流程、預(yù)案，醫(yī)院感染管理委員會成員嚴格履行監(jiān)督職能。 2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，審查新住院大樓、部分修

7、建病區(qū)及傳染病門診的建筑設(shè)計、建設(shè)基本標準、基本設(shè)施和工作流程并提出意見， 3、依據(jù)醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范，審查督促暫存點修建使其基本設(shè)施和工作流程符合XX標準要求。 4、召開院感管理委員會會議2次，在20_年3月、9月份完成。遇有緊急問題隨時召開。 5、審定感控科20_年工作總結(jié)和20_年工作計劃，并對實施情況進行考評。 6、審定本院醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施。明確科室主任護士長是科室醫(yī)院感染管理責任人，充分發(fā)揮科室院感小組的作用。 7、協(xié)調(diào)各科室醫(yī)院感染管理小組的工作，及時完成各項院感工作。 8、完成上

8、級下達的指令性任務(wù)。 二、發(fā)揚二甲成果，加強多部門協(xié)作 1、與醫(yī)務(wù)科、微生物室、護理部協(xié)作，落實XX市衛(wèi)計局規(guī)范標本送檢與多重耐藥菌防控促進工作。 2、圍術(shù)期(類、類、類切口)管理：與醫(yī)務(wù)科、藥劑科協(xié)作，加強類、類、類切口術(shù)前、術(shù)后抗菌藥物合理使用，加強手術(shù)部位感染管理。 3、加強消毒隔離制度的執(zhí)行：與護理部、疾控科、總務(wù)科協(xié)作，加強病室、治療、檢查室清潔消毒，落實消毒隔離制度，以減少多重耐藥菌的定植。 4、與信息科協(xié)作，完善醫(yī)院感染監(jiān)測軟件，對存在問題及時溝通并修改，定期發(fā)布感染動態(tài)和防控知識。 5、與藥劑科、醫(yī)務(wù)科協(xié)作，參與抗生素合理使用，預(yù)防二重感染發(fā)生。 6、與總務(wù)科、保衛(wèi)科協(xié)作，加強

9、醫(yī)療廢物及廢品管理，加強門衛(wèi)管理，防止醫(yī)療廢物流失或非法買賣。 7、與采購科協(xié)作，加強對一次性醫(yī)療用品和消毒藥械的索證管理，杜絕不合格產(chǎn)品在醫(yī)院使用。并對其使用、維護及用后處理進行監(jiān)督。 三、鞏固二甲評審成果，持續(xù)改進存在問題 1、完善醫(yī)療廢物管理缺項 落實XX市衛(wèi)計局醫(yī)療廢物管理會議精神，加強醫(yī)療廢物管理工作，擬定寶潔公司與專職醫(yī)廢收集人員責任合同書與處罰措施，以明確職責落實責任。 與病理科合作擬定化學(xué)性廢物處理登記表，要求對廢棄的95%酒精、3%過氧化氫、二甲苯、甲醛等使用情況及廢棄處置情況進行交接登記，院科對執(zhí)行情況監(jiān)督檢查;與XX新天地醫(yī)廢處理公司簽訂危險化學(xué)性廢物處置合同。 給醫(yī)療廢

10、物暫存點配備冰箱，專門保存病例性廢物及胎盤，與火葬場簽訂合同，定期對病理性廢物進行焚燒處理。 修訂醫(yī)療廢物收集路線圖及醫(yī)療廢物分類處理流程，給新建暫存點制作醒目標識，規(guī)范暫存各類醫(yī)療廢物。 2、落實手衛(wèi)生第3年持續(xù)改進方案 手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%; 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%;手衛(wèi)生知識知曉率90%; 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率60%，手衛(wèi)生正確率75%，其中，重點部門依從率和正確率分別達到75%和90%以上; 深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性，探索符合實際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范; 對執(zhí)行好的科室進行獎勵及通報

11、表揚。 形成總結(jié)報告，制定下一個3年持續(xù)改進方案。 3、加強高危險因素的管理與監(jiān)測 組織重點科室負責人，利用列舉法、頭腦風暴法、分值法進行醫(yī)院感染風險評估，將醫(yī)院感染由風險高低依次排序，確定優(yōu)先或高風險項并制定針對性的控制計劃與措施。 重點科室，如供應(yīng)室、口腔科、血透室、新生兒科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)窺鏡室、神經(jīng)外科、等要求嚴格落實本科室醫(yī)院感染管理制度，加強器械、環(huán)境、物體表面的清潔與消毒;重點人群，如危重、老年、新生兒、放化療等病人及時發(fā)現(xiàn)與報告醫(yī)院感染病例，以便及早采取預(yù)防控制措施;重點部位，呼吸道置管、留置尿管、深動靜脈置管、手術(shù)部位等加強相關(guān)感染規(guī)范與措施的落實;院科加強檢查，對存

12、在問題及時分析與整改。 利用追蹤法、PDCA、因果圖等質(zhì)量管理工具，定期或隨機對各種制度措施的落實情況進行檢查，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，達到發(fā)現(xiàn)問題解決問題的目的。 加強消毒滅菌效果監(jiān)測，每季度對滅菌后器械、使用中消毒液、消毒后物品進行檢測，保障消毒、滅菌質(zhì)量達標，確保醫(yī)療安全。 落實每季度一次的醫(yī)院感染質(zhì)量考核反饋單，半年制作醫(yī)院感染簡訊一期，內(nèi)容包括感控質(zhì)量督導(dǎo)、各項監(jiān)測指標、手衛(wèi)生、重點部位感染措施落實等。 四、發(fā)揮“實時感控監(jiān)測軟件”作用，目標性監(jiān)測全覆蓋 1、繼續(xù)在神經(jīng)外科開展醫(yī)院獲得性肺部感染監(jiān)測，專人負責，定期去病區(qū)指導(dǎo)督促其落實醫(yī)院獲得性肺部感染集束預(yù)防控制措施，減低神經(jīng)外科患者下呼吸

13、道感染發(fā)病率。 2、繼續(xù)落實多重耐藥菌防控預(yù)警機制，落實消毒隔離制度，專人負責，每天電腦“實時病例監(jiān)測”或去微生物室了解MDRO檢出情況，定期去病區(qū)指導(dǎo)督促科室落實預(yù)警、床頭卡標識、隔離醫(yī)囑，標準預(yù)防措施，防止發(fā)生交叉感染。 3、四季度開展感染現(xiàn)患率調(diào)查一次，及時掌握醫(yī)院感染現(xiàn)患率、發(fā)病率、標本送檢率及抗生素使用率，為醫(yī)院感染預(yù)防與控制提供科學(xué)依據(jù)。 4、ICU開展呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血導(dǎo)管相關(guān)血流感染三管的監(jiān)測，落實這三個重點部位感染管理流程及預(yù)防控制措施。 5、不同體重新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測，專人負責，定期去病房落實新生兒醫(yī)院感染防控措施。 6、醫(yī)院感染病例監(jiān)測，專人負責，每

14、天電腦“實時病例監(jiān)測”,每天督促醫(yī)生處理感染預(yù)警信息，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，及時處理與通報。 五、加強感控知識培訓(xùn) 1、繼續(xù)開展醫(yī)院感染防控能力建設(shè)巡講 為更一步貼近臨床工作，服務(wù)于臨床，推動感控措施落實，繼續(xù)針對不同重點科室感控特點及疾病預(yù)防重點，分步下重癥監(jiān)護室、新生兒科、內(nèi)鏡室、血透室、神經(jīng)外科、檢驗科講解諸如院感新規(guī)范解讀、醫(yī)院感染標準預(yù)防、多重耐藥菌的預(yù)防與控制、血源性疾病職業(yè)防護、導(dǎo)管相關(guān)感染、醫(yī)院獲得性肺部感染、手術(shù)部位感染預(yù)防、手衛(wèi)生、常用器械清潔檢查方法等內(nèi)容巡講，以科室間隔輪轉(zhuǎn)，以幻燈片、觀看視頻或頭腦風暴、問題探討方式巡講。 2、臨床醫(yī)生、護理、醫(yī)技及工勤保潔人員培訓(xùn) 醫(yī)師、

15、護理及醫(yī)技人員本年度培訓(xùn)重點是行業(yè)發(fā)布的院感新規(guī)范的解讀、消毒隔離相關(guān)知識、手衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護、醫(yī)療廢物分類處置及多重耐藥菌的醫(yī)院感染防控的培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不少于4學(xué)時。 工勤保潔人員培訓(xùn)重點是病室日常清潔消毒、消毒液的配置、保潔用具分區(qū)使用、醫(yī)療廢物分類處置方法、個人防護方法等培訓(xùn)。 培訓(xùn)形式及考核方法 每季度由科室院感監(jiān)控組長組織科室人員進行院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)，質(zhì)控考核時根據(jù)科室學(xué)習(xí)記錄進行提問，感控科抽查，季末與科室績效考核掛鉤。 由醫(yī)院組織的培訓(xùn)，邀請省市級專家來我院對全院醫(yī)務(wù)人員進行“多重耐藥細菌感染防控與抗菌藥物合理應(yīng)用”講座一次。 3、專職人員培訓(xùn) 專職人員參加全國及省市醫(yī)院感

16、染管理知識培訓(xùn)時間不少于16學(xué)時，以便掌握醫(yī)院感染防控的最新信息動態(tài)。 建立科室感控學(xué)習(xí)計劃，每周六上午，每周一下午由本科室質(zhì)控員組織主講或自學(xué)，學(xué)習(xí)內(nèi)容為醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、等級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會手冊、感控PIUS、XX國際醫(yī)院感染控制論壇、感控書籍等內(nèi)容。 輪流選派重點科室負責人、監(jiān)控醫(yī)生護士，參加省市短期培訓(xùn)班年12次。 醫(yī)院感染管理工作計劃4 一、完善本科室的醫(yī)院感染管理制度，并依據(jù)XX有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)要求開展工作，并對其落實情況進行檢查和督導(dǎo)。 二、認真履行醫(yī)院感染管理小組職責，每月填寫醫(yī)院感染管理各項記錄。 三、加強病房管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 四、進行醫(yī)院感染

17、監(jiān)測 1、科室醫(yī)院感染發(fā)病率60%。 2、抗生素聯(lián)合使用有指征，有上級醫(yī)生意見，聯(lián)合使用合理。 3、分級使用抗菌藥物合理，越級使用有上級醫(yī)生或科室主任同意記錄，病歷明確記錄。 4、預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。 5、無菌手術(shù)圍手術(shù)期抗生素使用規(guī)范、合理。 6、嚴格控制皮膚、粘膜局部用藥。 六、醫(yī)療廢物管理 1、醫(yī)療廢物分類放置，標志清楚。 2、專人收集、運送醫(yī)療廢物，交接清楚，登記齊全，交接記錄保存三年。 3、輸血完畢后，科室保留輸血袋24小時，無異常后按照感染性醫(yī)療廢物處理。 七、人員及手衛(wèi)生管理 1、工作人員衣帽整齊，操作時戴口罩，接觸血液、體液和排泄物時戴手套。 2、嚴格執(zhí)行洗手指征，操作前后、

18、脫手套后、接觸病人前后等要洗手。 3、執(zhí)行標準預(yù)防控制措施。 4、洗手步驟正確 5、執(zhí)行手消毒指征。 6、發(fā)生體表污染或銳器損傷能及時處理。 八、醫(yī)院感染檢查考核 1、每日由科室感染監(jiān)控醫(yī)師、感染監(jiān)控護士針對上述相關(guān)指標項目進行監(jiān)督檢查，針對檢查出的問題，及時登記并反饋給個人，以便及時改正。 2、每月填寫醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄，按時填寫環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測和質(zhì)量分析、手衛(wèi)生消耗量記錄。 醫(yī)院感染管理工作計劃5 一、加強醫(yī)院感染管理 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范及三級中醫(yī)醫(yī)院評審細則中相關(guān)醫(yī)院感染質(zhì)量管理內(nèi)容，并針對20_年自治區(qū)衛(wèi)生廳、XX市衛(wèi)生局等檢查考核中存在的問題進一步修

19、訂各部門考核細則，依據(jù)考核細則將平時考核與月底考核相結(jié)合，加強考核力度，進一步規(guī)范各項工作。 二、開展醫(yī)院感染監(jiān)測 1、全面綜合性監(jiān)測開展規(guī)范的醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測，通過對具有高危因素的病人臨床病例資料的查詢、檢驗科細菌培養(yǎng)結(jié)果的查閱、臨床查看病人等，及時發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，督促醫(yī)生填報醫(yī)院感染卡，并及時發(fā)現(xiàn)可疑暴發(fā)的線索。 2、開展手術(shù)部位感染的目標性監(jiān)測逐步規(guī)范開展手術(shù)部位感染的監(jiān)測，及時反饋信息給臨床科室，為降低手術(shù)部位感染提供可靠信息。 3、抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查 在開展住院病人抗菌藥物使用調(diào)查基礎(chǔ)上，嘗試開展住院患者抗菌藥物使用率及圍手術(shù)期抗菌藥物使用監(jiān)測。 4、開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查 配

20、合全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地20_年的全國醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。8月籌備，9月開展醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查1次，將調(diào)查結(jié)果上報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。 5、開展細菌耐藥性監(jiān)測 加強同檢驗科及臨床科室聯(lián)系，及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染，及時指導(dǎo)、監(jiān)督科室采取消毒、隔離措施，嚴防多重耐藥菌的醫(yī)院內(nèi)感染及暴發(fā)發(fā)生。 三、感染病例匯總、上報院感基地 每月對出院病例按疾病分類及醫(yī)院感染病例統(tǒng)計匯總，按規(guī)定向院感基地上報院內(nèi)感染監(jiān)測報表。 四、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制 針對重點科室、重點病人，通過對檢驗科細菌培養(yǎng)檢測結(jié)果的查詢，及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染，加強對臨床科室多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施的監(jiān)督與指導(dǎo)，有效控制多重耐藥菌醫(yī)院感染